異常分娩 產道異常的護理 助產學課件

骨盆狹窄的護理措施骨盆狹窄的護理措施骨盆入口平面狹窄中骨盆平面狹窄骨盆出口平面狹窄骨盆三個平面均狹窄畸形骨盆一般護理心理護理預防產后出血和感染新生兒護理健康指導骨盆入口平面狹窄絕對性狹窄時，足月活胎不能經陰道分娩，按醫(yī)囑做好剖宮產的術前準備與護理。相對性狹窄時，跨恥征可疑陽性，預計胎兒體重＜3000g，枕先露，胎心率正常，產婦一般狀況及產力良好，可在嚴密監(jiān)護下試產。應有專人守護，嚴密觀察。若產程進展不順利或有先兆子宮破裂征象、胎兒窘迫出現，應改行剖宮產術。中骨盆平面狹窄因阻礙胎頭的俯屈和內旋轉，使胎頭呈持續(xù)性枕橫位或枕后位。若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平以下，宮縮正常，可用手法協助胎頭內旋轉成枕前位或枕后位，再行陰道助產或自然分娩。若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平或出現胎兒窘迫征象，應行剖宮產術結束分娩。骨盆出口平面狹窄骨盆出口平面為骨產道的最低平面，即使是臨界性骨盆出口狹窄，也不可試產，一旦確定骨盆出口平面狹窄，應行選擇性剖宮產術。若骨盆出口橫徑與后矢狀徑之和＞15cm，胎兒體重＜3000g，部分產婦可充分利用出口后三角，經陰道自然分娩。若兩者之和＜15cm，應做好剖宮產術前準備。骨盆三個平面均狹窄如頭盆相稱、胎位及胎心正常，產力好，可以試產；若胎兒較大，有明顯頭盆不稱，應盡早行剖宮產術?；喂桥韪鶕喂桥璧姆N類、狹窄程度、胎兒大小、產力等情況具體分析。嚴重畸形、明顯頭盆不稱者，應及時行剖宮產術。一般護理提倡導樂陪伴分娩，指導產婦休息、飲食及大小便，注意補充營養(yǎng)與水份。不能進食者靜脈補充營養(yǎng)，排尿困難時給予及時導尿。鼓勵產婦采用自由體位待產及分娩，擴大骨盆徑線，促進胎頭下降。心理護理向產婦及家屬講清楚陰道分娩的可能性及優(yōu)點，增強其自信心。認真解答產婦及家屬提出的疑問，使其了解目前產程進展的情況。向產婦及家屬講明產道異常對母兒的影響，使產婦及家屬解除未知的焦慮，以取得良好的合作。提供最佳服務，使她們建立對醫(yī)護人員的信任感，緩解恐懼心理，安全度過分娩期。預防產后出血和感染胎兒娩出后，及時按醫(yī)囑使用縮宮素、抗生素，預防產后出血和感染。保持外陰清潔，每日會陰擦洗2次，使用消毒會陰墊。胎先露長時間壓迫陰道或出現血尿時，產后可留置導尿管8～12日，以防止發(fā)生生殖道瘺。新生兒護理胎頭在產道壓迫時間過長或經手術助產的新生兒，應按高危兒處理，嚴密觀察顱內出血或其他損傷的癥狀。健康指導指導產婦多休息，多進食易消化且富有營養(yǎng)的飲食，以保持充沛的體力。不可過早向下屏氣用力，及時排空膀胱。向產婦及家屬宣傳陰道分娩的可能性及優(yōu)點，增強其自信心。骨盆狹窄的護理評估骨盆狹窄的護理評估健康史身體評估心理-社會支持狀況輔助檢查處理原則及主要措施健康史認真查閱產婦產前檢查的有關資料，尤其是骨盆測量異常資料及婦科檢查的記錄。了解既往分娩史，內、外科疾病史，如佝僂病、脊柱和關節(jié)結核及外傷史等。經產婦應了解有無難產史及其原因，分娩方式、新生兒體重、出生后情況、有無產傷等。身體評估評估本次妊娠的經過及身體反應。了解產婦情緒，妊娠各期經過，是否有妊娠并發(fā)癥，了解產婦的心理狀態(tài)及社會支持系統的情況。臨產后易出現胎頭銜接受阻、內旋轉受阻、產程異常、宮縮乏力、胎膜早破、甚至子宮破裂。易出現胎兒窘迫、死亡、顱內出血、新生兒產傷及感染。身體評估一般檢查腹部檢查評估頭盆關系骨盆測量陰道檢查身高在145cm以下，應警惕均小骨盆。身材矮壯者往往骨骼粗大，骨盆外測量的各個徑線可能正常，但內徑可能狹窄。脊柱側彎、后凸等都可影響骨盆形態(tài)，導致骨盆畸形；米氏菱形窩形態(tài)也可間接反映骨盆情況。跛足、脊髓灰質炎后遺癥可使骨盆產生偏斜性畸形。