心臟驟停后目標(biāo)溫管理專家共識(shí)

心臟驟停后目標(biāo)溫度管理專家共識(shí)

當(dāng)前1頁(yè)，總共27頁(yè)。院外心跳驟?；謴?fù)自主循環(huán)后主要死因SOS-KANTOstudygroup.Lancet.2007;367:920–926心臟驟停(cardiacarrest,CA)是全世界成人死亡的主要原因之一,每年罹患數(shù)百萬(wàn)人。及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)是其唯一救治措施,但救治成功率低,出院存活率<7%,神經(jīng)系統(tǒng)損傷是其主要致死和致殘?jiān)颉．?dāng)前2頁(yè)，總共27頁(yè)?！爸委熜缘蜏亍?therapeutichypothermia),國(guó)內(nèi)習(xí)慣稱為“亞低溫”(mildhypotherima)是為了減輕患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷而進(jìn)行誘導(dǎo)的輕中度低溫(32~34°C),是心臟驟停(cardiacarrest,CA)患者經(jīng)過(guò)CPR恢復(fù)自主循環(huán)(returnofspontaneouscirculation,ROSC)后進(jìn)一步腦復(fù)蘇治療的最重要環(huán)節(jié),也是目前唯一被臨床證實(shí)能夠改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后和神經(jīng)功能恢復(fù)的方法。當(dāng)前3頁(yè)，總共27頁(yè)。目標(biāo)溫度管理的歷史和現(xiàn)狀1輕度低溫(33~35°C)2中度低溫(28~32°C)3深度低溫(17~27°C)4超深度低溫(0~16°C)當(dāng)前4頁(yè)，總共27頁(yè)。目標(biāo)溫度管理的歷史和現(xiàn)狀20世紀(jì)50年代20世紀(jì)80年代2010年2015年Holzer在報(bào)道一例ROSC后仍昏迷患者進(jìn)行的低溫治療中首次提出了目標(biāo)溫度管理(TTM)概念Williams等首次報(bào)道了ＣＡ患者因接受低溫治療獲得較好的預(yù)后大量動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)輕中度低溫（32-34°C)治療也可以改善神經(jīng)功能預(yù)后,且不良反應(yīng)較深度低溫明顯減少《2015年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》和協(xié)同指南建議:ROSC后仍昏迷患者進(jìn)行TTM,目標(biāo)溫度控制在32~36°C之間的一個(gè)恒定值當(dāng)前5頁(yè)，總共27頁(yè)。

目標(biāo)溫度管理(targetedtemperaturemanagement,TTM)CA后TTM就是應(yīng)用物理方法把體溫快速降到既定目標(biāo)水平,并維持在恒定溫度一段時(shí)間后緩慢恢復(fù)至基礎(chǔ)體溫,并且避免體溫反彈的過(guò)程。[推薦意見(jiàn)1]:ROSC后仍昏迷患者進(jìn)行TTM,目標(biāo)溫度控制在32~36°C之間的一個(gè)恒定值。當(dāng)前6頁(yè)，總共27頁(yè)。低溫腦和全身保護(hù)機(jī)制降低腦代謝保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫降低腦熱稽留改善腦對(duì)缺氧的耐受性抑制細(xì)胞凋亡減輕氧化應(yīng)激

抗凝效應(yīng)抑制興奮性神經(jīng)毒素，抑制癲癇發(fā)作改善細(xì)胞內(nèi)外酸中毒，影響基因表達(dá)Contents1Contents2抑制免疫反應(yīng)和炎癥當(dāng)前7頁(yè)，總共27頁(yè)。[推薦意見(jiàn)2]:

TTM時(shí)低溫腦和全身性保護(hù)的可能機(jī)制包括降低腦代謝、保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫、降低腦熱稽留、改善腦對(duì)缺氧的耐受性、減輕氧化應(yīng)激、抑制免疫反應(yīng)和炎癥、抗凝效應(yīng)等多方面。當(dāng)前8頁(yè)，總共27頁(yè)。CA后TTM的適應(yīng)人群[推薦意見(jiàn)3]:

