寬QRS心動過速鑒別診斷

寬QRS波心動過速的定義

寬QRS波心動過速：（wideQRSwavetachycardia）是指QRS時間≥0.12s，頻率>100次/min的心動過速

當前1頁，總共55頁。寬QRS波心動過速的分類室性心動過速80%室上性心動過速20%伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)伴束支傳導(dǎo)阻滯伴預(yù)激旁路前傳SVTATAFLAfib旁路前傳型AVRT當前2頁，總共55頁。寬QRS心動過速的機制正常傳導(dǎo)

SVT伴差傳或束支阻滯SVT經(jīng)旁路前傳室速當前3頁，總共55頁。寬QRS波心動過速的機制室性心動過速(1)器質(zhì)性心臟病所致室性心動過速(2)特發(fā)性室性心動過速RVOT-VTILVTLV-VT(MI)RV-VT(ARVC)RVOT-VTILVT當前4頁，總共55頁。寬QRS波心動過速的機制2.室上性心動過速(SVT) (1)SVT伴差異性傳導(dǎo)(aberrantconduction) (2)SVT伴束支阻滯（bundlebranchblock) (3)SVT伴旁路前傳（preexcitation)SVTwithRBBBSVTwithLBBBSVTwithpreexcitationAntidromicAVRT當前5頁，總共55頁。正常心室除極順序

正常心室除極室間隔中部→左右心室游離壁→左室基底部與右室肺動脈圓錐部心室肌這種規(guī)律的除極順序，對于理解不同電極部位QRS波形態(tài)的形成頗為重要當前6頁，總共55頁。正常位心臟normalpositionV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF當前7頁，總共55頁。QRS相對較窄間隔起源…心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)參與…QRS更寬非間隔部起源…更多心肌細胞間傳導(dǎo)…當前8頁，總共55頁。支持室上速的臨床線索（1）既往無心臟病史的反復(fù)發(fā)作的寬QRS心動 過速者，特別是年輕人（2）臨床表現(xiàn)良好、血流動力學(xué)影響小者（3）室率多偏快>200次/min（4）聽診心音常是恒定的（5）采用增強迷走神經(jīng)張力的方法可以終止發(fā)作者（6）采用快速靜注ATP(或腺苷）可以終止發(fā)作 者當前9頁，總共55頁。支持室速的臨床線索（1）有器質(zhì)性心臟病史，特別是心肌梗死、心肌病等患者的寬QRS心動過速（2）寬QRS心動過速發(fā)作時伴有嚴重血流動力學(xué)障礙 者（3）室率相對緩慢，多<200次/min者（4）由于房室分離，在聽診時第一、第二心音強度變 化，并可伴有心音分裂（5）采用增強迷走神經(jīng)張力的方法不能終止發(fā)作者（6）采用快速靜注ATP或腺苷的方法無反應(yīng)者當前10頁，總共55頁。病史的價值作用是提供診斷線索最有價值的病史：合并MI、HF時高度提示VTMI+寬QRS心動過速

VT的可能性為98％MI在先，寬QRS心動過速在后100％VTAAD對QRS寬度的影響（心動過速頻率，AAD減慢傳導(dǎo)作用）病史愈長（>3yrs）SVT可能性愈大AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-912當前11頁，總共55頁。體檢的重點尋找室房分離的體征頸靜脈“炮A波”S1強弱不等逐次心搏（beattobeat）間的SBP不等心電監(jiān)測下的行增加迷走張力的動作心動過速突然終止SVT？顯露房撲/房顫顯現(xiàn)VT的室房傳導(dǎo)當前12頁，總共55頁。寬QRS在體表ECG的初步定位原則V1導(dǎo)聯(lián)定左右II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)定前后當前13頁，總共55頁。支持室上速的ECG特征寬QRS波前后有相關(guān)P波竇律時存在室上性期前收縮伴差傳、束支阻滯或預(yù)激室上性激動發(fā)生干擾性傳導(dǎo)中斷伴隨束支阻滯圖形刺激迷走神經(jīng)當前14頁，總共55頁。支持室速的ECG特征房室分離特異性100%心室奪獲室性融合波QRS波形態(tài)胸導(dǎo)QRS波同向性；電軸極性QRS波形態(tài)與竇律時室性期前收縮一致當前15頁，總共55頁。ECG的一般性分析重點是尋找室房分離（VT時占60％～75％）描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖長條記錄最易顯露P波導(dǎo)聯(lián)（V1/下壁導(dǎo)聯(lián)）的ECG（“風(fēng)吹草低見牛羊”）逆行P波數(shù)量少于QRS數(shù)量ST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離尋找心室奪獲和室性融和波食管導(dǎo)聯(lián)當前16頁，總共55頁。房室分離室速發(fā)作時，室上性激動與室性激動在房室交界區(qū)發(fā)生絕對干擾，形成房室分離，室率>房率，P波與QRS波無關(guān)。特異性強而敏感性差，僅50%左右的室速存在房室分離現(xiàn)象，而體表ECG可識別者僅是其中之一半（25%）當前17頁，總共55頁。ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離當前18頁，總共55頁。VA呈2：1傳導(dǎo)VT當前19頁，總共55頁。VT時的心室奪獲和室性融和波室速發(fā)作時，室上性激動仍可下傳到心室，使心室除極產(chǎn)生一個室上性QRS波，其前有相關(guān)P波，且P-R間期>0.12s。FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（F）奪獲（C）V1EFC當前20頁，總共55頁。心室奪獲

