心肌梗死伴呼吸系統(tǒng)疾病的病例討論詳解演示文稿

心肌梗死伴呼吸系統(tǒng)疾病的病例討論詳解演示文稿當前1頁，總共30頁。（優(yōu)選）心肌梗死伴呼吸系統(tǒng)疾病的病例討論當前2頁，總共30頁?；拘畔ⅲ↖D：1002464858）既往史：平素健康，發(fā)現(xiàn)血壓升高病史20余年，血壓最高達200/100mmHg左右，平素未系統(tǒng)服藥，自訴血壓控制在130/80mmHg左右，否認糖尿病、消化系統(tǒng)疾病、腦血管疾病等病史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。個人史：無吸煙史，無飲酒史。家族史：無與患者疾病類似病史。無遺傳病史。入科查體：T：36.4℃，P：136次/分，R：28次/分，BP：136/82mmHg。專科檢查：端坐位，急性病面容，口唇及四肢發(fā)紺，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙肺布滿干濕啰音，心音弱，心率124次/分，律齊，各瓣膜區(qū)聽診未及雜音，雙下肢無水腫。輔助檢查：入院心電圖示：AVR導聯(lián)ST段抬高，I、AVL、Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-V6導聯(lián)ST段壓低。當前3頁，總共30頁。ALT:19u/L↑;AST:38u/L↑;CK:325u/L↑;CKMB:40u/L↑;LDH:305u/L↑;TNT:0.448ng/mL↑;N-ProBNP:2965pg/mL↑;入科輔助檢查心肌酶譜及血脂檢查血常規(guī)：白細胞總數(shù)15.4*109/L↑、中性粒細胞百分比76.1%↑。體溫正常。血常規(guī)及體溫PH：7.005↓PCO2：63.4mmHg↑P02：57.0mmHg↓sO2:66.0mmol/L↓CL-：113mmol/L↑Glu：17.8↑乳酸：11.3mmol/L↑實際碳酸氫根濃度（HCO3-）：15.0mmol/L標準堿剩余（SBE）：-14.3mmol/L血氣檢查TC：10.96mmoL/L↑LDL-C:7.87mmoL/L↑當前4頁，總共30頁?；拘畔ⅲ↖D：1002464858）初步診斷：1.冠心病

1.1急性非ST段抬高性心肌梗死1.2KillipIII級2.高血壓病3級極高危3.Ⅱ型呼吸衰竭4.乳酸酸中毒當前5頁，總共30頁。藥物5.85.95.105.115.125.135.145.155.165.175.185.195.205.215.225.235.245.255.265.275.28阿司匹林腸溶片100mg、qd、po硫酸氫氯吡格雷片(合資）75mg、qd、po(國產(chǎn)）依諾肝素鈉40mg、q12h、ih

