心臟病人非心臟手術的麻醉蔣豪演示

（優(yōu)選）心臟病人非心臟手術的麻醉蔣豪當前1頁，總共114頁。冠心病病人非心臟手術的麻醉1.術前評估2.術前準備3.術中處理4.術后處理當前2頁，總共114頁。1999年美國國家健康統(tǒng)計中心公布全年死亡人數(shù)心臟病724296癌癥538947中風158060COPD114381肺炎流感94828意外事故93207糖尿病67574自殺29264腎病26295慢肝24936共計死亡1871788人，心臟病死亡占總數(shù)的38.7%當前3頁，總共114頁。有關冠心病在美國的統(tǒng)計2.5億人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年病人中心臟病的發(fā)病率尤高現(xiàn)有1000萬人患CAD，400萬人既往發(fā)生心梗。每年約有130萬人發(fā)生心梗，至少有70萬人死于CAD造成每年60萬例次心導管檢查，25~30萬例CABG，PTCA不斷增加全美年手術約3000萬例次，約1/3的手術病人患有CAD或處于CAD的高危狀態(tài)當前4頁，總共114頁。上海市2000年公布的戶籍調(diào)查60歲以上老年人占18.2，65歲以上老人占13.8%。預計2025年時60歲以上老年人將占總?cè)丝诘?3%65歲以上老年人將占總?cè)丝诘?5%據(jù)調(diào)查，從1964年至1999年，80歲以上老人從2.92萬增至28.49萬，35年內(nèi)上升近10倍當前5頁，總共114頁。關注醫(yī)療保健領域的經(jīng)濟問題各國在醫(yī)療健康事業(yè)上投資（衛(wèi)生費用）占國民生產(chǎn)總值（grossnationalproduct,GNP）的比例不斷增高，但仍然跟不上需要的增加。其主要原因是社會老齡化醫(yī)療技術高科技化新藥不斷涌現(xiàn)高級儀器病人對醫(yī)療保健的期望值提高醫(yī)療費用增長大大超過GNP的增長！當前6頁，總共114頁。衛(wèi)生費用增長與GNP增長比值國家年度衛(wèi)生費用（億）占GNP比值（%）人均衛(wèi)生費用（元）美國19501003.8198125508.7199011.82354U.S$中國1982155.263.2815.271987265.593.2824.301992452.003.7838.59RMB￥當前7頁，總共114頁。冠心病人非心臟手術是歐美發(fā)達國家所遇到的重要臨床問題也將成為我國今后重要的臨床問題當前8頁，總共114頁。近40年來在此領域的主要研究成果1952ASA確定圍術期心梗是主要問題61-76心梗<6月內(nèi)手術是圍術期死亡的主要危險77-82多因素分析評估術前危險因素82-84特殊術前檢查EST，RN，DT85-86術中動態(tài)監(jiān)測ECG和TEE1987術后危險因素動態(tài)觀察研究當前9頁，總共114頁。近40年來在此領域的主要研究成果90年術后心肌缺血對不良結局的預示91年常規(guī)DT檢查92年術后心肌缺血對長期存活的預示95年受體阻滯劑和2激動劑緩解術后心肌缺血96年圍術期受體阻滯劑改善長期存活率96年臨床指南將受體阻滯劑列為常規(guī)治療用藥當前10頁，總共114頁。有關術前心臟評估的邏輯推理圍手術期心臟并發(fā)癥與死亡率是外科病人手術后最常見的并發(fā)癥和死亡原因之一，因此是外科病人醫(yī)療和醫(yī)療費用增加的核心問題術前心臟危險因素評估、鑒別和有效的圍手術期處理可以改善心臟病人進行非心臟手術后的結局當前11頁，總共114頁。心臟評估的目標確立高危病人（外科手術應延遲甚至取消）術前適當?shù)膬?nèi)科治療可以改善病人的心臟情況，部分心臟病理情況可以治愈（如心律失常的病人安裝起搏器等）判斷術前冠狀動脈旁路手術是否對病人有益當前12頁，總共114頁。術前心血管評估的主要手段術前心血管評估病史體格檢查特殊的心血管檢查其中病史、體檢和ECG是術前心臟評估的基礎當前13頁，總共114頁。