冠脈介入診療并發(fā)癥及其處理

冠脈介入診療并發(fā)癥及其處理第一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日穿刺相關(guān)并發(fā)癥位置相關(guān)：股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)過高、過低、過內(nèi)或過外血腫/動(dòng)靜脈瘺麻醉相關(guān)：普魯卡因過敏、麻醉藥注入血管、麻醉藥注入量過多或過少、針頭損傷血管操作相關(guān)：穿過動(dòng)脈后壁、針頭斜面指向不恰當(dāng)強(qiáng)行送鋼絲損傷血管/致穿刺失敗反復(fù)穿刺血腫尤其是在同時(shí)應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物時(shí)第二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日穿刺相關(guān)并發(fā)癥動(dòng)脈壓迫不當(dāng)包扎不當(dāng)壓迫或制動(dòng)時(shí)間不足、患者配合欠佳、頻繁或劇烈咳嗽、不適當(dāng)使用抗凝藥、術(shù)后用溶栓藥患者自身因素：肥胖、皮下組織疏松、動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈迂曲、出凝血機(jī)制障礙（凝血酶/血小板5萬/MM3）靜脈曲張胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈或髂總髂外動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄撓動(dòng)脈穿刺ALLEN試驗(yàn)第三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日PTCA術(shù)后留置鞘管周圍滲血或血腫一般留置鞘管4-12小時(shí)（擇期PTCA、P-PTCA，RESCUEPTCA）原因術(shù)中反復(fù)更換鞘管使用多次使用過的鞘管，造成血管損傷抗凝或/和抗血小板治療過度以及靜脈溶栓術(shù)后多次穿刺或單次穿刺穿破動(dòng)脈后壁鞘管打折/或患者穿刺側(cè)肢體屈曲患者同時(shí)存在有出凝血功能障礙第四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日PTCA術(shù)后留置鞘管周圍滲血或血腫消除可能存在的出凝血功能障礙調(diào)整抗凝藥物用量肝素ACT200-250秒低分之肝素觀察更換更大直徑的鞘管去除鞘管，壓迫止血、加壓包扎成分輸血第五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日血腫的處理急性期擠壓、抽吸、觀察、外科修補(bǔ)損傷血管一并取出血腫慢性期熱敷、理療、觀察、外科取血腫注意全身情況，必要時(shí)輸血，防止感染第六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日穿刺部位感染原因局部血腫抵抗力低下無菌觀念差肥胖、出汗壓迫動(dòng)脈用力過大，造成局部皮膚破潰第七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日穿刺部位感染處理去除血腫局部清創(chuàng)，保持局部干燥局部應(yīng)用消毒劑（龍膽紫、碘伏、碘酊）全身應(yīng)用抗生素加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高肌體防御能力第八頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)靜脈瘺臨床表現(xiàn)：患側(cè)肢體脹痛不適，捫診局部有震顫，聽診有連續(xù)血管雜音原因：穿刺點(diǎn)選擇不當(dāng)或/和動(dòng)脈迂曲，穿刺針經(jīng)動(dòng)脈進(jìn)靜脈或經(jīng)靜脈進(jìn)動(dòng)脈，多發(fā)生在放置鞘管后處理首選非手術(shù)療法—壓迫手術(shù)療法第九頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日外周血管損傷穿刺位置過低，放置動(dòng)脈鞘管時(shí)造成股動(dòng)脈分支損傷穿刺血管時(shí)，穿刺針頂端不在血管內(nèi)或部分在血管內(nèi)，送鋼絲時(shí)損傷局部血管。