圍術(shù)期的容量治療詳解演示文稿

圍術(shù)期的容量治療詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共63頁。優(yōu)選圍術(shù)期的容量治療當(dāng)前2頁，總共63頁。圍術(shù)期液體治療應(yīng)該選擇哪類液體？當(dāng)前3頁，總共63頁。一、麻醉期間的液體選擇晶體液：低滲、等滲、高滲。根據(jù)癥狀、治療需要選擇相應(yīng)晶體。膠體液→天然膠體（白蛋白）↘人工合成（糖苷、明膠、羥乙基淀粉）適應(yīng)征：(1)血容量嚴(yán)重不足補(bǔ)充治療。

(2)麻醉期間增加血容量液體治療。

(3)嚴(yán)重低蛋白或大量蛋白丟失補(bǔ)充治療。當(dāng)前4頁，總共63頁。葡萄糖（自由水)細(xì)胞外液血管間隙將水加入血管內(nèi)間隙擴(kuò)充總體水分–無容量效應(yīng)當(dāng)前5頁，總共63頁。晶體液接近人體細(xì)胞外溶液跨半透膜自由分布血漿擴(kuò)容<輸入的容量快速排除體外擴(kuò)充細(xì)胞外液:擴(kuò)充血漿

4:1擴(kuò)容作用時(shí)間有限

(±90min)當(dāng)前6頁，總共63頁。等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙細(xì)胞外液血管間隙細(xì)胞外液血管間隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999當(dāng)前7頁，總共63頁。晶體液血容量

20%c-t=25細(xì)胞外液80%500ml=100ml血漿容量當(dāng)前8頁，總共63頁。高張溶液將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液細(xì)胞外液血管間隙血管間隙細(xì)胞外液當(dāng)前9頁，總共63頁。高張液血容量200%c-t=25細(xì)胞外液-100%500ml=1000ml血漿容量當(dāng)前10頁，總共63頁。晶體液的特點(diǎn)：

優(yōu)點(diǎn)：

1)補(bǔ)充組織間液；

2)增加尿量；

3)費(fèi)用低廉；

缺點(diǎn)：1)改善血流動(dòng)力學(xué)效果短暫；2)外周水腫（蛋白稀釋）3)肺水腫（蛋白稀釋及肺動(dòng)脈嵌壓升高）

當(dāng)前11頁，總共63頁。

大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫左圖為正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（），

右圖為肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）。當(dāng)前12頁，總共63頁。晶體液導(dǎo)致組織水腫

正常組織乳酸林格溶液組組織水腫當(dāng)前13頁，總共63頁。臨床常用晶體液的成分及滲透壓溶液名稱

Na(mmol/L)

K(mmol/L)

Glu滲透壓(mOsm/L)pH其他生理鹽水

154002866.0乳酸林格氏液

1304.002736.5乳酸鹽=285%葡萄糖溶液

0

05077.84.5勃脈力A

140

5232947.4醋酸根=27當(dāng)前14頁，總共63頁。等張膠體液將等張膠體液加入到血管內(nèi)間隙主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙細(xì)胞外液血管間隙血管間隙細(xì)胞外液當(dāng)前15頁，總共63頁。等張膠體液

(假設(shè)無毛細(xì)血管滲漏)血漿容量100%c-t=25細(xì)胞外液0%500ml=500+ml血漿容量當(dāng)前16頁，總共63頁。膠體液的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1)擴(kuò)容效果好；2)擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)；3)很少引起外周組織水腫；缺點(diǎn)：1)影響凝血功能；2)降低腎小球?yàn)V過率；3)肺水腫（肺毛細(xì)血管滲漏）；當(dāng)前17頁，總共63頁。

理想膠體液的特點(diǎn)組織中無蓄積血漿中無蓄積不影響凝血功能不影響免疫系統(tǒng)功能無傳染性無抗原性無致敏原不引起促炎反應(yīng)無毒性、致畸性與致突變性對(duì)診斷試驗(yàn)無影響與其他藥物相容性好耐受性好消除完全現(xiàn)代麻醉學(xué)（第3版）當(dāng)前18頁，總共63頁。