病史、體格檢查和ECG檢查可以確診有癥狀的心臟?。ㄈ绻跔顒用}病變、瓣膜病變和心律失常等）評估心臟病變的嚴重性，判斷心臟病情是否穩(wěn)定（依據(jù)體能狀況和近期心血管治療情況）確定伴隨的疾病。如：糖尿病、周圍血管病變、呼吸系統(tǒng)病變和腎功能不全等當前14頁，總共114頁。75%缺血意外和20~30%心梗為“Silent”所有心梗中30~90%無前驅(qū)癥狀有報告廣泛心梗病人可有半數(shù)為“Silent”25~50%CAD病人的12導聯(lián)心電圖可正常另有20~50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG無法作出正確的診斷以往有心梗的病人僅25~50%可作出診斷病史、體檢和ECG對確定或排除CAD的效能有限當前15頁，總共114頁。冠心病易患因素男性老年病人吸煙史高血壓病糖尿病，高脂血癥血管病變肥胖當前16頁，總共114頁。已知冠心病病人，應了解心梗病史心絞痛類型和發(fā)作情況心功能狀況體能狀況當前17頁，總共114頁。心肌梗死病史急性心肌梗死（0~7天）近期內(nèi)心梗（<30天）急性心梗康復期（1~6個月）陳舊性心梗（>6個月）當前18頁，總共114頁。心梗時間和圍手術期再次心梗的發(fā)生心梗后時間（月）Tarham（1972）Rao（1983）Shah（1990）0~337%,n=185.8%,n=524.3%,n=234~616%,n=192.3%,n=860%,n=18>65.6%,n=3221.5%,n=5955.7%,n=174未知--------3.3%,n=60當前19頁，總共114頁。高危病人顯著增加圍手術期心臟并發(fā)癥和死亡率以往觀點心梗后3~6個月禁忌進行外科手術此觀點存在較大問題科學性不夠研究方法學有缺陷回顧性資料的分析病例數(shù)太少，不能進行有價值的統(tǒng)計分析既往心梗時的嚴重性和外科手術時的心臟功能均無法反應無圍手術期的標準化處理無CABG或PTCA術的作用，亦未考慮外科手術類型的影響當前20頁，總共114頁。目前已不再考慮心梗后3~6月才行外科手術的界限心梗后心臟功能康復約需要30天。因此任何類型手術最好不在此時間內(nèi)進行病人耐受外科手術程度的影響：心臟功能儲備比時間間隔更加重要病人心臟儲備功能可以通過評價病人剩余的心肌缺血程度得到估計。通常采用臨床癥狀、ECG、DTS和DSE等判定心梗后近期內(nèi)靜息性心絞痛復發(fā)、心衰且EF<0.3；心梗發(fā)生48小時后又發(fā)生室速和室顫，提示心臟儲備功能嚴重下降，此類情況為外科手術的絕對禁忌證當前21頁，總共114頁。心梗后外科手術相對禁忌證：心臟儲備功能降低體能儲備受損運動心電圖顯示ST段壓低≥2mm運動試驗達最大運動量時血壓降低DTS檢查存在可逆性充盈缺損當前22頁，總共114頁。20世紀90年代初確定MI后外科手術的時機普通擇期外科手術延遲至MI后6個月進行急診手術危及生命，必須進行。術中應全面監(jiān)測病人的血流動力學限期手術病人低危病人一般心梗4~6周后就可進行外科手術高危病人超聲心動圖、心導管檢查，先行或同時行CABG或PTCA術當前23頁，總共114頁。心絞痛病史穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛當前24頁，總共114頁。穩(wěn)定型心絞痛嚴重程度分級1級：日常活動無癥狀2級：日?；顒由允芟?，上三樓可誘發(fā)3級：日?；顒用黠@受限，上二樓可誘發(fā)4級：輕微活動即可誘發(fā)心絞痛當前25頁，總共114頁。不穩(wěn)定冠脈綜合征近期內(nèi)心梗：即急性心梗30天內(nèi)，臨床癥狀或無創(chuàng)檢查提示病人有嚴重的心肌缺血危險不穩(wěn)定型心絞痛嚴重的穩(wěn)定性心絞痛（加拿大分級3~4級）當前26頁，總共114頁。