曲馬多注射液臨床應(yīng)用

曲馬多注射液的臨床應(yīng)用大連醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院及大連市婦幼保健院侯憲佳當(dāng)前1頁(yè)，總共25頁(yè)。當(dāng)前2頁(yè)，總共25頁(yè)。曲馬多的藥理學(xué)特性當(dāng)前3頁(yè)，總共25頁(yè)。（+）Tramadol激動(dòng)μ受體和抑制5-HT再攝取（-）Tramadol抑制NE再攝取協(xié)同鎮(zhèn)痛副作用不協(xié)同NE=去甲腎上腺素5-HT=5-羥色胺10.RaffaRBetal.ComplementaryandSynergisticAntinociceptiveInteractionbetweentheEnantiomersofTramadol.JPharmacolExpTher.1993.June28

曲馬多獨(dú)特的雙重作用機(jī)制當(dāng)前4頁(yè)，總共25頁(yè)。曲馬多獨(dú)特的雙重作用機(jī)制，鎮(zhèn)痛效果好曲馬多消除鎮(zhèn)痛“斷層”，且安全性良好曲馬多可控制術(shù)中寒戰(zhàn)曲馬多僅0.1%進(jìn)入乳汁，對(duì)新生兒呼吸和心率無顯著影響1234曲馬多的產(chǎn)品特點(diǎn)當(dāng)前5頁(yè)，總共25頁(yè)。臨床應(yīng)用術(shù)中應(yīng)用術(shù)后鎮(zhèn)痛預(yù)防寒戰(zhàn)分娩鎮(zhèn)痛當(dāng)前6頁(yè)，總共25頁(yè)。術(shù)中應(yīng)用1、門診手術(shù)：無痛人流、無痛胃腸鏡等無痛人流:

丙泊酚200mg+曲馬多100mg+阿托品0.5mg2、硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛不全時(shí)術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛，尤其是剖宮產(chǎn)手術(shù)3、全身麻醉手術(shù)接近結(jié)束時(shí)，預(yù)防術(shù)后疼痛，尤其適用微創(chuàng)手術(shù)當(dāng)前7頁(yè)，總共25頁(yè)。布比卡因是臨床上常用的局麻藥，其維持時(shí)間為2～3h，在術(shù)后2～3h靜脈鎮(zhèn)痛藥曲馬多還未達(dá)到有效鎮(zhèn)痛濃度，而局部麻醉藥又低于其有效鎮(zhèn)痛濃度時(shí)，將出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用的斷層。靜脈給予負(fù)荷劑量的曲馬多可迅速使血藥濃度達(dá)到有效鎮(zhèn)痛濃度而使鎮(zhèn)痛的斷層現(xiàn)象消失。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，60例擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦，隨機(jī)均分為2組，分別在術(shù)畢前10min靜脈給予曲馬多100mg和等量生理鹽水，術(shù)后兩組患者均經(jīng)靜脈連接一次性鎮(zhèn)痛泵，總量100ml，內(nèi)含曲馬多1000mg，持續(xù)輸注速度2ml/h。分別于術(shù)后4、8、12、24h評(píng)估VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分。如圖所示，術(shù)畢前給予100mg負(fù)荷劑量的曲馬多與對(duì)照組相比，鎮(zhèn)痛效果更好。13與對(duì)照組相比，*P＜0.05***（n=30）（n=30）13.姜麗華,等.負(fù)荷劑量曲馬多對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響.臨床麻醉學(xué)雜志.2012.28(3):245-255術(shù)畢前給予負(fù)荷劑量的曲馬多可消除剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛作用的“斷層”，鎮(zhèn)痛效果更好當(dāng)前8頁(yè)，總共25頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛用藥首選1、安全性高、對(duì)呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的影響罕見2、成癮性低，長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)引起軀體依賴及耐藥性3、與其它阿片類藥物合用有協(xié)同作用4、寒戰(zhàn)發(fā)生率低5、曲馬多僅0.1%進(jìn)入乳汁，對(duì)新生兒呼吸和心率無顯著影響當(dāng)前9頁(yè)，總共25頁(yè)。

術(shù)后鎮(zhèn)痛

舉例：剖宮產(chǎn)手術(shù)：

（一

）硬膜外嗎啡1-2mg復(fù)合：芬太尼0.5mg+曲馬多500mg=100ml，靜脈泵入（二）硬膜外嗎啡1-2mg復(fù)合：芬太尼0.5mg+曲馬多500mg=100ml，靜脈泵入復(fù)合：TAP