臨床常用的膠體液：

5%白蛋白（天然膠體）新鮮冰凍血漿（FFP）右旋糖苷40/70

明膠制劑如血定安、血脈素等羥乙基淀粉（HES）當(dāng)前19頁，總共63頁。

5%血漿蛋白（SPPS）血漿的主要固體成分為白蛋白，除了維持血漿滲透壓外，白蛋白還具有多種生理功能。由于白蛋白不能改善危重患者的預(yù)后，以及作為血液制品的固有缺點(diǎn)，白蛋白主要用于低白蛋白血癥和肝硬化的治療，而不推薦單純用于容量治療。臨床研究表明應(yīng)用白蛋白可增加危重患者，尤其是合并腦損傷患者的死亡率。

FinferS,

etal.NEnglJMed2004.

當(dāng)前20頁，總共63頁。

新鮮冰凍血漿（FFP）

1)含有血漿蛋白及除血小板外的所有凝血因子2)用于急需補(bǔ)充血容量又需補(bǔ)充凝血因子的病人當(dāng)前21頁，總共63頁。

葡聚糖（右旋糖苷）

1)高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物

2)補(bǔ)充血容量

3)可通過包裹血小板和紅血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液的粘滯性和血小板粘滯性降低

4)限量1000ml當(dāng)前22頁，總共63頁。血定安Gelofusine4%琥珀明膠鈉154mmol/L氯125mmol/LpH7.4半衰期4小時(shí)，24小時(shí)經(jīng)腎排出62%當(dāng)前23頁，總共63頁。血代Haemaccel500ml含血脈素17.5克鈉72.5mmol鉀2.55mmol鈣3.13mmol氯72.5mmol半衰期4-6小時(shí)明膠分子量28000—35000道爾頓峰值容量效力70%維持時(shí)間1-2小時(shí)當(dāng)前24頁，總共63頁。新一代羥乙基淀粉-萬汶適宜的分子量(130KD)保證擴(kuò)容效果，降低組織蓄積更低的取代級(jí)(0.4)半衰期更短C2/C6比增加(9:1)作用時(shí)間更穩(wěn)定更集中的分子量分布擴(kuò)容效果和安全性更佳當(dāng)前25頁，總共63頁。最安全的人工膠體萬汶是唯一有循證醫(yī)學(xué)支持能安全用于新生兒和嬰幼兒的人工膠體在中國(guó)2004年12月獲準(zhǔn)用于0-2歲嬰幼兒Lochbühleretal,23rdISICEM,Brussels萬汶使用量為20ml/Kg·D時(shí)對(duì)凝血功能的影響與白蛋白相同，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于其它羥乙基淀粉產(chǎn)品

Roche&James,ASA,2001萬汶能安全用于有排尿的重度腎功能損害患者

JungheinrichCetal.2002當(dāng)前26頁，總共63頁。與傳統(tǒng)羥乙基淀粉比較，萬汶的臨床治療優(yōu)勢(shì)：

成分結(jié)構(gòu)上：1)能快速排泄的小分子更少；2)體內(nèi)平均分子量在腎閾值以上；3)過大分子更少；藥理作用上：1)快速的初始容量效力；2)峰值血漿容量效力為100%,平臺(tái)期4-6h；3)相應(yīng)臨床容量效應(yīng)持續(xù)6h以上；4)快速經(jīng)腎臟清除；5)重復(fù)給藥無蓄積；6)組織蓄積少；當(dāng)前27頁，總共63頁。容量是保證組織供氧的第一要素大河無水小河干（體循環(huán)、肺循環(huán)、微循環(huán)）

DO2=CO×CaO2，

CO=SV×HRfrank-starling定律當(dāng)前28頁，總共63頁。液體治療的基本概念臨床液體治療應(yīng)該基于每個(gè)病人的特殊需要（個(gè)體化）當(dāng)增加血容量成為當(dāng)務(wù)之急時(shí)，在大多數(shù)情況下膠體液應(yīng)該作為首選對(duì)于需要糾正血管外液體失衡時(shí)則需要晶體液當(dāng)前29頁，總共63頁。多方面研究結(jié)果證明，任何情況下單一種液體治療方案都不是最合理的，膠體液過量會(huì)因容量過大可導(dǎo)致心衰及腎功能障礙；同樣，單一晶體液的（乳酸林格氏液）復(fù)蘇治療可引發(fā)組織水腫，增加術(shù)后惡心發(fā)生率和加重術(shù)后疼痛等多種后遺癥。-----