竇性心律的心電圖心動過速的心電圖當前21頁，總共55頁。心動過速頻率：無價值心動過速的規(guī)整性：特別注意預(yù)激伴房顫額面電軸：左偏或右偏傾向于VT；極度右偏幾乎僅見于VTQRS時限：價值不大，一般來講，QRS愈寬，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms），>140ms是差傳極少胸前QRS導(dǎo)聯(lián)的同向性高度提示VTECG的一般性分析當前22頁，總共55頁。正常心電軸normalaxisaVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVFⅡⅠⅢ返回當前23頁，總共55頁。胸前導(dǎo)聯(lián)同向性的價值旁路的插入部位？當前24頁，總共55頁。心電軸極度右偏－幾乎肯定為VT當前25頁，總共55頁。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負向同向性：幾乎完全是VT當前26頁，總共55頁。胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性：絕大多數(shù)是VT當前27頁，總共55頁。VT與SVT伴差傳的鑒別（Brugada流程圖）所有胸導(dǎo)均無RS形VTR-S>100msVT房室分離

VT符合室速圖形特征

VTSVT伴差傳BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT圖形特征指V1（V2）和V6的QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現(xiàn)當前28頁，總共55頁。V1的“標準”形態(tài)RBBB：左束支下傳，室間隔先除極，初始向量正常，右室緩慢除極致終末向量指向右前LBBB:右束支下傳，近心尖部先除極，初始向量為右前，左前，左后的綜合，指向左前或左后，左室緩慢除極終末向量更向左當前29頁，總共55頁。LBBB型寬QRS心動過速提示VT的ECG特征LBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬>0.16sb.V1導(dǎo)聯(lián)R波>30msc.V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何Q波d.QRS波起點至S波低部>60mse.V1或V2導(dǎo)聯(lián)S波下降支出現(xiàn)切跡f.電軸右偏BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659當前30頁，總共55頁。對于LBBB型的寬QRS心動過速，牢記提示VT診斷的V1或V2的形態(tài)診斷VT的敏感性為87％，特異性為100％DrewBJ,etal.PACE,1995,18:2194-2208寬QRS心動過速鑒別當前31頁，總共55頁。RBBB型寬QRS心動過速提示VT的ECG特征RBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬>0.14s;b.V1導(dǎo)聯(lián)呈單向或雙峰波，伴R>R’或電軸左偏及V6R/S<1。BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659當前32頁，總共55頁。+V6呈QS型或R/S<1或qR型對于RBBB型的寬QRS心動過速:－V1呈左兔耳征或雙向波對于VT診斷具有極高的特異性－單向波V1＋特征性V6VT寬QRS心動過速鑒別當前33頁，總共55頁。當前34頁，總共55頁。當前35頁，總共55頁。Vereckei四步法則當前36頁，總共55頁。aVR導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新流程圖機制

