急性胰腺炎內(nèi)鏡治療

導管式24h食管pH監(jiān)測消化內(nèi)鏡在急性胰腺炎中的應用進展當前1頁，總共40頁。導管式24h食管pH監(jiān)測消化內(nèi)鏡在急性胰腺炎中的應用進展當前2頁，總共40頁。導管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)：

指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。大多數(shù)患者的病程呈自限性20％-30％患者臨床經(jīng)過兇險總體病死率為5％-10%當前3頁，總共40頁。導管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）臨床術(shù)語輕度急性胰腺炎（MAP）中度急性胰腺炎（MSAP）（新增）重度急性胰腺炎（SAP）新版指南不再使用“暴發(fā)性胰腺炎”概念：

起病時間72h之內(nèi)不能反映預后全身炎性反應綜合征不能反映病情的嚴重度當前4頁，總共40頁。導管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）影像學術(shù)語（新增）間質(zhì)水腫性胰腺炎：CT表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)均勻強化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液。壞死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺實質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度發(fā)病1周之后的增強CT更有價值當前5頁，總共40頁。導管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）其它術(shù)語急性胰周液體積聚

急性壞死物聚集（新增）

胰腺假性囊腫

包裹性壞死（新增）

胰腺膿腫急性胰周液體積聚胰腺壞死胰腺假性囊腫胰腺膿腫

當前6頁，總共40頁。導管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）其它術(shù)語急性胰周液體積聚(acuteperipancreaticfluidcollection，APFC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰腺內(nèi)、胰周或胰腺遠隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可單發(fā)或多發(fā)。

胰腺假性囊腫（pancreaticpseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于起病4周后。胰腺膿腫（infectednecrosis）：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁，增強CT提示氣泡征，細針穿刺物細菌或真菌培養(yǎng)陽性。當前7頁，總共40頁。導管式24h食管pH監(jiān)測中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）其它術(shù)語（新增）急性壞死物積聚(acutenecroticcollectio，ANC)：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混合的液體和壞死組織，壞死物包括胰腺實質(zhì)或胰周組織的壞死。日本急性胰腺炎治療指南（2015，JHepatobiliaryPancreatSci）當前8頁，總共40頁。導管式24h食管pH監(jiān)測其它術(shù)語（新增）包裹性壞死(walled-offnecrosis，WON)：一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后。當前9頁，總共40頁。導管式24h食管pH監(jiān)測消化內(nèi)鏡在急性胰腺炎中的應用進展當前10頁，總共40頁。膽石癥(包括微石)酒精高脂血癥高鈣血癥SOD藥物和毒物ERCP術(shù)后手術(shù)后外傷胰腺分裂壺腹周圍癌胰腺癌壺腹周圍憩室血管炎感染性（病毒、蛔蟲癥等）自身免疫性(SLE等)α-抗胰蛋白酶缺乏癥病因中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）常見

少見

罕見

當前11頁，總共40頁。膽源性胰腺炎發(fā)病機制膽石Oddi括約肌水腫、痙攣出口梗阻膽管內(nèi)壓力＞胰管內(nèi)壓力膽汁逆流胰腺組織損傷，消化酶激活急性胰腺炎當前12頁，總共40頁。導管式24h食管pH監(jiān)測急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療ERCP取石內(nèi)引流（塑料支架）外引流（鼻膽管，ENBD）當前13頁，總共40頁。急性膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療當前14頁，總共40頁。<72h>72hp并發(fā)癥0%43%0.025病死率0%28.6%0.015ERCP+EST內(nèi)鏡治療重癥ABP時機選擇16例重癥ABP的ERCP+ESTJoverR,,GastroenterologiayHepatologia,1997.20(7):344-346.當前15頁，總共40頁。

輕癥ABP

嚴密觀察，不必急于ERCP／EST

無明顯膽道梗阻時，則不需要行急診ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前進行ERCP及LC急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療時機重癥ABP

盡早ERCP／EST（24h～72h內(nèi)）中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）當前16頁，總共40頁。

1、24~48h內(nèi)發(fā)病，伴膽管炎的癥狀或體征（如發(fā)熱、黃疸、敗血癥等）或伴持續(xù)膽道梗阻(CB＞86μmol/L)；2、患者病情惡化（疼痛加重、白細胞下降、生命征改變）或伴肝病酶學改變；3、影像學檢查提示存在膽總管結(jié)石。急性膽源性胰腺炎ERCP的適應癥ERCP適應癥