TongJ.GanM.DDurham,NorthCarolina當(dāng)前30頁，總共63頁。血壓,

心輸出量

全身/局部氧供減少低血容量細(xì)胞功能受損多器官功能衰竭XIIXIIXXIIaXIaIXaVIIVIIIVIIaXXaVIIIIaIFibrinINTRINSICPATHWAYEXTRINSICPATHWAY微循環(huán)功能失常氧供和氧耗失衡低血容量的病理生理細(xì)胞水腫/損傷當(dāng)前31頁，總共63頁。液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變代謝性酸中毒誘因：過量輸入高氯成分液體（LR液）病理生理改變：損傷末端臟器的組織灌流和細(xì)胞功能；增加初尿形成時(shí)間，對(duì)腎臟血流和腎小球?yàn)V過率產(chǎn)生負(fù)面影響；增加肺動(dòng)脈壓；損傷胃腸道動(dòng)力和組織灌注，增加術(shù)后胃腸道不適及嘔吐發(fā)生率；最大危害在于因認(rèn)識(shí)不足，易將其與其他病癥混淆而延誤治療。當(dāng)前32頁，總共63頁。液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變對(duì)免疫功能的影響：創(chuàng)傷和手術(shù)可使免疫系統(tǒng)激活，是誘發(fā)細(xì)胞損傷和復(fù)蘇后器官功能低下的原因之一。研究證明，不同種類液體對(duì)免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生不同影響。

1)等滲晶體液中LR的誘發(fā)免疫激活作用最強(qiáng)，而高滲鹽水的作用最弱。

2)膠體液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引發(fā)嗜中性粒細(xì)胞活化及細(xì)胞水平損傷。

3)與高滲鹽水和血漿相比較，LR和HES更易誘發(fā)急性肺損傷。

4)目前，尚未發(fā)現(xiàn)血漿和白蛋白有免疫激活作用。當(dāng)前33頁，總共63頁。液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變對(duì)凝血功能的影響：

研究結(jié)果表明，不恰當(dāng)?shù)妮斪⑷斯ず铣赡z體液均會(huì)損傷凝血功能，造成血小板功能低下和增加出血。白蛋白液是目前對(duì)凝血功能產(chǎn)生負(fù)面影響最小的膠體液。當(dāng)前34頁，總共63頁。

對(duì)凝血功能的影響：

右旋糖酐(Dextran)1)降低VIIIR:Ag和VIIIR:Rco水平；

2)減少黏附到血小板膜受體蛋白GPIb

和GPIIb/IIIa上的數(shù)量，降低血小板的聚合作用。動(dòng)物明膠產(chǎn)品(Gelatin)

對(duì)凝血功能產(chǎn)生的負(fù)面影響最小。

當(dāng)前35頁，總共63頁。羥乙基淀粉（賀斯、HES）

對(duì)凝血功能的影響，主要與濃度、平均分子量、取代級(jí)和C2:C6上的氫氧根乙烯化的比例有關(guān)。濃度：低濃度=3%;中濃度=6%;高濃度=10%

平均分子量：低分子量=70KD;中分子量=130-260KD;高分子量=>450KD

取代級(jí)：指每mol糖中的剩余羥已基淀粉，低=0.4;中=0.5;高當(dāng)前36頁，總共63頁。對(duì)凝血功能的影響：總結(jié)大量文獻(xiàn)報(bào)道，分子量大、取代級(jí)高的賀斯產(chǎn)品對(duì)凝血功能的負(fù)面影響大于中等分子量和取代級(jí)的產(chǎn)品（如200/0.5)。萬汶通過降低平均分子量和取代級(jí)（130/0.4)，大大改善了賀斯產(chǎn)品對(duì)凝血功能的負(fù)面影響，提高了臨床應(yīng)用的安全性。當(dāng)前37頁，總共63頁。生理學(xué)基礎(chǔ)當(dāng)前38頁，總共63頁。