心功能分級Ⅰ級：為體力活動不受限，無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難等Ⅱ級：為日常活動輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適當前27頁，總共114頁。心功能分級Ⅲ級：為體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適Ⅳ級：為休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動將會增加不適感當前28頁，總共114頁。心臟特殊檢查無創(chuàng)檢查冠狀動脈造影常規(guī)心電圖運動心電圖動態(tài)心電圖超聲心動圖放射性核素掃描當前29頁，總共114頁。術前常規(guī)無創(chuàng)檢查的指征冠心病危險程度達到中?；颊唧w能儲備<4MET高危的外科手術當前30頁，總共114頁。常規(guī)心電圖檢查（12導聯(lián)）多數(shù)冠心病病人會出現(xiàn)心電圖改變但至少有15%的病人沒有任何心電圖表現(xiàn)常見的心電圖表現(xiàn)心律紊亂：各種早搏、傳導異常和房顫等ST-T改變左心室肥大當前31頁，總共114頁。常規(guī)心電圖檢查的價值價值作為術前進一步心臟檢查的依據(jù)術前心電圖改變可以指導術前治療作為術中和術后心電圖改變的對照和比較，有利于及時發(fā)現(xiàn)術中和術后異常缺點缺乏特異性，需要結合臨床判斷當前32頁，總共114頁。動態(tài)心電圖檢查（AmbulatoryECG）利用連續(xù)和動態(tài)心電圖記錄發(fā)現(xiàn)靜止缺血、心律紊亂和心率變化Raby等人研究176名血管外科病人進行動態(tài)心電圖檢查，32例出現(xiàn)靜止缺血，其中12例(12/32)術后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥144例正常病人僅1例術后出現(xiàn)心臟并發(fā)癥因此認為：敏感性92%，特異性88%當前33頁，總共114頁。動態(tài)心電圖的價值Raby、Fleisher和Mcphail等以為動態(tài)心電圖陽性預示率低，但具有較好的陰性預示價值但Eagle等1996年制訂心臟病人進行非心臟手術的指南時指出動態(tài)心電圖不僅陽性預示率低（4~15%），而且陰性預示價值也低，不適合術前心臟危險的分層評估

Circulation1996,93:1278~1317當前34頁，總共114頁。運動心電圖檢查通過運動激發(fā)心肌缺血陽性者有缺血性心電圖改變或出現(xiàn)心肌缺血，為左心功能減退的癥狀運動中血壓下降常預示全心缺血，心功能減退在較低的心臟負荷就出現(xiàn)陽性癥狀者常預示有心臟并發(fā)癥的高度危險當前35頁，總共114頁。運動心電圖的價值敏感性為81%特異性為67%陽性可診斷為冠心病，但陰性不能完全排除冠心病的可能可以判斷病人對應激的耐受程度缺點是：部分病人缺乏運動能力，難以完成運動試驗。如下肢血管病變的病人等當前36頁，總共114頁。放射性核素掃描201鉈掃描有兩種方式運動201鉈掃描藥物激發(fā)201鉈掃描靜脈注射201鉈后即刻掃描，4小時后再次掃描。陽性者開始有充盈缺損，4小時后有201鉈再分布，表示心肌缺血無201鉈再分布，可能是梗死病灶放射性核素掃描對冠心病的診斷有幫助，但不能根據(jù)其結果評估心臟功能狀況，判斷是否存在心肌缺血當前37頁，總共114頁。放射性核素掃描的價值運動201鉈掃描的敏感性達94%，特異性為82%藥物激發(fā)201鉈掃描的敏感性為85%，特異性為90%對冠心病的診斷有幫助，但不能評估心臟功能狀況最大缺點是檢查結果與實際結果無顯著的相關性，提示其對預后的警示作用較差當前38頁，總共114頁。放射性核素掃描的價值陽性預示價值4～20％，陰性預示價值98～100％準確性不高是否能夠改變治療方案目前尚無前瞻性隨機對照研究證明放射性核素掃描能夠改變原有的治療方案利弊權衡結果是否利大于弊不佳。