莫西沙星氯化鈉250mL、qd

注射用頭孢呋辛鈉

1.5g、bid、ivgtt

亞胺培南西司他丁鈉

1000500mg、q8h、ivgtt

500mg、q8h、ivgtt瑞舒伐他汀鈣片10mg、qd、po多索茶堿粉針0.2g、qd、ivgtt

氨溴索注射液30mg、tid、ivgtt

NS10mL

NS10mL復方異丙托溴銨2.5mL、tid、霧化吸入

布地奈德混懸液

0.5mg、tid、霧化吸入

羧甲司坦片

0.5g、tid、po

0.5g、tid、po呋塞米片20mg、tid、po螺內(nèi)酯片20mg、qd、po20mg、bid、po美托洛爾片

12.5mg25mg、bid、po

25mg、bid、po琥珀酸美托洛爾緩釋片

47.5mg、qd

泮托拉唑粉針

40mg、qd、ivgtt

40mg、qd、ivgtt

雷貝拉唑腸溶片

20mg、qd

瑞巴派特片

100mg、tid

咪達普利片

10mg、qd、po

硝酸異山梨酯注射液

30mg、qd

通便靈膠囊

0.5g、bid

蒙脫石散

3g、tid、po

雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片

4粒、tid、po碳酸氫鈉片

1g、tid、po

地西泮片

2.5mgtid,5mgqn氯化鉀緩釋片

1g、bid復方消化酶膠囊

1粒、tid、po

去乙酰毛花苷0.2mgbidqd0.1mgbid

0.2mg

凍干重組人腦利鈉肽0.5mg/0.2mg

0.5mg0.5mgbid

當前6頁，總共30頁。

針對患者的初始用藥，有無不合理使用現(xiàn)象？應對患者進行哪些方面的藥學監(jiān)護？討論一當前7頁，總共30頁。

藥物治療：阿司匹林100mg口服1/日，氯吡咯雷75mg口服1/日，依諾肝素40mg皮下注射2/日，抗凝；監(jiān)護要點：阿司匹林通過抑制環(huán)氧化酶(COX)，一方面能抑制血小板活化和血栓形成，另一方面可損傷消化道黏膜，導致潰瘍形成和出血，極嚴重時可致患者死亡；氯吡格雷也能加重消化道損傷，聯(lián)合用藥時損傷更為嚴重；抗凝治療不會直接導致消化道損傷，但是會加重已存在的消化道損傷病變。因此，抗血栓藥物的聯(lián)合應用必須有明確的適應證，且應同時給予質子泵抑制劑(PPI)?；颊呷朐簳r有嘔吐病史，三藥聯(lián)合應用可使患者出血風險增加，應密切監(jiān)測患者有無皮膚出血(紫瘢)、肌肉-骨骼出血(節(jié)積血、血腫)、眼出血(結膜、眼內(nèi)、視網(wǎng)膜)、鼻出血、呼吸道出血(咯血、肺出血)、血尿等。呋塞米20mg口服3/日，螺內(nèi)酯20mg口服3/日，利尿減輕心臟負荷，瑞舒伐他汀10mg口服1/晚，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊；監(jiān)護要點：使用利尿劑時應注意監(jiān)測患者尿量及離子。瑞舒伐他汀存在可能引起便秘、惡心、腹痛、頭痛、頭暈、無力、肌痛、蛋白尿輕度升高(繼續(xù)用藥可減少或消失)、腎毒性、黃疸、肝炎、肝毒性、肝衰竭等不良反應，應注意監(jiān)測患者有無肝酶升高及橫紋肌溶解，如肌痛等表現(xiàn)。患者肌酸激酶(CK)基礎值超過正常值上限(ULN)5倍，則不能使用本品。當前8頁，總共30頁。

藥物治療：莫西沙星250ml靜脈輸液1/日，抗感染治療。氨溴索30mg靜脈注射3/日，多索茶堿0.2g靜脈輸液1/日，平喘。監(jiān)護要點：

多索茶堿嚴禁用于急性心肌梗死患者？注射用凍干重組人腦利鈉肽0.2mg，間斷應用小劑量去乙酰毛花苷0.2mg2/日強心治療。監(jiān)護要點：重組人腦利鈉肽最常見的不良反應為低血壓，其它不良反應多表現(xiàn)為頭痛、惡心、室速、血肌酐升高，禁用于收縮壓<90mmHg的患者，故應注意患者患者血壓。去乙酰毛花苷常見的不良反應包括：新出現(xiàn)的心律失常、胃納不佳或惡心、嘔吐（刺激延髓中樞）、下腹痛、異常的無力、軟弱，少見的反應包括：視力模糊或“黃視”（中毒癥狀）、腹瀉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應如精神抑郁或錯亂。當前9頁，總共30頁。

藥物相互作用：β受體阻滯劑與去乙酰毛花苷同用，有導致房室傳導阻滯，發(fā)生嚴重心動過緩的可能，應重視。但并不排除β阻滯劑用于洋地黃不能控制心室率的室上性快速心律失常。

螺內(nèi)酯可延長去乙酰毛花苷半衰期，需調(diào)整劑量或給藥間期，隨訪監(jiān)測本品的血藥濃度。有嚴重或完全性房室傳導阻滯且伴正常血鉀者的洋地黃化患者不應同時應用鉀鹽，但噻嗪類利尿劑與去乙酰毛花苷同用時，常須給予鉀鹽，以防止低鉀血癥。

出血、血壓、胃腸系統(tǒng)、肝腎指標、尿量、離子、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心率等，應注意監(jiān)測。當前10頁，總共30頁。病情變化D3（5.10）

患者昨日發(fā)熱，體溫最高達38.1℃，降鈣素原21.49ng/ml↑；白細胞[1WBC]18.810^9/L↑；中性粒細胞百分比91.9%↑。醫(yī)囑調(diào)整：調(diào)整抗生素為亞胺培南西司他丁鈉500mg、q8h抗感染治療。當前11頁，總共30頁。病情變化D5（5.12）