應(yīng)注意穿刺針尾部回血和穿刺針斜面指向患者外周血管迂曲和/或狹窄，送鋼絲和/或?qū)Ч軙r(shí)損傷血管原發(fā)血管夾層，行導(dǎo)管檢查時(shí)，加重夾層誤操作：導(dǎo)管走行于導(dǎo)引鋼絲前方；導(dǎo)引鋼絲硬頭一端在導(dǎo)管前方；導(dǎo)管頂端或表面不光滑，損傷血管；IABP球囊向外滑脫；取異物；導(dǎo)管回撤過快第十頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日外周血管損傷處理注意損傷血管下游血壓和組織器官供血情況（皮膚顏色、知覺、活動(dòng)、血管搏動(dòng)及皮溫），受累嚴(yán)重，外科手術(shù)，反之，觀察注意損傷血管局部情況，如果已經(jīng)破潰或有破潰跡象，外科修補(bǔ)第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)管打折、導(dǎo)管和導(dǎo)絲打結(jié)或離斷導(dǎo)管打折多見于重復(fù)使用導(dǎo)管、血管迂曲等情況，壁薄的大腔導(dǎo)管更容易發(fā)生導(dǎo)管和導(dǎo)絲打結(jié)多見于導(dǎo)管頂端在心腔內(nèi)盤繞過多導(dǎo)管和導(dǎo)絲離斷常見于重復(fù)使用導(dǎo)管或操作粗暴等情況下，尤其在使用福爾馬林反復(fù)/長(zhǎng)時(shí)間熏過的導(dǎo)管時(shí)養(yǎng)成操作輕柔、順時(shí)針轉(zhuǎn)導(dǎo)管和經(jīng)常檢查導(dǎo)管的習(xí)慣第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈栓塞栓子來源血栓導(dǎo)絲、導(dǎo)管、造影劑、近端血管粥樣斑塊異物棉絮、導(dǎo)絲或?qū)Ч芷巍⒅Ъ軞馑ǖ谑?yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日動(dòng)脈栓塞栓塞部位顱腦心臟肢體腎臟反常栓塞：靜脈系統(tǒng)栓子右心房穿過未閉的卵圓孔左心系統(tǒng)外周動(dòng)脈栓塞第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日肺栓塞高凝、臥床、肢體制動(dòng)、加壓包扎、下肢靜脈曲張臨床表現(xiàn)：胸悶憋氣、胸痛，猝死，心電圖SI、QIII、TIII第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日血管迷走性暈厥誘發(fā)因素：勞累、緊張、疼痛、入量不足、大劑量使用擴(kuò)血管藥物或利尿藥物表現(xiàn)頭暈、乏力、胸悶憋氣、打哈欠、視物模糊、出冷汗心率慢和/或血壓低診斷及處理:先摸脈搏,病情平穩(wěn)后再測(cè)血壓弱/無，多巴胺5-10mgi.v.,加快補(bǔ)液,必要時(shí),多巴胺2-10μg/Kg/min維持慢,阿托品0.5-1.0mgi.v.或多巴胺5-10mgi.v.第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日心衰惡化加重原因平臥回心血量增多精神緊張,心率增快輸液造影劑處理消除病人顧慮,減少液體入量,簡(jiǎn)化造影過程,必要時(shí),適當(dāng)使用強(qiáng)心劑、利尿劑和擴(kuò)血管藥物第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日造影劑過敏或毒性反應(yīng)表現(xiàn)惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、過敏性休克、喉頭水腫及心跳呼吸驟停等預(yù)防注意食物或藥物過敏史，尤其是碘劑過敏史碘過敏試驗(yàn)：必要時(shí)先行球結(jié)膜滴注試驗(yàn)，后行靜脈推注試驗(yàn)常備氣管插管裝置碘造影劑替換劑—二氧化碳對(duì)癥治療及抗過敏治療：第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日冠脈介入對(duì)造影劑的要求與外周介入不同造影劑分類離子型：多高滲，多抗凝非離子型：多等滲，多促凝濃度第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日支架不到位（StentDislodgement）支架放置失敗分為以下幾種情況支架不到位，取出體外支架不到位，放置在血管靶病變以外支架脫落，未能取出體外支架脫落，取出體外第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日支架丟失相關(guān)的危險(xiǎn)因素冠狀動(dòng)脈鈣化靶病變近端血管迂曲指引導(dǎo)管支撐力較差直接植入支架球囊預(yù)擴(kuò)張不充分支架植入前球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)球囊通過病變近端困難時(shí)，要高度警惕支架植入失敗的情況發(fā)生第