陽性結果者一般都會繼續(xù)做冠狀動脈造影，既增加花費，還不必要的拖延手術時間當前39頁，總共114頁。GraybumPA,etal.AnnInternMed,2003,138:506-511Positivelikelihoodratio>10,Negativelikelihoodratio<0.2當前40頁，總共114頁。當前41頁，總共114頁。超聲心動圖檢查檢查方式常規(guī)超聲心動圖應激超聲心動圖運動應激試驗藥物應激試驗（多巴酚丁胺）當前42頁，總共114頁。常規(guī)超聲心動圖心臟的基本解剖結構了解心室壁的運動情況了解心瓣膜的活動情況測量壓力測量心臟射血分數(shù)當前43頁，總共114頁。超聲心動圖應激試驗利用藥物或運動使心臟應激多巴酚丁胺、阿托品或潘生丁均可使用可以發(fā)現(xiàn)心臟應激后心肌缺血的表現(xiàn)出現(xiàn)心室壁活動異常原有心室壁活動異常加重當前44頁，總共114頁。超聲心動圖檢查的價值臨床充分肯定其價值，已經(jīng)被列入嚴重冠心病人術中常規(guī)監(jiān)測項目對左心室射血分數(shù)的預示作用尚有爭論術前超聲心動圖應激試驗的敏感性和特異性分別達到87%和99%，被認為對圍手術期心臟并發(fā)癥的發(fā)生率最具有警示作用當前45頁，總共114頁。超聲心動圖檢查的價值陽性預示價值7～25％，陰性預示價值93～100％準確性不高陽性似然比低，陰性似然比高。低、中危病人無額外價值是否能夠改變治療方案目前尚無前瞻性隨機對照研究證明放射性核素掃描能夠改變原有的治療方案利弊權衡結果是否利大于弊不佳。陽性結果者一般都會繼續(xù)做冠狀動脈造影，既增加花費，還不必要的拖延手術時間當前46頁，總共114頁。GraybumPA,etal.AnnInternMed,2003,138:506-511Positivelikelihoodratio>10,Negativelikelihoodratio<0.2多巴酚丁胺應激超聲心動圖的價值當前47頁，總共114頁。冠狀動脈造影是診斷冠心病的“黃金標準”冠狀動脈造影的指征藥物難以控制的心絞痛或休息時也有心絞痛發(fā)作，癥狀嚴重近期心絞痛癥狀加重運動試驗心電圖陽性潘生丁-鉈閃爍照相存在可逆性充盈缺損超聲心動圖應激試驗有異常的心室壁活動當前48頁，總共114頁。有關進行冠狀動脈造影的建議除非經(jīng)皮冠狀動脈成形術或冠狀動脈旁路移植術是可行的，否則，冠狀動脈血管造影只會增加費用和危險而無益處冠狀血管造影應限于極高危病人，包括那些有高度缺血風險證據(jù)或癥狀者，尤其是懷疑有左主支或三支冠狀動脈病變者當前49頁，總共114頁。增加冠心病非心臟手術危險的內(nèi)科疾病糖尿病高血壓心瓣膜病變慢性阻塞性肺病（COPD）腎功能不全血液系統(tǒng)疾病當前50頁，總共114頁。冠心病人術前評估指南應將以下三種情況結合進行綜合評估冠心病的嚴重程度（ClinicalPredictors）病人的體能儲備（FunctionalCapacity）外科手術的危險程度（Surgicalprocedure）當前51頁，總共114頁。冠心病人術前綜合評估指南FunctionalCapacitySurgicalprocedureClinicalPredictors當前52頁，總共114頁。高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征近期內(nèi)心梗，臨床癥狀或無創(chuàng)檢查提示病人有嚴重的心肌缺血危險不穩(wěn)定性或嚴重心絞痛（CCSCIII或IV級）失代償性充血性心力衰竭ClinicalPredictors當前53頁，總共114頁。高危因素顯著的心律失常高度房室傳導阻滯心臟病基礎上的有臨床癥狀的室性心律失常未控制心室率的室上性心律失常嚴重的瓣膜疾病ClinicalPredictors當前54頁，總共114頁。