患者在呼吸機輔助支持治療（P-Simv）下氧濃度35%，心電圖監(jiān)護示：指脈氧99%，心率為98次/分左右，血壓：106/68mmHg，昨日入量為3275ml，出量為2200ml，今晨血氣分析：pH[pH]7.489↑；二氧化碳分壓[pCO2]32.1mmHg↓；氧分壓[pO2]59.1mmHg↓；乳酸[Lac]2.0mmol/L↑?；脽羝?0

10:00患者停用呼吸機后，予以面罩吸氧等對癥支持治療，患者病情生命體征較前好轉，呼吸機脫機成功。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及干性啰音，咳嗽咳痰，痰為白痰，未再出現(xiàn)發(fā)熱。醫(yī)囑調(diào)整：0.9%氯化鈉注射液100ml+吸入用布地奈德混懸液0.5mg霧化吸入3/日解痙；0.9%氯化鈉注射液2ml+吸入用復方異丙托溴銨溶液2.5ml霧化吸入3/日解痙；羧甲司坦片0.5G口服3/日化痰，繼續(xù)給予抗感染、利尿、改善心功能、升壓及對癥治療，密切監(jiān)測血壓、心率、呼吸。病情變化D6（5.13）當前12頁，總共30頁。血漿乳酸變化病情變化D5（5.12）當前13頁，總共30頁。病情變化D6（5.13）

患者一般情況可，無胸悶、胸痛，可平臥位休息，咳嗽、咳痰，無發(fā)熱，偶有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，查體：雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音，心率84次/分，律齊，各瓣膜區(qū)聽診未及雜音。目前鼻飼治療中，今日予以經(jīng)口飲水，患者無不適，明日可飲用米湯，如無特殊不適，可拔出鼻飼管?；颊呓袢昭辶姿峒∷峒っ竿っ竅CKMB]33U/L↑；白細胞[1WBC]11.110^9/L↑；中性粒細胞計數(shù)[7NE#]9.010^9/L↑。醫(yī)囑調(diào)整：加用NS100mL+泮托拉唑鈉粉針40mgqd抑酸、保護胃黏膜治療，繼續(xù)觀察病情變化。紋帶棒狀桿菌4+（5月9日送檢，痰培養(yǎng)）當前14頁，總共30頁。心肌酶譜變化當前15頁，總共30頁。病情變化D8（5.15）

患者一般狀態(tài)可，呼吸困難癥狀較前改善,可進食少量流食，無胸痛，無胸悶氣短，無惡心嘔吐，無頭暈、頭痛，心電監(jiān)護示：指脈氧97%，體溫：36.2℃，心率：82次/分，血壓：113/60mmHg，昨日入量為1250ml，出量1950ml,雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及干濕啰音，今晨復查血液分析：中性粒細胞百分比72.9%↑；白細胞12.8×10^9/L↑；血小板434×10^9/L↑；繼續(xù)給予抗感染治療。腎功：胱抑素C1.85mg/L↑；血清尿素測定14.41mmol/L↑；E4A：血清鉀測定4.00mmol/L；各項指標較前改善。醫(yī)囑調(diào)整：調(diào)整亞胺培南500mg、q8h為頭孢呋辛1.5g、bid；患者血壓穩(wěn)定，停用升壓藥物，給予咪達普利片10mg口服1/日抑制心肌重塑。當前16頁，總共30頁。病情變化D10-D12（）第10天

第11天第12天一般狀態(tài)好，無胸痛，無胸悶、氣短，可平臥，查體：心率96次/分，律齊，未聞及雜音。雙肺可聞及少許濕啰音。于10：00搬至5樓北91床?；颊邿o胸悶氣短，無胸痛。24小時尿量約2000mL。BP：100/60mmHg，雙肺未聞及干濕性羅音，心率：87次/分，[1WBC]13.210^9/L↑；[CRP]70.0mg/L↑；[2GR%]68.9%。醫(yī)囑調(diào)整：將泮托拉唑粉針調(diào)整為雷貝拉唑腸溶片；美托洛爾片調(diào)整為琥珀酸美托洛爾緩釋片；加用硝酸硝酸異山梨酯注射液?；颊呓袢找蛟陝印⑿貝?、氣短，伴周身不適，自覺發(fā)冷，轉入CCU，T：36.5℃，P:116次/分，BP:121/67mmHg，雙肺可聞及大量濕啰音。血氣分析示：pH7.497↑；二氧化碳分壓21.5mmHg↓；氧分壓72.1mmHg↓；乳酸2.9mmol/L↑；標準碳酸氫根濃度20.4mmol/L↓；實際碳酸氫根濃度16.5mmol/L↓。目前為急性心衰發(fā)作，給予西地蘭強心、呋塞米利尿、硝普鈉擴張血管、地塞米松磷酸鈉5mg靜脈注射等對癥治療。經(jīng)積極治療后患者胸痛較前明顯減輕，無惡性心律失常發(fā)生，搶救成功。當前17頁，總共30頁。討論二