體液平衡的基礎(chǔ)體液

60%

細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液

40%20%

細(xì)胞間液血漿

15%5%當(dāng)前39頁，總共63頁。正常狀態(tài)下體液的分布

體液

男性占體重

60%

女性占體重

50%

細(xì)胞內(nèi)液

占體重

40%

細(xì)胞外液

占體重

20%

血管內(nèi)液

5%

組織間液

15%

功能性細(xì)胞外液

18%

非功能性細(xì)胞外液和第三間隙當(dāng)前40頁，總共63頁。體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓

細(xì)胞內(nèi)液:K+Mg++

有機(jī)磷酸根蛋白質(zhì)細(xì)胞外液：Na+Cl-HCO3-

蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等.

細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓的改變將引起液體細(xì)胞內(nèi)外的移動(dòng).當(dāng)前41頁，總共63頁。體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓

組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同，但血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間隙。

血漿

組織間液

晶體滲透壓

（Kpa）

724 723.3

膠體滲透壓（Kpa）

3.1 0.53

總滲透壓

（Kpa）

727.1 723.8當(dāng)前42頁，總共63頁。體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓

血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲透壓中占比例很少，但對(duì)維持體液在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量起著舉足輕重的作用。當(dāng)前43頁，總共63頁。血漿與組織間液的滲透平衡取決于：

毛細(xì)血管壁兩側(cè)的靜水壓 膠體滲透壓 毛細(xì)血管通透性當(dāng)前44頁，總共63頁。V=kf[(Pcap–PISF)–(P–

ISF)]

V:靜濾出量

kf：毛細(xì)血管通透系數(shù)

Pcap：毛細(xì)血管靜水壓

PISF：組織間液靜水壓P：血漿膠體滲透壓ISF：組織間液膠體滲透壓正常時(shí)

PISF

和ISF數(shù)值很小，可省略不計(jì)當(dāng)前45頁，總共63頁。因此

V=kf[Pcap–P]

正常時(shí)，毛細(xì)血管動(dòng)脈端靜水壓（Pcap

）4.5Kpa而血漿膠體滲透壓

（P）

3.3Kpa

結(jié)果為正值，表明水分由毛細(xì)血管內(nèi)流向組織間液當(dāng)前46頁，總共63頁。

正常時(shí)

毛細(xì)血管靜脈端的靜水壓(Pcap)1.3Kpa±，膠體滲透壓

（P）

3.3Kpa

前述結(jié)果為負(fù)值，表明水分由組織間液向毛細(xì)血管返流.

任何病理改變導(dǎo)致

kf、Pcap、P

變化都可影響血管內(nèi)和組織間隙間體液的分布和流動(dòng)當(dāng)前47頁，總共63頁。

二、圍術(shù)期體液的改變

1.禁食水:根據(jù)術(shù)前禁食時(shí)間來估算.

人體每日生理需要量體重液體容量(ml/kg)輸入速度（ml/kg/h)第一個(gè)10kg

100

4第二個(gè)10kg

50

2以后每個(gè)10kg20-251現(xiàn)代麻醉學(xué)（第3版）當(dāng)前48頁，總共63頁。2.非正常體液丟失3.體液再分布4.不顯性失液當(dāng)前49頁，總共63頁。圍術(shù)期生理病理需要量1.每日正?；A(chǔ)生理需要量；2.術(shù)前禁食液體缺少量；3.術(shù)前病人非正常體液丟失；4.體液再分布。當(dāng)前50頁，總共63頁。不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量（ml/kg）小手術(shù)中手術(shù)大手術(shù)