中危因素輕度心絞痛（CCSC分級I或II級）心肌梗死>30天（病史或病理性Q波）代償性充血性心力衰竭或充血性心衰史糖尿?。ㄌ貏e是胰島素依賴型糖尿病）腎功能不全ClinicalPredictors當前55頁，總共114頁。低危因素高齡心電圖異常（LVH、LBBB和ST－T異常）非竇性心律（如房顫）體能儲備差（MET<4）腦血管意外史高血壓未控制ClinicalPredictors當前56頁，總共114頁。高危手術報導的心臟風險>5%急診大手術，尤其是高齡患者主動脈或其它的大血管手術外周血管手術長時間的有大量液體轉(zhuǎn)移和（或）血液丟失的手術Surgicalprocedure當前57頁，總共114頁。中危手術報導的心臟風險<5%頸動脈內(nèi)膜剝脫術頭頸部手術腹腔內(nèi)和胸腔內(nèi)手術矯形外科手術前列腺手術Surgicalprocedure當前58頁，總共114頁。低危手術報導的心臟風險<1%內(nèi)窺鏡手術表淺手術白內(nèi)障手術乳房手術Surgicalprocedure當前59頁，總共114頁。體能評估（MET,MetabolicEquivalent）1MET生活能否自理4METs爬山，登樓吃穿、自己上衛(wèi)生間平地走6.4km/h平地走1~2個街區(qū)短距離跑每小時走3.2~4.8km做重家務活，擦地板或搬動重家俱能否做輕度家庭勞動，如吸塵或清洗工作參加娛樂活動如打高爾夫、跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃球和踢足球4METs10METs參加劇烈運動如游泳、單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、滑雪FunctionalCapacity當前60頁，總共114頁。術前心臟評估的步驟1.外科手術的緊急程度2.在5年內(nèi)是否做過CABG3.近期內(nèi)是否做過心臟評估4.臨床有何種程度危險因素5.病人的體能狀況如何6.計劃進行外科手術的危險程度當前61頁，總共114頁。心臟病人進行非心臟手術圍手術期心血管評估指南

（ACC/AHA2002）擇期外科手術急診手術CABG<5年，無癥狀再發(fā)兩年內(nèi)作過心臟評估，至今無變化臨床評估病史和體檢高危因素不穩(wěn)定冠脈綜合征失代償心衰病理性心律失常嚴重瓣膜病變中危因素輕度心絞痛有心梗病史代償性心衰糖尿病腎功能不全低危因素老年ECG異常非竇性節(jié)律體能低下腦血管意外史高血壓未控制體能良好或中等（>4METs）低危手術中危手術高危手術手術室考慮冠狀動脈造影取消或推遲手術內(nèi)科治療體能差（<4METs）無創(chuàng)檢查冠脈造影體能良好或中等（>4METs）手術室體能差（<4METs）中、低危手術高危手術無創(chuàng)檢查冠脈造影當前62頁，總共114頁。Goldman多因素心臟危險指數(shù)（1977年）病史心肌梗死<6月10年齡>70歲5體檢第3心音，頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)11主動脈瓣狹窄3ECG非竇性節(jié)律，房性節(jié)律7持續(xù)室早>5次/min7其它一般情況差3腹腔、胸腔和主動脈手術3急診手術4當前63頁，總共114頁。心功能分級與心臟危險因素對圍手術期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡之關系心臟危險程度分級計分心臟原因死亡（%）危及生命并發(fā)癥（%）Ⅰ0~50.20.6Ⅱ6~121.03.0Ⅲ13~253.011.0Ⅳ≥2639.012.0非致命性心肌梗死、充血性心力衰竭和室性心動過速當前64頁，總共114頁。DetskyCardiacRiskIndex,1986嚴重主動脈瓣狹窄5點心絞痛（CCSC）Ⅲ10點心絞痛（CCSC）Ⅳ20點心梗<6月10點心梗>6月5點不穩(wěn)定心絞痛持續(xù)6月10點一周內(nèi)有過肺水腫10點曾經(jīng)有心絞痛5點非竇性節(jié)律5點室性早搏>5次/分5點一般情況差5點年齡>70歲5點急診外科10點累計超過15點預示高危當前65頁，總共114頁。EagleCardiacRiskIndex