當(dāng)前10頁(yè)，總共25頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛

平衡曲馬多復(fù)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果較好,不良反應(yīng)較少，隨著舒芬太尼劑量增大,其鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)不明顯。朱光明,夏明,金孝粱,李玉紅,徐建國(guó).曲馬多復(fù)合舒芬太尼用于上腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的多中心臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(12):1199-1201.當(dāng)前11頁(yè)，總共25頁(yè)。術(shù)后鎮(zhèn)痛推薦劑量：曲馬多1mg/kg+舒芬太尼1ug/kg為首次負(fù)荷量，48h持續(xù)鎮(zhèn)痛采用曲馬多400mg+舒芬太尼1.5ug/kg，維持劑量2ml/h,沖擊劑量2ml，鎖定時(shí)間15分鐘的平衡配伍。朱光明,夏明,金孝粱,李玉紅,徐建國(guó).曲馬多復(fù)合舒芬太尼用于上腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛的多中心臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2015,31(12):1199-1201.當(dāng)前12頁(yè)，總共25頁(yè)。11.吳亞珍,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后曲馬多靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)褥期康復(fù)的影響.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2004,16(3):48-49一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，80例剖宮產(chǎn)孕婦（ASAⅠ～Ⅱ級(jí)），術(shù)后將產(chǎn)婦隨機(jī)分為2組，對(duì)照組術(shù)后4-6h肌注杜冷丁100mg，曲馬多PCIA組：止痛泵，持續(xù)量2ml/min，PCA0.5ml，鎖定時(shí)間為15min，均在手術(shù)結(jié)束前l(fā)5min開機(jī)。每100ml藥液中含鹽酸曲馬多700mg+氟哌利多5mg，術(shù)畢時(shí)給予曲馬多100mg首量鎮(zhèn)痛。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定患者疼痛程度。如圖所示，曲馬多組術(shù)后VAS評(píng)分均比對(duì)照組低(P<0.01)，鎮(zhèn)痛效果滿意。11（n=40）（n=40）**#與對(duì)照組相比，*P＜0.01，#P＜0.05曲馬多剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意當(dāng)前13頁(yè)，總共25頁(yè)。寒戰(zhàn)（shivering）是一種非自主的肌肉運(yùn)動(dòng)，由于中心體溫降低、為增加代謝產(chǎn)熱而發(fā)生的生理反應(yīng)。.BansalP,et,al.Controlofshiveringwithclonidine,butorphanol,andtramadolunderspinalanesthesia:acomparativestudy.IndianJAnaesth.2011May;55(3):242-246.16.AlfonsiP.Postanaestheticshivering.Epidemiology,pathophysiologyandapproachestopreventionandmanagement.MinervaAnestesiol.2003May;69(5):438-42.麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率:臨床上常見于術(shù)中和麻醉恢復(fù)期，發(fā)病率在6.3%-66%之間16。預(yù)防及治療寒戰(zhàn)當(dāng)前14頁(yè)，總共25頁(yè)。張磊.圍手術(shù)期導(dǎo)致寒戰(zhàn)的原因及預(yù)防措施.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2008,6(10):1226青年人發(fā)生率高于老人和小兒男性發(fā)生率高于女性女性多見于剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者寒戰(zhàn)的高發(fā)人群當(dāng)前15頁(yè)，總共25頁(yè)。引起麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)的主要原因包括圍手術(shù)期體內(nèi)外溫度過低（皮膚血管收縮，約85%）、術(shù)后疼痛（皮膚血管擴(kuò)張，約15%）。AlfonsiP.Postanaestheticshivering.Epidemiology,pathophysiologyandapproachestopreventionandmanagement.MinervaAnestesiol.2003May;69(5):438-42..AlfonsiP.PostanaestheticShivering:Epidemiology,Pathophysiology,andApproachestoPreventionandManagement.Drugs2001;61(15):2193-2205研究顯示，患者承受的疼痛越多，則發(fā)生麻醉后寒戰(zhàn)的概率越高。引起麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)的原因當(dāng)前16頁(yè)，總共25頁(yè)。藥物預(yù)防：鹽酸曲馬多等。曲馬多具有獨(dú)特的多點(diǎn)鎮(zhèn)痛和抗寒戰(zhàn)作用，其呼吸抑制、耐受性、依賴性風(fēng)險(xiǎn)均較低。.耿從富.曲馬多預(yù)防硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)的臨床觀察.重慶醫(yī)學(xué),200806,37(11):1264.