該患者19日白細胞突然增高，分析其都有哪些可能原因？當前18頁，總共30頁。

病理性白細胞增高：1、某些細菌性感染所引發(fā)的：如膿腫、化膿性腦膜炎、肺炎、闌尾炎、膽囊炎及敗血癥等。2、某些病毒性感染所導致的疾?。喝缫倚湍X炎、傳染性單核細胞增多癥等。3、嚴重的組織損傷或壞死：如大手術后、燒傷、急性出血嚴重損傷等。4、過敏反應：如輸血反應、藥物過敏、急性變態(tài)反應性疾病等。5、藥物因素：激素類6、腫瘤及白血?。郝粤＜毎籽。毙粤＜毎籽〉?。當前19頁，總共30頁。

1、炎癥反應：1）細菌感染2）尿潴留→→插管2、藥物因素：1）激素類：地塞米松2）利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯）→→血液濃縮（血小板和白細胞的變化趨勢一致）當前20頁，總共30頁。血細胞等變化當前21頁，總共30頁。病情變化D13（5.20）

患者可半臥位休息，昨日轉入后至今晨患者尿量1200ml，液體入量530ml。查體：血壓112/67mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音，呼吸頻率快，現(xiàn)雙通道吸氧，指脈氧可維持在95%左右。昨日患者血常規(guī)：白細胞58.210^9/L

↑

；淋巴細胞百分比3.3%↓；血小板62810^9/L↑；單核細胞百分比2.1%。但患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，今日復查血常規(guī)：白細胞38.210^9/L；單核細胞百分比2.8%；中性粒細胞百分比92.3%↑；血小板48310^9/L↑。查血培養(yǎng)，不除外菌血癥，患者腹瀉。醫(yī)囑調(diào)整：將頭孢呋辛鈉1.5g、bid更換為亞胺培南西司他丁鈉粉針500mg、q8h；將雷貝拉唑腸溶片20mg、qd調(diào)整為泮托拉唑粉針40mgqd

；停用琥珀酸美托洛爾緩釋片。查糞便涂片查球桿菌比例，給予給予蒙脫石散3g、tid止瀉，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片4粒、tid調(diào)整腸道菌群，乳酸菌素片,碳酸氫鈉片1g、tid口服等對癥治療；

當前22頁，總共30頁。病情變化D15（5.22）

患者今日復查血常規(guī)：白細胞36.210^9/L；中性粒細胞百分88.9%↑；紅細胞3.5110^12/L；血紅蛋白110g/L；血小板44210^9/L↑。較昨日白細胞、中性粒細胞百分比略有下降?；颊呷杂懈篂a，但排便次數(shù)、排便量較前有所減少；昨日腹部超聲提示：未見明顯異常?；颊攥F(xiàn)無胸痛發(fā)作，仍有胸悶，但程度較前減輕，查體雙肺呼吸音粗，右肺底、左肺中、下野可聞及濕羅音。醫(yī)囑調(diào)整：加用美托洛爾片25mg、bid。當前23頁，總共30頁。腎功、E4A變化當前24頁，總共30頁。尿常規(guī)變化1+→2+當前25頁，總共30頁。討論三

針對該患者病情，醫(yī)囑的調(diào)整是否適宜（PPI制劑以及β受體阻滯劑的調(diào)整等）？當前26頁，總共30頁。

PPI制劑：氯吡格雷奧美拉唑埃索鎂拉唑雷貝拉唑CYP2C19+++-當前27頁，總共30頁。

PPI制劑：

氯吡格雷是無活性的前體藥物，需通過細胞色素P450酶(CYP2B6、CYP3A4、CYP1A1、CYP1A2和CYP2C19)介導轉化為活性代謝物，進而發(fā)揮藥理作用。CYP2C19也是PPI(奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑和泮托拉唑)的主要代謝酶。研究表明，PPIs還可競爭