急性腦梗塞的診斷與治療

我們畢業(yè)啦其實(shí)是答辯的標(biāo)題地方急性缺血性腦卒中診斷和治療神經(jīng)中心三病區(qū):徐磊當(dāng)前1頁，總共40頁。概念病因診斷治療CONTENTS當(dāng)前2頁，總共40頁。概念

腦卒中（stroke）：以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損的一組急性腦血管疾病。當(dāng)前3頁，總共40頁。TextinhereTextinhereTextinhere概念腦卒中缺血性腦卒中出血性腦卒中腦梗塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血當(dāng)前4頁，總共40頁。概念1、約占全部腦卒中的60％一80％2、急性期一般指發(fā)病后2周

缺血性腦卒中當(dāng)前5頁，總共40頁。概念當(dāng)前6頁，總共40頁。病因缺血性卒中的病因分型缺血性卒中大動脈粥樣硬化型心源性栓塞型

小動脈閉塞型

其他明確病因型不明原因型

當(dāng)前7頁，總共40頁。診斷缺血性腦卒中缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)1、急性起病

2、局灶神經(jīng)功能缺損(FAST），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損3、癥狀或體征持續(xù)時間不限(當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時)，或持續(xù)24h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時)4、排除非血管性病因

5、腦CT／MRI排除腦出血

當(dāng)前8頁，總共40頁。診斷缺血性卒中診斷思路是否為腦卒中缺血性/出血性卒中嚴(yán)重程度能否進(jìn)行溶栓治療病因分型當(dāng)前9頁，總共40頁。診斷頸內(nèi)動脈系統(tǒng)對側(cè)運(yùn)動障礙，即不同程度偏癱；對側(cè)偏身感覺障礙，即一側(cè)肢體麻木不適；優(yōu)勢側(cè)半球損害時可有失語；非優(yōu)勢半球受累可有體像障礙當(dāng)前10頁，總共40頁。診斷眩暈，常伴惡心、嘔吐復(fù)視，即視物成雙球麻痹癥狀；交叉性癱瘓或感覺障礙小腦性共濟(jì)失調(diào)基底動脈系統(tǒng)當(dāng)前11頁，總共40頁。診斷頭顱影像學(xué)檢查當(dāng)前12頁，總共40頁。診斷頭顱影像學(xué)檢查當(dāng)前13頁，總共40頁。診斷頭顱CT的早期表現(xiàn)當(dāng)前14頁，總共40頁。診斷頭顱CT的早期表現(xiàn)當(dāng)前15頁，總共40頁。治療卒中單元靜脈溶栓血管內(nèi)治療當(dāng)前16頁，總共40頁。治療卒中中心建設(shè)多學(xué)科的、合作的和整合的醫(yī)療計(jì)劃目的是提供給病人最佳醫(yī)療服務(wù)最佳醫(yī)療服務(wù)包括高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化、有效的和花費(fèi)效果合適的措施縮短到院和CT檢查的時間快速神經(jīng)科評價(jià)更多的病人收入急性卒中單元縮短治療時間減少死亡率和致殘率概要益處當(dāng)前17頁，總共40頁。治療神經(jīng)中心三病區(qū)當(dāng)前18頁，總共40頁。治療入院到溶栓治療時間≤60分鐘到達(dá)急診的疑似卒中患者到院至急診醫(yī)生接診到院至卒中小組接診到院至開始CT檢查到院至CT報(bào)告到院至溶栓治療優(yōu)化急診溶栓流程

doortoneedletime,DNT當(dāng)前19頁，總共40頁。治療卒中小組評估流程卒中小組到達(dá)，神經(jīng)功能評估根據(jù)CT及病史明確卒中亞型評估靜脈溶栓適應(yīng)癥/禁忌癥簽署知情同意書就地溶栓，同時辦理住院手續(xù)收入卒中單元或病房當(dāng)前20頁，總共40頁。治療3小時內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥/禁忌癥適應(yīng)癥有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀癥狀出現(xiàn)<3h年齡≥18歲患者或家屬簽署知情同意書當(dāng)前21頁，總共40頁。治療3小時內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥/禁忌癥禁忌癥1．近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史

2．可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血

3．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺

4．既往有顱內(nèi)出血

5．顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤

6．近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)

7．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg

8．活動性內(nèi)出血

當(dāng)前22頁，總共40頁。治療3小時內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥/禁忌癥禁忌癥9．急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×109／L或其他情況