主要基于室速時QRS波起始除極的方向和速度與室上性下傳不同正常時aVR導(dǎo)聯(lián)在額面右上方，表現(xiàn)為單一的負向波QS型室上速伴束支阻滯時起始的快速問隔激動及隨后心室主要激動的傳導(dǎo)方向都背離aVR導(dǎo)聯(lián)而形成負向波室上性心動過速伴有差異性傳導(dǎo)時，傳導(dǎo)延緩在QRS波的終末部分，而起始速度快，在aVR導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為下降支陡直，而上升支頓挫、緩慢或Vi／Vt>1當前37頁，總共55頁。aVR導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新流程圖機制

室性心動過速時，最早激動不是右上方的房室結(jié)，而是從心室的一個點緩慢地向心室的其他部位擴布，體表心電圖在各導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為起始部有一個明顯的緩慢傳導(dǎo)，aVR導(dǎo)聯(lián)在體表心電圖上表現(xiàn)的波形最為單一，最容易分析如果在aVR出現(xiàn)了一個大的正向R波如R型或RS型，心室除極方向變?yōu)樽笙轮赶蛴疑?，進入無人區(qū)電軸，具有極強的陽性價值，特別是在左室室速中有著相當強的診斷價值。由于起始的緩慢傳導(dǎo)，aVR導(dǎo)聯(lián)上也可表現(xiàn)為以下幾種情況：①起始部q波或r波的增寬；②QS波下降支有頓挫或下降緩慢；③Vi／Vt≤l當前38頁，總共55頁。AVR法則VTVTVTVT正向大R波初始R或q大于40ms負向QRS頓挫或下降緩慢Vi/vt≤1SVT伴差傳否否否否當前39頁，總共55頁。AVR法則寬QRS波心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)上的最常見典型實例，“切跡”，“緩慢”和“快速”是指QRS波從起始到波谷的下行起始段類型當前40頁，總共55頁。當前41頁，總共55頁。vi/vt測量方法aVR導(dǎo)聯(lián)上起始和終末40ms呈正負雙向波，它們的絕對值總和用作vi和vt值aVR導(dǎo)聯(lián)上垂直線與QRS波輪廓的交叉點為QRS波的起點和終點QRS波起點和終點及40ms處交叉點用交叉標記QRS波起始和終末40ms內(nèi)波形極性轉(zhuǎn)換處用箭頭標記在QRS波起始40ms內(nèi)，從起點到箭頭標記的谷底，波幅為0.825mV，從谷底到第二個交叉標記，即QRS波起點后40ms處，波幅為1.025mV，這樣，vi=0.825+1.025=1.85mV。從QRS波終點到另一箭頭標記的極性轉(zhuǎn)折點，波幅為0.325mV，從轉(zhuǎn)折點到第三個交叉標記的QRS波終點前40ms處的波幅為0.125mV，這樣，vt=0.325+0.125=0.45mV，結(jié)果是vi/vt>1，診斷為SVT。當前42頁，總共55頁。AVR法則局限性①寬QRS心動過速的心室率快,有時QRS波的始點與終點不易確定,任意武斷確定會發(fā)生判斷失誤②該方案不適用于束支折返性心動過速、分支型室速及房束旁路性心動過速等③侵害心肌的一些疾病可能會改變Vi或Vt值,從而影響診斷。當室上速時,由于前間壁心梗,使其Vi值減小,而Vt值無改變而誤診為室速;心室肌瘢痕位于心室激動較晚的部位而使Vt減小,也可將室速誤診為室上速當前43頁，總共55頁。如竇律無預(yù)激，多較困難（aDiagnosticchallenge）Antunes等提出3步除外經(jīng)旁路前傳SVT的流程前提：已用前述Brugada流程排除SVT伴差傳，擬診VT者1.V4-6的QRS主波向下VT（表明心動過速的起源點在心尖部，而絕大多數(shù)旁道的心室插入點在心底部）2.V2-V6五個導(dǎo)聯(lián)中任何一個出現(xiàn)QR圖形VT3.QRS波群多于P波VT預(yù)激合并房顫具有3項特征性表現(xiàn)：心室率極快（>220bpm）/QRS更寬（>140ms）/絕對不整（亂）AntunesE,etal.PACE,1994,17:1515-1523室上速伴旁路前傳與室速的鑒別當前44頁，總共55頁。Antunes三步法鑒別VT與SVT伴旁路前傳當前45