徒手頸椎弓根螺釘固定的臨床應(yīng)用

徒手頸椎弓根螺釘固定

臨床應(yīng)用

Freehandcervicalpediclescrewfixationinclinicalapplication

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院張復(fù)文

當(dāng)前1頁，總共32頁。男，53歲，Jefferson骨折Ⅱ型伴C2齒狀突骨折Ⅱ型女，39歲，C7Chance骨折當(dāng)前2頁，總共32頁。頸椎弓根螺釘固定優(yōu)點(diǎn)頸椎椎弓根螺釘長度較長符合三柱固定原理能最大限度恢復(fù)頸椎骨性關(guān)系具有良好的生物力學(xué)性能當(dāng)前3頁，總共32頁。頸椎弓根螺釘置釘?shù)臐撛陲L(fēng)險(xiǎn)椎動脈損傷神經(jīng)根損傷頸脊髓損傷

當(dāng)前4頁，總共32頁。病例資料2010年1月～2012年7月，C型臂引導(dǎo)下采用經(jīng)徒手頸椎椎弓根置釘，頸椎椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)治療頸椎疾患16例當(dāng)前5頁，總共32頁?；颊咭话闱闆r及手術(shù)情況

編號性別年齡y診斷手術(shù)方式椎體水平螺釘數(shù)椎弓根破損螺釘長度(mm)螺釘內(nèi)傾角(°)隨訪時間(M)1男32Jefferson骨折Ⅱ型C1—2固定融合1.2,1.2430.28，30.288.27,9.24182男55Jefferson骨折Ⅱ型C1—2固定融合1.2,1.2432.30，32.309.26,10.29243男39C2齒狀突骨折Ⅱ型C1—2固定融合1.2,1.2430.30，30.309.26,10.29254男57C2齒狀突骨折Ⅱ型C1—2固定融合1.2,1.2432.30，32.3010.27,9.29275男38C2齒狀突骨折Ⅱ型C1—2固定融合1.2,1.2430.28，30.2810.25,9.26236男53Jefferson骨折Ⅱ型伴C2齒狀突骨折Ⅱ型C1—2固定融合1.2,1.2430.30，30.309.26,9.26147男43Hangman骨折Ⅱ型C2椎弓根固定2,2230.3027.26248女61Hangman骨折Ⅱ型C2椎弓根固定2,2230.3029.27139男27Hangman骨折Ⅲ型C2—3固定融合2.3,2.3428.24，28.2426.46,28.45810女16C5Langerhans'組織細(xì)胞增殖癥C5椎體切除,融合，C4—6固定4.6,4.6424.24，24.2443.46.45.461111男27C4動脈瘤樣骨囊腫C4椎體切除,植骨融合，C3—5固定3.5,3.5424.26，24.2645.46,47.461312女39C7骨折C6--7—T1固定，融合6.7.T1,6.7.T14LC624.28，24.2844.31,46.301513男C5骨折C4--5—6固定4.5.6，4.5.6624.26.28，24.26.2845.43.45,46.44.45614男65椎管狹窄伴后凸C3—6單開門,C2—7固定,融合2.4.6.7,2.4.6.7830.24.26.28，30.24.26.2825.46.45.31,26.44.45.301015男67椎管狹窄伴后凸C3—6單開門,C2—7固定,融合2.3.5.7,2.4.6.78RC428.24.24.28，28.24.26.2823.45.44.35,25.43.45.331316女56椎管狹窄伴后凸C3—6單開門,C2—7固定,融合2.4.6.7,2.4.5.78LC2