0-22-44-8當(dāng)前51頁，總共63頁。三、圍術(shù)期的液體治療（一）圍術(shù)期生理病理需要量從禁食→手術(shù)結(jié)束例：７０kg，禁食８小時(shí)，麻醉手術(shù)時(shí)間４小時(shí)，中等創(chuàng)傷，圍術(shù)期生理病理需要量（４×１０﹢２×１０﹢１×５０）ml/h×(8﹢4)=1320ml。額外體液需要量７０kg×４ml/kg＝２８０ml。１３２０＋２８０＝１６００ml，故圍術(shù)期生理病理需要量的液體補(bǔ)充量１６００ml。補(bǔ)充液選晶體液。當(dāng)前52頁，總共63頁。個(gè)人觀點(diǎn)：生理需要量并不重要生理需要量以24h計(jì)，而手術(shù)時(shí)間幾小時(shí)人體有強(qiáng)大的代償能力膠體的溶劑也是水給病房醫(yī)生留有余地當(dāng)前53頁，總共63頁。（二）麻醉手術(shù)期間失血和血管擴(kuò)張補(bǔ)充量失血：（１）紅細(xì)胞（２）凝血因子（３）血容量

１．任務(wù)之一：維持機(jī)體組織氧供危重手術(shù)病人維持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)病人維持Hb70g/L以上。機(jī)體攝取比率（ER）=VO2/DO2，高攝取率器官，則低氧貯備。

當(dāng)前54頁，總共63頁。機(jī)體對(duì)貧血的代償：（１）CO增加。（２）不同器官血流再分布。（３）增加某些組織血管床攝取率。（４）血紅蛋白與氧能力的調(diào)節(jié)。當(dāng)前55頁，總共63頁。等容血液稀釋→體循環(huán)阻力（SVR）↓→心每搏輸出量(SV)↑→CO↑。血液的氧運(yùn)輸能力Hct３０％達(dá)高峰。輸血時(shí)機(jī)Hb60～70g/L(或Hct18～21%)，在心肌缺血、冠狀血管疾病患者，應(yīng)在Hb100g/L，Hct30%以上。失血量的判斷：稱重法失血量＞2000～2500ml時(shí)多采用全血。濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量（PRBC）=（Hct預(yù)計(jì)值×55×體重-Hct實(shí)際觀察值×55×體重）/0.6當(dāng)前56頁，總共63頁。大量輸血（MBT）：24小時(shí)內(nèi)輸入一倍或以上全身血容量；3小時(shí)內(nèi)輸入50%全身血容量；需要輸血＞150

ml/min。大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常的原因：（1）稀釋性凝血異常；（2）DIC；（3）低溫；（4）嚴(yán)重酸中毒；（5）紅細(xì)胞比容明顯下降。大量輸血病人處理：（1）維持Hb80g/L以上。（2）維持正常血容量。（3）維持正常凝血功能。當(dāng)前57頁，總共63頁。2.任務(wù)之二：維持機(jī)體凝血功能臨床補(bǔ)充方法：輸注FFP，濃縮PLT，冷沉淀。輸注FFP適應(yīng)癥：（1）缺乏凝血因子病人的補(bǔ)充治療；（2）華法令抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療。輸注濃縮PLT適應(yīng)癥：PLT減少或功能異常。止血藥：去氨加壓素、纖溶亢進(jìn)抑制劑、重組活化凝血因子Ⅶ。當(dāng)前58頁，總共63頁。3.任務(wù)之三：維持血容量血容量減少；（1）失血（2）麻醉補(bǔ)償性擴(kuò)容主要靠膠體麻醉手術(shù)期間允許失血量范圍測(cè)算：（1）估算全身血容量；（2）測(cè)定術(shù)前紅細(xì)胞容量；（3）計(jì)算安全范圍Hct30%紅細(xì)胞容量；（4）紅細(xì)胞容量差值；（5）允許失血量=3×差值。當(dāng)前59頁，總共63頁。新生兒：早產(chǎn)兒95ml/kg

足月兒85ml/kg

小兒80ml/kg成人：男性75ml/kg

女性65ml/kg不同年齡平均血容量當(dāng)前60頁，總共63頁。嚴(yán)格遵照適應(yīng)癥輸血血紅蛋白＞100g/L,可以不輸，＜70g/L應(yīng)考慮輸血，血紅蛋白在70～100g/L之間，根據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及年