10．48h內(nèi)接受過肝素治療(Al?Tr超出正常范圍上限)

11．已口服抗凝劑者INR>1．7或PT>15S

12．目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)

驗(yàn)室檢查異常(如AP．I．r，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)?/p>

xa因子活性測定等)

13．血糖<2．7mmol／L

14．CT提示多腦葉梗死(低密度影>1／3大腦半球)

當(dāng)前23頁，總共40頁。治療3小時內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥/禁忌癥相對禁忌癥1．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中

2．妊娠

3．癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀

4．近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷

5．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血

6．近3個月內(nèi)有心肌梗死史

當(dāng)前24頁，總共40頁。治療4.5小時內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥/禁忌癥適應(yīng)癥1．缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損

2．癥狀持續(xù)3～4．5h

3．年齡≥18歲

4．患者或家屬簽署知情同意書

當(dāng)前25頁，總共40頁。治療4.5小時內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥/禁忌癥禁忌癥1．近3個月有重大頭顱外傷史或卒中史

2．可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血

3．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺

4．既往有顱內(nèi)出血

5．顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤

6．近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)

7．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg

8．活動性內(nèi)出血

當(dāng)前26頁，總共40頁。治療4.5小時內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥/禁忌癥禁忌癥禁忌證

同表2

相對禁忌證(在表2基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下)

1．年齡>80歲

2．嚴(yán)重卒中(NIHSS評分>25分)

3．口服抗凝藥(不考慮INR水平)

4．有糖尿病和缺血性卒中病史

當(dāng)前27頁，總共40頁。治療6小時內(nèi)靜脈溶栓適應(yīng)癥/禁忌癥適應(yīng)癥1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀

2．癥狀出現(xiàn)<6h

3．年齡18～80歲

4．意識清楚或嗜睡

5．腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變

6．患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同表2

當(dāng)前28頁，總共40頁。治療常用溶栓藥物當(dāng)前29頁，總共40頁。治療規(guī)范靜脈溶栓流程

注意事項(xiàng)給藥方案監(jiān)測病情變化病情加重處理阿替普酶推薦劑量：0.9mg/kg，最大劑量為90mg；總劑量的10%先從靜脈推入，剩余劑量在隨后60分鐘持續(xù)靜脈滴注監(jiān)測生命體征；監(jiān)測神經(jīng)功能變化；維持血壓低于180/100mmHg最初24小時避免穿刺、鼻飼管；最初24小時不用抗血小板或抗凝藥；用藥后45分鐘檢查有無血管源性水腫；注意治療高血糖影像學(xué)判斷有無出血；對于癥狀性顱內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)血腫形成，停用抗血小板治療，必要時手術(shù)；對非出血原因?qū)е碌膼夯M可能明確原因，針對性干預(yù)當(dāng)前30頁，總共40頁。治療1、推薦使用機(jī)械取栓治療發(fā)病6h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中，發(fā)病4.5h內(nèi)可在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上實(shí)施（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

2、如有靜脈溶栓禁忌，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的可選擇的治療方案（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。

3、有機(jī)械取栓指征時應(yīng)盡快實(shí)施（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。4、有靜脈溶栓指征時，機(jī)械取栓不應(yīng)妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機(jī)械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。當(dāng)前31頁，總共40頁。治療當(dāng)前32頁，總共40頁。治療抗血小板治療——基石1、阿司匹林是抗血小板治療的主要制劑—不能溶栓的患者盡早使用—二級預(yù)防首選用藥2、小卒中和TIA患者可聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷當(dāng)前33頁，總共40頁。治療他汀治療的重要性1、2013AHA/ASA急性期指南更新推薦他汀用于缺血性卒中急性期的治療。2、缺血性卒中發(fā)病時已服用他汀治療的患者，在急性期繼續(xù)服用他汀治療是合理的。3、入院立即啟動阿托伐他汀鈣片20mg/d治療，顯著改善卒中患者申請功能及預(yù)后當(dāng)前34頁，總共40頁。治療抗凝治療1、對大多數(shù)缺血性卒中患者，不推薦無選擇的早期進(jìn)行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）2、關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)／效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))3、特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))4、缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))當(dāng)前35頁，總共40頁。治療神經(jīng)保護(hù)治療1、神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(I級推薦，B級證據(jù))2、缺血性腦卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他汀治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中醫(yī)中藥中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者