RC430.24.26.28，30.24.24.2831.45.45.34,25.43.46.314當(dāng)前6頁，總共32頁。結(jié)果

術(shù)前計(jì)劃置釘74枚，術(shù)中均成功置釘，未擴(kuò)大固定范圍C1-12，C2-24，C3-5，C4-9，C5-6，C6-10，C7-8上頸椎和下頸椎置入椎弓根螺釘分別為36枚和38枚；C1釘長30.60±0.98mm，內(nèi)傾角度值9.25°±0.62°；C2釘長29.33±0.96mm，內(nèi)傾角度值26.45°±2.08°；C3～5釘長24.80±1.24mm，內(nèi)傾角度值44.96°±1.06°；C7釘長28mm，內(nèi)傾角度值31.87°±1.88°術(shù)中2枚(2.7％)在開路時發(fā)生釘?shù)阑顒有猿鲅g(shù)后CT/MRI示椎弓根壁損傷4枚(5.4％)術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)椎動脈受影響的表現(xiàn)術(shù)后無神經(jīng)、脊髓損害加重情況發(fā)生隨訪6～27月，末次隨訪時無內(nèi)置物失敗，沒有需要翻修的病例當(dāng)前7頁，總共32頁。病例1男，53歲，Jefferson骨折Ⅱ型伴C2齒狀突骨折Ⅱ型當(dāng)前8頁，總共32頁。當(dāng)前9頁，總共32頁。病例2女，39歲，C7Chance骨折當(dāng)前10頁，總共32頁。C6病例2C6C6當(dāng)前11頁，總共32頁。病例3女，16歲，C5Langerhans'組織細(xì)胞增殖癥

當(dāng)前12頁，總共32頁。病例3當(dāng)前13頁，總共32頁。病例3當(dāng)前14頁，總共32頁。病例3當(dāng)前15頁，總共32頁。病例3當(dāng)前16頁，總共32頁。病例3術(shù)后10個月C4C6當(dāng)前17頁，總共32頁。病例4男，62歲，JOA評分：4分

當(dāng)前18頁，總共32頁。病例4當(dāng)前19頁，總共32頁。病例4當(dāng)前20頁，總共32頁。病例4C4C6C7當(dāng)前21頁，總共32頁。頸椎弓根螺釘固定適應(yīng)癥寰椎側(cè)塊、樞椎峽部及椎弓根結(jié)構(gòu)完整無缺損的上、下頸椎骨折，椎間不穩(wěn)定陳舊性頸椎脫位等術(shù)中較難復(fù)位的頸椎脫位頸部的脊柱腫瘤或瘤樣病變、結(jié)核骨質(zhì)疏松者的頸椎不穩(wěn)治療各種原因?qū)е碌牟荒軕?yīng)用頸椎側(cè)塊固定者頸椎管狹窄伴后凸以錨定法行單開門減壓、椎管擴(kuò)大成形術(shù)當(dāng)前22頁，總共32頁。頸椎弓根螺釘固定禁忌癥少數(shù)頸椎先天發(fā)育異常導(dǎo)致椎弓根直徑小于3.5mm者或無髓腔者椎弓根骨性結(jié)構(gòu)的完整性遭破壞者單根椎動脈主導(dǎo)供血者選擇頸椎椎弓根螺釘固定應(yīng)慎重年齡較大全身狀況不能耐受手術(shù)者當(dāng)前23頁，總共32頁。安全性控制寰椎進(jìn)釘點(diǎn)位于樞椎側(cè)塊中線向上延長至寰椎后弓上緣下3mm交點(diǎn)，內(nèi)斜l0°，上斜5°樞椎進(jìn)釘點(diǎn)位于樞椎側(cè)塊外上象限1-2mm(下關(guān)節(jié)突中1/3或椎板上緣水平線下5mm，距C2峽部內(nèi)側(cè)7mm,小關(guān)節(jié)外緣與橫突的切跡內(nèi)2～3mm/側(cè)塊滋養(yǎng)動脈孔處)，內(nèi)傾25°～35°，上斜15°

～25°2.5mm鉆頭注意手感C臂監(jiān)控直徑：3.5mm，長度：28～32mm。上頸椎進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度

當(dāng)前24頁，總共32頁。安全性控制下頸椎進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度