1989年建立于200例血管外科手術病例年齡>70歲糖尿病心絞痛ECGQ波室性心律失常以上因素存在3項以上為高危當前66頁，總共114頁。心臟評估后的三種結局取消手術首先進行CABG手術或PTCA手術推遲手術進行必要的術前準備（內(nèi)科治療），降低手術風險可以手術低危急診當前67頁，總共114頁。術前一般不主張做CABG或PTCA圍手術期CABG和PTCA的指征與一般病人無異CABG手術的死亡率大于非心臟手術PTCA手術的死亡率比較低嚴格掌握手術指征當前68頁，總共114頁。術前評估的實例（1）女性，71歲，體重58公斤。1998年因直腸癌擬手術治療而入院?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，冠心病史10年。1988年8月因胸痛入心內(nèi)科治療，監(jiān)護發(fā)現(xiàn)“LBBB，ST段改變”。心導管檢查：右冠狀動脈99%阻塞，左前降支50%阻塞，左回旋支90%阻塞。診斷“冠心病，不穩(wěn)定心絞痛，LBBB”當前69頁，總共114頁。術前評估實例（2）男性，75歲。因胃癌入院。病人有高血壓病史多年。曾在1997年因急性胸骨后疼痛入院。心電圖和心肌酶譜提示急性心肌梗死。后做冠狀動脈造影，提示右冠狀動脈100%阻塞，左前降支80%阻塞，左回旋支100%阻塞，左冠狀動脈70%阻塞。心內(nèi)科會診認為上腹部手術風險極大。心臟外科請麻醉科共同會診。當前70頁，總共114頁?？梢愿纳频男呐K情況心律失常藥物治療放置起搏器心力衰竭心肌缺血高血壓當前71頁，總共114頁?？梢愿纳频姆切呐K情況糖尿病控制血糖，預防糖尿病的并發(fā)癥慢性阻塞性肺病減少圍手術期肺部并發(fā)癥發(fā)生率當前72頁，總共114頁。術前準備調(diào)整心血管用藥洋地黃類受體阻滯劑鈣拮抗劑硝酸酯類藥物抗高血壓藥物術前用藥治療其它非心臟疾病當前73頁，總共114頁。調(diào)整心血管用藥洋地黃類不是冠心病人的常用藥治療窗較小，過量產(chǎn)生毒性癥狀用于心衰病人控制房顫病人的心室率注意預防低鉀術前1天停藥，術中、術后按需追加當前74頁，總共114頁。調(diào)整心血管用藥－受體阻斷藥用于治療缺血性心臟病，心絞痛和中、重度高血壓尤其適合于缺血性心臟病，頻發(fā)心絞痛室性或（和）房性心律失常中、重度高血壓，尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率較快的病人當前75頁，總共114頁。文獻報告心梗后合并心衰同時有糖尿病的病人，最適合用美托洛爾可使心臟猝死發(fā)生率降低40~50%改善心功能改善病人運動能力和生活質(zhì)量總體評價－受體阻斷藥在圍手術期的應用十分重要當前76頁，總共114頁。Ferguson,etal.JAMA,2002,287：22211996~1999年497個心臟中心的629,887例病人的分析證明，CABG術前應用受體阻滯劑可使病人獲得持久的生存效益，LVEF<30%者除外。該分析還提示，術前應用受體阻滯劑可能是改善CABG質(zhì)量的有效措施當前77頁，總共114頁。心臟病人非心臟手術受體阻滯劑的應用