FogelELetal.NEnglJMed.2014Jan9;370(2):150-7.當前17頁，總共40頁。急性膽源性胰腺炎輕型重型或伴膽管炎膽囊切除術(shù)ERCP＋EST（不適合手術(shù)者）早期ERCP±EST不適合手術(shù)膽囊切除術(shù)出院急性膽源性胰腺炎的處理流程當前18頁，總共40頁。導管式24h食管pH監(jiān)測消化內(nèi)鏡在急性胰腺炎中的應用進展當前19頁，總共40頁。急性液體積聚急性壞死物聚集自發(fā)吸收包裹性壞死假性囊腫或膿腫內(nèi)引流、外引流（內(nèi)鏡、腹腔鏡、剖腹手術(shù)）局部并發(fā)癥的處理當前20頁，總共40頁。50%液體積聚在4w內(nèi)自發(fā)吸收不吸收者→包裹→單腔或多腔假性囊腫→持續(xù)存在→引起十二指腸或CBD狹窄胰體尾部壓迫胃假性囊腫感染→胰腺或胰周膿腫出現(xiàn)壓迫癥→即行引流治療ERCP下支架EUS下胃壁或十二指腸穿刺支架引流剖腹手術(shù)或腹腔鏡行囊腫-胃腸道吻口術(shù)有效引流是治療局部并發(fā)癥的核心當前21頁，總共40頁。經(jīng)乳頭置入支架是首選治療通常使用7.5F的支架囊腫消失4周取出支架治療成功率70%DePalmaGD,etal.MinervaChir,2001,56(5):475-81

1.1與胰管相通假性囊腫的治療當前22頁，總共40頁。1.2不與胰管相通胰腺假性囊腫的穿刺單純的穿刺——明確診斷明確診斷結(jié)合生長抑素類藥物治療穿刺后置入外引流管預防感染和阻塞穿刺后置入內(nèi)流支架分步法一步法：要求大孔道超聲內(nèi)鏡，如：FG38UX當前23頁，總共40頁。首選經(jīng)胃壁支架置入不與胰管相通假性囊腫的治療—塑料支架當前24頁，總共40頁。內(nèi)鏡下胰腺假性囊腫穿刺引流研究時間病例成功率(%)出血穿孔Cremeretal198933971(3%)0Howelletal19939891(11%)0Barthetetal1993711004(5.6%)2(3%)Funnelletal1994510000Binmoelleretal199524832(8%)0Deviereetal1995910000Smitsetal199517822(12%)2(12%)Bohnackeretal199627894(15%)0Monkemulleret199894946(6%)5(5%)Vitaleetal1999278500Beckinghametal199934711(3%)1(3%)Dohmotoetal19941310000Bejaninetal199326851(4%)2(8%)Total

4089024(6%)13(3%)當前25頁，總共40頁。經(jīng)胃壁金屬支架置入不與胰管相通假性囊腫的治療—金屬支架當前26頁，總共40頁。不與胰管相通假性囊腫的治療—金屬支架當前27頁，總共40頁。不與胰管相通假性囊腫的治療—金屬支架術(shù)前術(shù)后當前28頁，總共40頁。全覆膜自膨式金屬支架置入時間？43例假性囊腫→留置金屬支架→3周后取出結(jié)果：3例懷疑胰漏，經(jīng)ERCP證實后置入胰管支架2例胰管破裂無法行內(nèi)鏡下治療，僅取出支架

隨訪306天，僅3例復發(fā)，與胰管破裂有關(guān)結(jié)論：1、胰管結(jié)構(gòu)正常的非感染性假性囊腫→可較早取出2、胰管受損→延長至損傷修復VinayDhiretal.GastrointestinalEndoscopy2015;82(4):650–657.當前29頁，總共40頁。

2.胰腺膿腫：經(jīng)內(nèi)鏡下清理術(shù)當前30頁，總共40頁。導管式24h食管pH監(jiān)測WON：經(jīng)自膨式金屬支架行內(nèi)鏡下清理MatthewT.Huggettetal.Endoscopy2015;47:929–932入組14例結(jié)果：

均好轉(zhuǎn)80%3例外科引流5例移位1例腹痛當前31頁，總共40頁。導管式24h食管pH監(jiān)測，澳大利亞13個中心48位胰周積液患者置入全覆膜自膨式金屬支架（28例無菌性假性囊腫，11例感染的假性囊腫，5例包裹性壞死，4例感染的包裹性壞死）其中9人行內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)SujievvanChandranetal.GastrointestinalEndoscopy2015;81(1):127–135.PFC：全覆膜自膨式金屬支架當前32頁，總共40頁。導管式24h食管pH監(jiān)測技術(shù)成功率98.1%，緩解率76.6%；早期并發(fā)癥：

4例支架移位，4例繼發(fā)感染，1例出血，1例支架脫入竇道；晚期并發(fā)癥：6例支架移位，3例支架堵塞，3例組織嵌入，2例血性積液；壞死組織清除術(shù)亞組：4人緩解，4人外科干預，1人死于其它不相關(guān)的病因。SujievvanChandranetal.GastrointestinalEndoscopy2015;81(1):127–135.PFC：全覆膜自膨式金屬支架當前33頁，總共40頁。

GoetzMartinetal.Endoscopy2014;46:E498–E499Trocar輔助下經(jīng)內(nèi)鏡胰腺膿腫清理術(shù)第二次第三次當前34頁，總共40頁。

Trocar輔助下經(jīng)內(nèi)鏡胰腺膿腫清理術(shù)術(shù)前術(shù)后當前35頁，總共40頁。導管式24h食管pH監(jiān)測經(jīng)皮內(nèi)鏡膿腫切除術(shù)（PEN）165例AP→103例SAP→74例出現(xiàn)胰腺膿腫→15例行PEN