C3~6椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)的定位,側(cè)塊背面的中上1/4水平線約于上關(guān)節(jié)突基底部距關(guān)節(jié)面下2～3mm與上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面中外1/4垂直線的交點(diǎn)，進(jìn)釘角度：矢狀面呈40°～45°水平面與上下終板平行C7為上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面垂直中線與側(cè)塊中上1/4水平線交點(diǎn)偏上方，約于上關(guān)節(jié)突基底部距關(guān)節(jié)面下2～3mm，與矢狀面呈30°～40°，水平面也與上下終板平行2～2.5mm鉆頭

注意手感，3.0mm絲攻C臂監(jiān)控直徑：3.5mm，長度：24～28mm皮質(zhì)骨螺釘當(dāng)前25頁，總共32頁。安全性控制進(jìn)釘點(diǎn)和進(jìn)釘角度只是一個范圍，術(shù)中要根據(jù)術(shù)前的影像學(xué)檢查資料個體化置釘，如術(shù)中進(jìn)釘點(diǎn)偏外，釘頭的內(nèi)傾角要適當(dāng)增大，反之，進(jìn)釘角度就要適當(dāng)減小釘?shù)缹幭挛鹕希瑢巸?nèi)勿外當(dāng)前26頁，總共32頁。釘?shù)腊踩钥刂?.5mm限深鉆頭開道注意手感，用探子辨別椎弓根四壁，判斷是否穿破側(cè)壁3.0mm絲攻，減小在置釘?shù)倪^程中螺釘改道的可能C臂監(jiān)控G.Hacker,S.Molloy,J.Bernard.Thecontralaterallamina:areliableguideinsubaxial,cervicalpediclescrewplacement.EurSpineJ.2008November;17(11):1457–1461.Thecontralaterallaminaprovidesareliableintraoperativeguidetotheanglefromthesagitalplaneforsubaxialcervicalpedicleinstrumentationinadults.當(dāng)前27頁，總共32頁。安全性控制C臂監(jiān)控Spine(PhilaPa1976).2012Feb15;37(4):280-5.Assessmentofpedicleperforationbythecervicalpediclescrewplacementusingplainradiographs:acomparisonwithcomputedtomography.

LeeSHKimKTSukKSLeeJHSonESKwackYHOhHSDepartmentofOrthopedicSurgery,KyungHeeUniversityHospitalatGangdong,Seoul,Korea.CONCLUSION:AscrewwithaheadthatislocatedinaneutralpositionandatipthatisplacedmedialtotheUVJareaonplainradiographsisconsideredtobeinthesafestposition.AtippositionedlateraltotheUVJareaoraheadlocatedoutoftheneutralpositionisexpectedtoincreasetheriskofperforation.TheuseofintraoperativeradiographsduringCPSplacementwillhelptoidentifythescrewsthatareexpectedtocausepedicleperforationandallowtheappropriatecorrectionstobemade.C臂監(jiān)控當(dāng)前28頁，總共32頁。安全性控制在釘?shù)捞讲煊熊浗M織感，高度懷疑內(nèi)或外側(cè)皮質(zhì)穿破時，可用Karaikovic報(bào)道的漏斗技術(shù)，直接顯露椎弓根皮質(zhì)的“漏斗”開口開路過程中出現(xiàn)活動性出血,有椎動脈壁的損傷、椎體內(nèi)靜脈竇開放可能,常規(guī)以骨蠟填入封堵,調(diào)整入釘點(diǎn)和方向或改為“漏斗技術(shù)”在頸椎段，椎弓根外側(cè)皮質(zhì)穿破后對椎動脈的干擾尚難明確，有螺釘占據(jù)椎動脈孔4mm而動脈被推擠至外側(cè)，術(shù)后及4月隨訪椎動脈均通暢的報(bào)道；C4一側(cè)螺釘完全貫穿椎動脈孔，隨訪8年未發(fā)現(xiàn)有椎動脈缺血的表現(xiàn)NeoM,SakamotoT,FujibayashiS,etal.Theclinicalriskofvertebralarteryinjuryfromcervicalpediclescrewsinsertedindegenerativevertebrae［J］.Spine,2005，30(24):2800-2805.HisashiYoshimoto,ShigenobuSato,TakahikoHyakumachi,etal.Clinica