（Fleisher提出）心率達何程度將發(fā)生缺血危險并無絕對值，應個體化文獻和臨床經(jīng)驗均證明用受體阻滯劑可降低圍手術期心肌缺血危險圍手術期保持心率穩(wěn)定與降低并發(fā)癥，用受體阻滯劑極重要圍手術期發(fā)生缺血最大危險時期是拔氣管導管的時候。短效受體阻滯劑如艾司洛爾是理想的選擇病人術前用受體阻滯劑治療，在整個圍手術期應繼續(xù)應用當前78頁，總共114頁。調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥擴張冠狀動脈減輕心臟后負荷，減少心肌氧耗抑制心肌收縮力當前79頁，總共114頁。調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥缺點對圍手術期心肌缺血無保護作用無交感腎上腺素抑制作用，故對麻醉和外科手術的傷害性刺激無保護作用總體評價：單獨用于冠心病術前準備效果較差當前80頁，總共114頁。調(diào)整心血管用藥鈣拮抗藥常和受體阻斷藥合用應注意兩藥聯(lián)合應用時可以嚴重抑制心肌收縮力聯(lián)合用藥組合受體阻斷藥+硝苯地平或恬爾心受體阻斷藥+尼卡地平當前81頁，總共114頁。硝酸酯類藥物的使用建議有明確的心肌缺血癥狀而無低血壓的高危冠心病病人，且先前已經(jīng)服用硝酸酯類藥物。是術中使用硝酸酯類藥物的適應證高危冠心病病人預防性使用硝酸酯類藥物。尤其是需要控制心絞痛的病人是相對適應證有低血壓或低血容量的病人是硝酸酯類藥物的禁忌證調(diào)整心血管用藥當前82頁，總共114頁。調(diào)整心血管用藥抗高血壓藥物治療常用利尿劑和受體阻斷藥聯(lián)合應用伴有心衰的病人可用ACEI或ACRA應控制舒張壓<110mmHg抗高血壓藥物術前不宜停藥一般應口服至手術當日晨當前83頁，總共114頁。調(diào)整心血管用藥抗高血壓藥物治療2受體激動劑圍手術期給予2受體激動劑有助于預防心血管事件的發(fā)生2受體激動劑的相對適應證是：控制高血壓、伴有高血壓的冠心病和高危冠心病病人當前84頁，總共114頁。心臟病病人手術危險性取決于心臟病本身性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)非心臟病變對循環(huán)的影響擇期或急診手術手術創(chuàng)傷大小和對循環(huán)功能干擾的程度麻醉與手術者的技術水平術中和術后的監(jiān)測條件當前85頁，總共114頁。術中管理原則避免心動過速避免心律失常保持血壓平穩(wěn)，避免顯著的升高或下降避免缺氧和二氧化碳蓄積，或PaCO2長時間低于30mmHg當前86頁，總共114頁。心肌缺血心肌氧供減少心肌氧耗增加冠脈血流減少血液攜氧量減少心動過速舒張壓過低前負荷增加低碳酸血癥冠狀動脈痙攣貧血低碳酸血癥2,3DPG減少心動過速心肌收縮力增強心室壁張力增加心臟后負荷增加心臟前負荷增加當前87頁，總共114頁。心臟病病人麻醉和圍手術期管理一般原則及時糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂避免心臟前負荷增加過多，同時也要防止輸血或（和）輸液不足造成低循環(huán)動力避免低氧血癥和二氧化碳潴留，或PaCO2長時間低于30mmHg保持血壓平穩(wěn)，避免顯著的升高或下降加強監(jiān)測，及時處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥盡可能縮短手術時間并減少手術創(chuàng)傷當前88頁，總共114頁。術中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測心電圖血壓SpO2和ETCO2尿量較重病人中心靜脈壓創(chuàng)傷性測壓當前89頁，總共114頁?？蛇x擇的監(jiān)測肺動脈導管術中和術后ST段監(jiān)測經(jīng)食管超聲心動圖對其價值仍未完全肯定當前90頁，總共114頁。麻醉選擇的原則止痛完善不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力對心肌收縮力無明顯的抑制保持循環(huán)穩(wěn)定不促使心律失常發(fā)生和增加心肌氧耗量當前91頁，總共114頁。椎管內(nèi)麻醉與全身麻醉優(yōu)劣之爭保持病人清醒，便于發(fā)現(xiàn)心絞痛癥狀無誘導和蘇醒過程對肺功能影響小術后完善鎮(zhèn)痛術后血栓栓塞機會較少當前92頁，總共114頁。