無(wú)論是否為心源性CA(包括初始心律為可除顫心律或不可除顫心律的院外CA以及院內(nèi)CA),成人患者ROSC后仍然昏迷(對(duì)于指令無(wú)反應(yīng)者),盡早開(kāi)始TTM。當(dāng)前9頁(yè)，總共27頁(yè)。

TTM沒(méi)有絕對(duì)禁忌證。嚴(yán)重的感染以及感染性休克、難以控制的出血、頑固性休克是TTM的相對(duì)禁忌證。[推薦意見(jiàn)4]:嚴(yán)重感染及感染性休克難以控制的出血頑固性休克相對(duì)禁忌癥：當(dāng)前10頁(yè)，總共27頁(yè)。TTM的實(shí)施方法

冰帽、冰毯、腋下腹股溝放置冰袋、溫水或酒精擦拭身體及風(fēng)扇等不能等同于ＴＴＭ的降溫方法，但可以作為快速降溫的輔助手段，ArcticSun溫度管理系統(tǒng)更為合適，由覆蓋患者部分體表的能量傳遞墊和水循環(huán)溫度控制系統(tǒng)兩部分組成。當(dāng)前11頁(yè)，總共27頁(yè)。ArcticSun自動(dòng)溫度控制系統(tǒng)，低溫誘導(dǎo)和升溫快速、簡(jiǎn)便粘附性好，熱傳導(dǎo)性能好覆蓋40%體表每小時(shí)降溫1.2℃監(jiān)測(cè)膀胱溫度當(dāng)前12頁(yè)，總共27頁(yè)。血管內(nèi)降溫

血管內(nèi)降溫系統(tǒng)是通過(guò)血管內(nèi)熱交換裝置和體外的冷卻泵完成,其工作原理是將生理鹽水在體外的機(jī)器中冷卻,然后由一個(gè)動(dòng)力泵把冷卻的生理鹽水注入下腔或上腔靜脈內(nèi)的封閉式熱交換導(dǎo)管中,此種封閉式熱交換導(dǎo)管有三個(gè)球囊,經(jīng)過(guò)溫度控制的鹽水在位于深靜脈的球囊導(dǎo)管中密閉式循環(huán),以達(dá)到溫度控制的目的。當(dāng)前13頁(yè)，總共27頁(yè)。當(dāng)前14頁(yè)，總共27頁(yè)。血管內(nèi)降溫自動(dòng)溫度控制系統(tǒng)可以迅速、精確的降低體溫及復(fù)溫NS循環(huán)是通過(guò)一個(gè)有紋理的表面帶氣囊的導(dǎo)管置入腔靜脈直接接觸導(dǎo)管冷卻靜脈血在2-3小時(shí)內(nèi)可達(dá)到目標(biāo)溫度通過(guò)導(dǎo)尿管內(nèi)置探針探測(cè)溫度當(dāng)前15頁(yè)，總共27頁(yè)。ＴＴＭ的實(shí)施方法的爭(zhēng)議兩者達(dá)到目標(biāo)溫度的速度，出院存活率和神經(jīng)功能恢復(fù)兩者之間均無(wú)顯著差異。體表和血管內(nèi)降溫的比較當(dāng)前16頁(yè)，總共27頁(yè)。[推薦意見(jiàn)5.1]:

TTM的根本是溫度控制,國(guó)內(nèi)外常應(yīng)用于TTM有體表降溫和血管內(nèi)低溫溫度管理系統(tǒng)。TTM的體表降溫方法,如ArcticSun降溫的效果理想,可快速達(dá)到和維持恒定的目標(biāo)溫度,緩慢復(fù)溫。

。當(dāng)前17頁(yè)，總共27頁(yè)。TTM的開(kāi)始時(shí)間《２０１６年加拿大ＴＴＭ指南》建議最好ＲＯＳＣ后８ｈ之內(nèi)開(kāi)始ＴＴＭ，雖然超出８ｈ也是有益的，但延誤時(shí)間越長(zhǎng)獲益就越少院前是否開(kāi)始亞低溫？有爭(zhēng)議當(dāng)前18頁(yè)，總共27頁(yè)?？焖佥斠菏褂曳繅涸黾?，降低了冠脈灌注壓，且可以導(dǎo)致肺水腫心臟溫度低使得對(duì)除顫反應(yīng)性差，這一點(diǎn)有爭(zhēng)議當(dāng)前19頁(yè)，總共27頁(yè)。[推薦意見(jiàn)5.2]:

TTM開(kāi)始越早越好;但對(duì)于院外CA患者ROSC后不推薦常規(guī)即刻輸冷鹽水低溫治療;其他的低溫治療策略和復(fù)蘇中低溫治療在院外CPR時(shí)的應(yīng)用目前研究尚不充分,證據(jù)不多,有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

。當(dāng)前20頁(yè)，總共27頁(yè)。目標(biāo)溫度食管氣管插管氣囊肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈鼻咽膀胱首選［推薦意見(jiàn)5.3]對(duì)于CA后進(jìn)行的TTM,核心溫度應(yīng)控制在32~36°C之間一個(gè)恒定的目標(biāo)溫度。當(dāng)前21頁(yè)，總共27頁(yè)。目標(biāo)溫度的持續(xù)時(shí)間及復(fù)溫[推薦意見(jiàn)5.4]:目標(biāo)溫度的持續(xù)時(shí)間應(yīng)至少24h。[推薦意見(jiàn)5.5]:復(fù)溫速度應(yīng)該控制在每小時(shí)0.25~0.5°C,復(fù)溫以后也應(yīng)該把核心體溫控制在37.5°C以下,至少維持到復(fù)蘇后72h。

當(dāng)前22頁(yè)，總共27頁(yè)。TTM分期及注意事項(xiàng)誘導(dǎo)期應(yīng)盡可能快地將核心溫度降至目標(biāo)溫度(32~36°C之間的一個(gè)恒定溫度)。這個(gè)時(shí)期的管理最重要,需要防治低血容量、電解質(zhì)紊亂和高血糖;不斷調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)以及鎮(zhèn)靜藥、胰島素及血管活性藥的劑量。維持期控制核心溫度不波動(dòng)或輕微波動(dòng)(最大幅度0.2~0.5°C),至少24h以上。該期發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)降低,重點(diǎn)應(yīng)預(yù)防長(zhǎng)期并發(fā)癥,如院內(nèi)感染和褥瘡。復(fù)溫期復(fù)溫應(yīng)緩慢并可控(速度0.25~0.5°C/h)?？焖?gòu)?fù)溫可導(dǎo)致TTM的保護(hù)性效應(yīng)部分、甚至全部喪失,還能惡化損傷機(jī)制。復(fù)溫后也應(yīng)嚴(yán)格控制體溫,避免發(fā)熱,核心體溫應(yīng)控制在37.5°C以下,至少維持到ROSC后72h。[推薦意見(jiàn)5.6]:關(guān)注TTM誘導(dǎo)期、維持期、復(fù)溫期各時(shí)間段目標(biāo)控制管理的方法,可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)等。當(dāng)前23頁(yè)，總共27頁(yè)。并發(fā)癥及處理寒顫：處理：鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥，鎂，肌松藥，皮膚保暖高血糖：低溫降低胰島素敏感性及胰島素的分泌，血糖增高，需要強(qiáng)化胰島素治療復(fù)溫時(shí)注意低血糖發(fā)生低鉀血癥：低溫導(dǎo)致細(xì)胞外鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)；導(dǎo)致腎小管功能障礙，分泌鉀增多凝血功能障礙藥物清除感染風(fēng)險(xiǎn)增加當(dāng)前24頁(yè)，總共27頁(yè)。[推薦意見(jiàn)6]:

TTM時(shí)可能出現(xiàn)的上述不良反應(yīng)和并發(fā)癥均是可控的;在進(jìn)行TTM時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和積極的對(duì)癥處理,盡可能避免或減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生。

。當(dāng)前25頁(yè)，總共27頁(yè)。總結(jié)TTM是目前唯一被臨床證實(shí)能提高CA-ROSC