S.Mathews,et,al.Postanaestheticshivering-anewlookattramadol.Anaesthesia.2002Apr;57(4):394-8.劇烈的寒戰(zhàn)使患者極不舒適，對(duì)老年、體弱、孕婦或合并心、肺、腦等重要臟器功能不全的患者來說，有必要對(duì)麻醉后寒戰(zhàn)進(jìn)行預(yù)防。寒戰(zhàn)的預(yù)防當(dāng)前17頁(yè)，總共25頁(yè)。22.MohtaM,etal.Tramadolforpreventionofpostanaestheticshivering:arandomiseddouble-blindcomparisonwithpethidine.Anaesthesia,2009,64(2):141–6.生理鹽水組與其它組相比，

*P＜0.005一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、前瞻性研究，165例全麻下腹部手術(shù)成人患者（ASAⅠ～Ⅱ），隨機(jī)分成曲馬多1mg/kg、2mg/kg、3mg/kg組，哌替啶0.5mg/kg組和對(duì)照組，分別靜脈注射相關(guān)劑量藥物，評(píng)估患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生情況。如圖所示，曲馬多2mg/kg、3mg/kg組患者均在0+1級(jí)，寒戰(zhàn)無需治療。曲馬多1mg/kg組也僅有6.1%的患者寒戰(zhàn)需要治療。而對(duì)照組有42.4%的患者需要治療。曲馬多能減少需要治療麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)的患者比率，有效預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)。22（無需治療）（需要治療）（n=33）（n=33）（n=33）（n=33）（n=33）曲馬多減少需要治療麻醉術(shù)后寒戰(zhàn)的患者比率23當(dāng)前18頁(yè)，總共25頁(yè)。21.ChanAM,etal.Controlofshiveringunderregionalanesthesiainobstetricpatientswithtramadol.CanJAnaesth.1999;46(3):253-258與生理鹽水組相比，*P＜0.001一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，36例剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)的產(chǎn)婦（ASAⅠ～Ⅱ），隨機(jī)接受曲馬多0.25mg/kg、曲馬多0.5mg/kg或生理鹽水0.05ml/kg靜脈滴注，由盲態(tài)的麻醉師和產(chǎn)婦評(píng)價(jià)抗寒戰(zhàn)的效果。結(jié)果，與生理鹽水組相比，曲馬多組寒戰(zhàn)得到控制的患者比例更高。21（n=13）（n=12）（n=11）**曲馬多剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛寒戰(zhàn)發(fā)生率低當(dāng)前19頁(yè)，總共25頁(yè)。分娩鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用：配方：羅哌卡因20mg+曲馬多50mg+NS=20ml當(dāng)前20頁(yè)，總共25頁(yè)。分娩期使用兒童用藥藥物依賴性呼吸抑制舒敏?5分娩前或分娩期間應(yīng)用，不會(huì)影響子宮收縮1歲以下兒童不適用依賴性低，長(zhǎng)期使用可能引起耐藥及身體依賴罕見地佐辛6安全性未知，對(duì)母嬰均必要才使用18歲以下患者安全性和有效性尚未確定對(duì)麻醉藥有身體依賴性的病人不推薦使用＜1%哌替啶7產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛時(shí)劑量酌減可以耐受性和成癮性介于嗎啡和可待因之間，不應(yīng)連續(xù)使用與嗎啡產(chǎn)生同樣的呼吸抑制作用布托啡諾8—禁用于小于18歲人群大量使用會(huì)產(chǎn)生身體依賴性和濫用可致呼吸抑制，尤其是同時(shí)服用興奮CDS藥或患有CNS疾病或呼吸功能缺陷的患者，慎用舒芬太尼9—2歲以下兒童的安全性和有效性資料非常有限——可致呼吸抑制，且偶可出現(xiàn)術(shù)后恢復(fù)期的呼吸再抑制5.舒敏?

（鹽酸曲馬多注射液）說明書6.地佐辛注射液說明書7.哌替啶注射液說明書8.酒石酸布托啡諾注射液說明書9.枸櫞酸舒芬太尼注射液說明書舒敏?（鹽酸曲馬多注射液）與其它藥物的比較當(dāng)前21頁(yè)，總共25頁(yè)。當(dāng)前22頁(yè)，總共25頁(yè)。惡心、嘔吐

氟哌利多與地塞米松單獨(dú)使用均能有效減少曲馬多鎮(zhèn)痛所致惡心嘔吐反應(yīng),兩藥聯(lián)合使用防治惡心嘔吐作用進(jìn)一步增強(qiáng)；

昂丹司瓊可有效預(yù)防曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛引起的惡心嘔吐寧榮,張艷紅,張虎則,孫全義.氟哌利多復(fù)合地塞米松對(duì)曲馬多鎮(zhèn)痛致惡心嘔吐的防治作用[J].職業(yè)與健康,2010,26(12):1420-1421.朱愛兵,沈明坤,徐志勇.昂丹司瓊預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后曲馬多持續(xù)鎮(zhèn)痛所致的惡心嘔吐[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(11):1079