椎管內(nèi)麻醉缺點病人保持清醒，容易緊張和焦慮椎管內(nèi)注藥后引起血壓波動，對冠心病病人不利高平面椎管內(nèi)阻滯抑制呼吸當前93頁，總共114頁。硬膜外阻滯對冠心病病人是否有利，受多種因素的影響。其中硬膜外阻滯的平面起重要作用。一般認為硬膜外阻滯對心臟的保護作用應是阻滯平面達到胸1水平當前94頁，總共114頁。硬膜外阻滯對心臟的保護低位硬膜外阻滯阻滯平面低，對心臟無特殊保護作用若發(fā)生低血壓可出現(xiàn)心動過速、心肌缺血高位椎管內(nèi)阻滯平面達到T1~2，則阻斷了心交感神經(jīng)可以阻斷交感興奮所引起的冠狀動脈收縮最終效果取決于多因素的平衡當前95頁，總共114頁。麻醉選擇并不影響最終的結局。但是合理的麻醉選擇使麻醉管理簡單和方便Theskill&experienceoftheanesthesiologist,includingtheabilitytomonitorhemodynamics&respondquickly,arefarmoreimportantthanthespecificagentused.當前96頁，總共114頁。全身麻醉應注意麻醉管理誘導階段和蘇醒階段比較容易發(fā)生心肌缺血冠心病病人誘導時提倡聯(lián)合用藥全麻藥物的聯(lián)合應用全麻藥和血管活性藥物的聯(lián)合應用術中注意監(jiān)測當前97頁，總共114頁。全麻蘇醒過程現(xiàn)普遍認為蘇醒階段比誘導階段更危險應保持平穩(wěn)，避免疼痛和躁動防止通氣不足，出現(xiàn)高碳酸血癥拔管前可靜脈給藥利多卡因－受體阻滯劑：艾司洛爾、美托洛爾或拉貝洛爾當前98頁，總共114頁。圍手術期心肌缺血和心梗圍手術期心肌缺血常發(fā)生在術后早期，術中心肌缺血并不多見，且與術后心梗無關術后心肌梗死之前均以ST段壓低為先導術后心梗常為靜止型（>50%）大多數(shù)心肌梗死出現(xiàn)在術后24~48h之內(nèi)，改變了以往術后3~5天的認識術后心梗的死亡率<10~15%，而以往文獻報道的死亡率高達50%LandesbergG.Thepathophysiologyofperioperativemyocardialinfarction:Factsandperspectives.JCVA,2003,17(1):90–100.當前99頁，總共114頁。謝謝當前100頁，總共114頁。病例1---病史患者男性，74歲，體重70kg，身高158cm。因上腹部脹痛不適，食欲減退就醫(yī)，胃鏡檢查胃部重度增生伴癌變。５年前因“病竇綜合征”裝永久起搏器。目前病人上二樓有明顯氣急、胸悶，平地行走僅100米。雙下肢輕度浮腫。近一年曾因呼吸及心臟問題住院4次。經(jīng)相關科室討論認為病情重，心功能欠佳不能手術而轉(zhuǎn)我院當前101頁，總共114頁。體格檢查一般尚可，口唇略“青紫”，起搏心律60bpm，血壓135/85mmHg，雙下肢輕度浮腫輔助檢查RBC4.091012，Hb140g/L，血糖、尿常規(guī)正常，肝腎功能正常，起搏心律，有室早胸片示心影增大肺功能VC2590mL（占77.5%）RV4230mL(占49.3%)MVV63700mL(占63%)FVC2240mLFEV11750mL(占77.9%)，血氣分析PaO295mmHg，PaCO235.5mmHg，輕度阻塞性通氣功能障礙超聲心動圖示1.左心室壁肥厚2.二尖瓣環(huán)鈣化伴二尖瓣返流3.中度三尖瓣返流4.主動脈瓣膜及瓣環(huán)鈣化病例1---病史當前102頁，總共114頁。當前103頁，總共114頁。病例1---討論術前評估是否可以手術如何術前準備、治療當前104頁，總共114頁。瓣膜性心臟病圍手術期維持血流動力學穩(wěn)定目標病變前負荷后負荷目標避免AS增加增加HR70~85BPM竇性心律心動過速、心動過緩和低血壓AI增加降低HR85~100BPM增加前向性血流心動過緩MS正常正常HR65~80BPM控制心室應激心動過速和肺血管收縮MR增