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日支架丟失發(fā)生率隨技術(shù)和工藝進(jìn)展逐漸減少新近，Colombo0.8%;Chevalier1.2%多數(shù)術(shù)者認(rèn)為:支架丟失栓塞外周血管預(yù)后良性,除非發(fā)生在重要生命器官,如顱內(nèi)血管等第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防支架不到位（StentDislodgement）選擇適當(dāng)導(dǎo)引導(dǎo)管，確保導(dǎo)引導(dǎo)管有好的支撐力和冠脈同軸性盡可能將導(dǎo)絲送達(dá)干預(yù)血管遠(yuǎn)端放置支架時(shí)注意觀察導(dǎo)引導(dǎo)管走行，防止其脫位支架一旦送出導(dǎo)引導(dǎo)管頂端，應(yīng)盡量避免再撤入導(dǎo)引導(dǎo)管放置支架前對(duì)病變血管進(jìn)行必要的準(zhǔn)備(預(yù)擴(kuò)張/Debulking)，減少支架放置時(shí)可能遇到的阻力對(duì)嚴(yán)重鈣化和/或嚴(yán)重狹窄（最小管腔不足0.5mm)以及病變血管近端迂曲等情況時(shí)，一般不要選用DirectStenting估計(jì)支架不易到位時(shí)，應(yīng)盡量選用一些特殊設(shè)計(jì)的支架第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日支架不到位對(duì)策設(shè)法回收支架減少支架丟失或異位放置支架后可能發(fā)生的栓塞事件少數(shù)情況下,在直徑3.0mm以上血管內(nèi)完好地從預(yù)裝球囊上滑脫的支架,可通過送2.0mm直徑球囊,將其回收在SVGs血管內(nèi)丟失的支架,可考慮使用取異物鉗,但應(yīng)注意血管損傷多數(shù)脫落并栓塞在冠脈內(nèi)的支架最好對(duì)其進(jìn)行充分?jǐn)U張或設(shè)法將其推送至冠脈以外第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日支架不到位廠家竭力推薦支架一旦送出導(dǎo)引導(dǎo)管頂端,便不可再回撤,但實(shí)踐發(fā)現(xiàn):1.如果支架仍完好,且附著在預(yù)裝球囊上,可試圖調(diào)整好導(dǎo)引導(dǎo)管與冠脈開口間的同軸性以后,再取出支架;2.困難時(shí)可將導(dǎo)引導(dǎo)管與預(yù)裝支架的球囊導(dǎo)管一起撤出冠脈血管,試圖調(diào)整導(dǎo)引導(dǎo)管與預(yù)裝支架導(dǎo)管間的同軸性(升主動(dòng)脈)3.無把握時(shí),繼續(xù)將二者撤至降主動(dòng)脈腎動(dòng)脈水平以下,或在鞘管遠(yuǎn)端4.如上述過程破壞了支架構(gòu)形或支架從球囊上滑脫,使用回收裝置取出支架第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日支架不到位要點(diǎn)留置冠脈導(dǎo)絲在冠脈內(nèi)對(duì)于已經(jīng)脫位的支架極為重要,反之,脫失支架將成為栓塞物盡可能地在腎動(dòng)脈以下回收冠脈支架,以免腎動(dòng)脈栓塞發(fā)生當(dāng)支架回撤至與其直徑相當(dāng)?shù)耐庵苎軙r(shí),可試圖將支架釋放在此處第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日球囊預(yù)擴(kuò)張后冠脈導(dǎo)絲脫出局部?jī)?nèi)膜撕裂是PTCA技術(shù)本身的作用機(jī)制之一,預(yù)擴(kuò)張后冠脈導(dǎo)絲脫出會(huì)發(fā)生鋼絲再次進(jìn)入冠脈困難的現(xiàn)象處理可試圖選用或換用頂端最軟的鋼絲(PLOPPY/SUPERSOFT/HYPERFLEX)不要用表面涂膜的超滑導(dǎo)絲(CHOICEPT/TERUMO/BMW)和硬鋼絲適當(dāng)使用血管擴(kuò)張藥物(NTG/合心爽/異博定)冠脈導(dǎo)絲頂端做大彎第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日釋放支架的球囊破裂或泄露釋放支架的球囊破裂常發(fā)生在未能很好預(yù)擴(kuò)張的嚴(yán)重鈣化或纖維化病變部分?jǐn)U張開的球囊未能完全脫離支架,導(dǎo)致球囊回撤困難處理在粗大的右冠或SVGs,可降GC插入血管內(nèi)靠近支架和球囊部位用力撤除球囊在部分張開的支架和球囊之間送入一個(gè)FIXWIRE球囊,將支架充分?jǐn)U張外科手術(shù)釋放支架的球囊泄露常由于手工捏置裸支架時(shí)支架扎破球囊,部分?jǐn)U張開的球囊未能完全脫離支架,導(dǎo)致球囊回撤