身體評估一般檢查腹部檢查評估頭盆關系骨盆測量陰道檢查初產婦呈尖腹、經產婦呈懸垂腹，常常有骨盆入口狹窄。測量子宮底高度及腹圍，估計胎兒大小。四步觸診判斷胎位是否正常。骨盆入口平面狹窄常因頭盆不稱，胎頭不易入盆而表現為胎位異常，如臀先露、肩先露，致臨近預產期胎頭仍高浮或腹部檢查跨恥征陽性。身體評估一般檢查腹部檢查評估頭盆關系骨盆測量陰道檢查產婦排空膀胱，仰臥位，兩腿伸直。檢查者將手置于恥骨聯合上方，將浮動的胎頭向骨盆腔方向推壓。身體評估一般檢查腹部檢查評估頭盆關系骨盆測量陰道檢查陽性產婦應令其兩腿屈曲半臥位，再次檢查跨恥征，若為陰性，提示骨盆傾斜度異常，不是頭盆不稱。身體評估一般檢查腹部檢查評估頭盆關系骨盆測量陰道檢查骨盆外測量：當骨盆外測量各徑線都較正常值≤2cm，為均小骨盆；當骶恥外徑＜18cm，為扁平骨盆；若坐骨結節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90°，為漏斗骨盆，此時應測量后矢狀徑。身體評估一般檢查腹部檢查評估頭盆關系骨盆測量陰道檢查骨盆內測量：若對角徑＜11.5cm，骶骨岬前突為骨盆入口平面狹窄，屬扁平骨盆；若坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜2橫指，為中骨盆平面狹窄；若坐骨結節(jié)間徑＜8cm，應測量后矢狀徑及檢查骶尾關節(jié)活動度。身體評估一般檢查腹部檢查評估頭盆關系骨盆測量陰道檢查狹窄骨盆常有骨盆內聚感、胎頭高浮或胎位異常、宮頸水腫、產瘤形成等異常表現。心理-社會支持狀況當產婦被告之骨盆異常時，常表現為緊張、焦慮，不知所措，會急迫詢問醫(yī)護人員能否從陰道分娩。部分產婦會不聽助產人員的解釋，不愿意配合試產，而堅決要求剖宮產。輔助檢查產程圖動態(tài)監(jiān)測：骨盆入口狹窄表現潛伏期和活躍期延長或停滯；中骨盆及骨盆出口狹窄易致活躍期及第二產程延長或停滯、胎頭下降延緩或停滯。B超檢查：觀察胎先露與骨盆的關系，通過測量胎兒多條徑線如雙頂徑、胸徑、腹徑、股骨長度估計胎兒體重，判斷能否經陰道分娩。處理原則及主要措施應明確狹窄骨盆的類型和程度；了解胎方位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮頸擴張程度、胎先露下降程度、是否破膜等；結合產婦年齡、產次、既往分娩史等進行綜合判斷，選擇合理的分娩方式。骨盆狹窄的類型骨盆狹窄是指骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔容積小于胎兒先露部可通過的限度，阻礙胎先露下降，影響產程順利進展?？杀憩F為一個平面或多個平面狹窄，也可以是一條或多條徑線過短。原因可為先天發(fā)育異常、出生后營養(yǎng)不良、疾病及外傷等。骨盆狹窄的類型骨盆入口平面狹窄中骨盆及骨盆出口平面狹窄骨盆三個平面均狹窄畸形骨盆骨盆入口平面狹窄根據骶恥外徑、對角徑和入口平面的前后徑（真結合徑）的長度，將骨盆入口平面狹窄分為3級：入口平面狹窄的常見類型單純扁平骨盆佝僂病性扁平骨盆骨盆入口呈橫橢圓形。因骶骨岬向前突出，使入口平面前后徑縮短而橫徑正常，骶骨弧度存在。入口平面狹窄的常見類型單純扁平骨盆佝僂病性扁平骨盆多因幼年時患佝僂病使骨骼軟化，致骨盆變形。骶骨岬向前突，骶骨下段平直后移，骶骨弧度消失，尾骨前翹，坐骨結節(jié)外翻使恥骨弓角度及坐骨結節(jié)間徑增大。中骨盆及骨盆出口平面狹窄中骨盆狹窄常同時伴有出口狹窄，根據坐骨棘間徑和坐骨結節(jié)間徑的長度，可分為3級：中骨盆及骨盆出口平面狹窄的常見類型漏斗骨盆橫徑狹窄骨盆骨盆入口平面各徑線正常，兩側骨盆壁逐漸向內傾斜，呈漏斗狀。坐骨棘間徑、坐骨結節(jié)間徑縮短，恥骨弓角度＜90°，坐骨結節(jié)間徑＋后矢狀徑＜15cm。中骨盆及骨盆出口平面狹窄的常見類型漏斗骨盆橫徑狹窄骨盆骨盆三個平面的橫徑均縮短，前后徑略長，呈縱橢圓形，坐骨切跡增寬，骨盆顯得深。外測量時，骶恥外徑正常，髂棘間徑和髂嵴間徑均縮短。三個平面均狹窄骨盆的形態(tài)屬正常女性骨盆，但骨盆三個平面各徑線均較正常女型骨盆小2cm或更多，故稱為均小骨盆。常見于身材矮小、體型勻稱的女性?；喂桥韫桥柰庑问フＰ螒B(tài)和對稱性。如骨軟化癥骨盆、偏斜骨盆及脊柱病變、髖關節(jié)病變和骨盆外傷所致畸形骨盆。Recognisingscarrupture

如何識別疤痕破裂UterineRupture子宮破裂

Whathappens?會發(fā)生什么？Itcanhappenatanybirthparticularlywhensyntocinonisused任何分娩都可能發(fā)生，尤其是使用催產素時Twotypes兩種類型Catastrophic(symptomatic)theoldscareseparatesalongitlength,theamnioticsacrupturesandthebabyispushedoutintotheabdominalcavity.Thisresultsinsignificantbleeding,shock,andthebabyisingravedanger災難性的（有癥狀的）沿著舊疤痕的長度分開，羊膜囊破裂，嬰兒被推入腹腔。這會導致大出血、休克，并且嬰兒處于嚴重的危險之中Asymptomatic–thescarseparatespartwayalongitslength,theamnioticsacstaysintactandthebabyremainsintheuterus.Bleedingandshockisminimalandthebabyusuallysurvives.Thisisthemostcommontype無癥狀–沿疤痕長度部分分離，羊膜囊保持完好和嬰兒仍在子宮內。出血和休克情況降到最小，嬰兒通常存活。這是最常見的類型。Signsofauterinerupture

子宮破裂的指征Cantbepredicted不可預測的Excessivevaginalbleeding陰道出血過多Sharppaininbetweencontractionsand/orsharppainatthescarsite宮縮間劇烈疼痛/疤痕部位的劇烈疼痛Unusalabdominalpainortenderness腹部異常疼痛或腹部壓痛Baby’sheadmovingbackupandnotdownthebirthcanal胎兒頭部向后移動不沿著產道下降Baby’sheadisbulgingunderthepubicbone,indicatingtheheadisoutsidethepelvis胎兒頭部在恥骨下鼓起來，表明頭部在骨盆外面Theuterususesmuscletone子宮肌肉緊張Rapidheartrateandabnormallylowbloodpressure心率過快和血壓異常低Theriskisreducedif…

如何降低風險Labourbeginsonitsownandcontinueswithoutdrugstostimulatetheuterinecontractions自然發(fā)動產程且不用藥物刺激子宮收縮Duedate18mthsafterthecaesarean距離上次剖宮產術后間隔18個月Lowertransversescar位置較低的橫向疤痕PrevioussuccessfulVBAC以往成功的剖宮產術后陰道分娩Preformedforotherreasonsapartfromobstructedlabour除梗阻性分娩外的其他原因Oneprevioussection第一次剖宮產Doublelayersuture雙層縫合Riskbynumbers風險概率9950outof10,000willnotrupture萬分之9950不會發(fā)生破裂1in200willrupture1/200的概率會破裂199outof200willnotrupture199/200將不會破裂0.5%willrupture0.5%的概率會發(fā)生破裂99.5%willnotrupture99.5%的概率將不會發(fā)生破裂TheabsoluteriskofbirthrelatedperinataldeathassociatedwithVBACisextremelylowandcomparabletotheriskforwomengivingbirthtotheirfirstbaby剖宮產術后陰道分娩圍產期死亡的絕對風險性與婦女第一次分娩相比較是極低的軟產道異常軟產道異常包括陰道、宮頸、子宮下段、子宮本身發(fā)育異常或病變以及盆腔其他器官病變所致的難產。較少見，容易被忽略，但分娩中如處理不當會造成母兒損傷。分類外陰異常陰道異常宮頸異常子宮異常外陰異常會陰堅韌外陰水腫外陰瘢痕其他異常多見于初產婦，尤其35歲以上高齡初產婦更為多見。由于會陰體與盆底組織堅韌，缺乏彈性，會陰體伸展性差，使陰道口狹窄。常在第二產程中使胎頭下降受阻，胎頭娩出時造成會陰體嚴重撕裂。分娩時應做預防性會陰切開。外陰異常會陰堅韌外陰水腫外陰瘢痕其他異常常見于重度妊娠期高血壓疾病、重度貧血、心臟病及慢性腎炎的孕婦?？捎袊乐氐耐怅幩[，使外陰組織失去彈性，容易造成組織損傷、感染、傷口愈合不良等。臨產前可應用50%硫酸鎂局部濕熱敷。臨產后可在嚴格消毒下進行多點針刺皮膚放液，分娩時行會陰側切。產后加強局部護理，防止感染。外陰異常會陰堅韌外陰水腫外陰瘢痕其他異常為炎癥或外傷之后遺癥，如瘢痕攣縮，可使陰道口過于狹窄，不能擴張，影響胎先露的下降和娩出。如瘢痕范圍僅限于外陰，胎頭可達盆底者，應行會陰切開縫合術經陰道分娩。如瘢痕范圍過大，累及陰道，妨礙胎頭下降，應行剖宮產術。外陰異常會陰堅韌外陰水腫外陰瘢痕其他異常如會陰處炎癥明顯或有其他腫物，而妨礙胎頭娩出或防其因分娩損傷，而加重炎癥，應選擇剖宮產。陰道異常陰道橫隔陰道縱隔陰道狹窄陰道囊腫和腫瘤外陰及陰道濕疣多位于陰道中、上段，往往較堅韌。陰道橫隔在臨產后不能擴張，可阻止胎先露下降。當胎頭下降將橫隔撐薄后，可以中央小孔為中心做X形切開，待分娩結束后，再修剪剩余隔瓣，用腸線作間斷或毯邊縫合。厚的橫隔可阻止胎先露下降，需行剖宮產術。陰道異常陰道橫隔陰道縱隔陰道狹窄陰道囊腫和腫瘤外陰及陰道濕疣常伴有雙子宮、雙宮頸畸形，位于一側宮內的胎兒通過陰道時，縱隔被推向對側，一般不阻礙分娩。單宮頸合并部分性陰道縱隔時縱隔位于胎先露的下方，產力強時，胎頭可沖斷縱隔娩出。如縱隔肥厚堅韌，阻礙胎先露下降可于縱隔中部剪斷，分娩結束后再修剪殘余縱隔，用腸線毯邊或間斷縫合殘端。如系臀位，胎兒可騎跨縱隔之上而阻礙先露部下降，應行剖宮產。陰道異常陰道橫隔陰道縱隔陰道狹窄陰道囊腫和腫瘤外陰及陰道濕疣多見于因分娩損傷、感染、腐蝕性藥物等引起的瘢痕攣縮。陰道瘢痕攣縮范圍小者，妊娠期可充血、軟化，臨產后，胎先露對其擴張往往能克服瘢痕阻力而完成分娩。瘢痕廣泛而堅韌者可阻礙胎頭下降，不宜試產，應以剖宮產為宜。陰道異常陰道橫隔陰道縱隔陰道狹窄陰道囊腫和腫瘤外陰及陰道濕疣若為單純性陰道囊腫，可經陰道穿刺抽出囊液，使之體積縮小，以利于娩出胎兒。如為帶蒂腫瘤，可將瘤蒂切斷，縫扎根部，仍可經陰道分娩。如瘤體較大，可能妨礙分娩者，特別是有惡性腫瘤可能者，應行剖宮產。待產后再處理原有病灶。陰道異常陰道橫隔陰道縱隔陰道狹窄陰道囊腫和腫瘤外陰及陰道濕疣妊娠期尖銳濕疣生長迅速，早期可局部治療。體積大、范圍廣泛的濕疣可阻礙分娩，易發(fā)生裂傷、血腫及感染，新生兒有感染喉乳頭瘤的危險，故以剖宮產為宜。宮頸異常宮頸管狹窄宮頸水腫宮頸堅韌宮頸肌瘤宮頸癌多繼發(fā)于宮頸深部電灼、錐切、粗暴的宮頸擴張術、宮頸裂傷修補術及感染后。雖于妊娠后瘢痕軟化，但宮縮強而宮頸擴張阻滯時，應考慮宮頸瘢痕所致難產，應及早行剖宮產術，以免發(fā)生嚴重裂傷，