抗血小板藥物消化道損傷演示文稿

抗血小板藥物消化道損傷演示文稿當(dāng)前1頁，總共33頁。（優(yōu)選）抗血小板藥物消化道損傷當(dāng)前2頁，總共33頁。血管內(nèi)皮損傷激活內(nèi)源性ADP釋放TXA2花生四烯酸磷脂酶血小板膜磷脂纖維蛋白原血小板聚集粘附于內(nèi)皮下膠原纖維VWF血小板膜糖蛋白Ⅰb（GPⅠb）血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅲa形成復(fù)合物（GPⅡb/Ⅲa）纖維蛋白受體血小板凝血酶系統(tǒng)血管收縮內(nèi)源性5-HT多巴胺腎上腺素血栓形成抗栓阿司匹林(—)血栓形成是心腦血管事件的發(fā)病基礎(chǔ)當(dāng)前3頁，總共33頁。疾病簡介目前小劑量阿司匹林（75~325mg）廣泛用于冠心病、腦血管病和外周動脈疾病的治療。尤其對ACS的患者更強(qiáng)調(diào)雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）國內(nèi)尚缺乏小劑量阿司匹林使用情況的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料，因PCI而需要雙抗的患者2005年登記數(shù)量為10萬，2008年約為16萬。當(dāng)前4頁，總共33頁。疾病簡介抗血小板藥的副作用：消化道損傷！當(dāng)前5頁，總共33頁。疾病簡介抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氫鹽合成胃粘膜保護(hù)作用胃粘膜損傷在胃粘膜堆積直接毒性作用阿司匹林緩慢釋放作用于胃黏膜的磷脂層破壞胃粘膜疏水保護(hù)屏障，胃內(nèi)崩解使白三烯等細(xì)胞毒性物質(zhì)釋放氯吡格雷損傷消化道的作用機(jī)制抑制ADP受體發(fā)揮抗血小板作用，并不直接損傷消化道，但可抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，從而阻礙了新生血管生成，妨礙胃潰瘍的愈合，包括小潰瘍（胃糜爛、藥物、Hp所致）的愈合。當(dāng)前6頁，總共33頁。疾病簡介1．常見癥狀：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹不適或疼痛、腹瀉、嘔血、黑便等。2．常見病變：食管炎、消化道糜爛、潰瘍、威脅生命的消化道出血及穿孔，以及較少見的腸膜樣狹窄等。3.所致潰瘍的特點(diǎn)：有用藥史；老年女性多；多為無痛性；胃潰瘍較十二指腸潰瘍更多見；易發(fā)生出血穿孔?？寡“逅幬锵罁p傷的臨床表現(xiàn)當(dāng)前7頁，總共33頁。疾病簡介減少或停用抗血小板藥物聯(lián)合抗?jié)兯幬镏委?/p>

PPI、H2受體拮抗劑、米索前列醇有潰瘍病史或潰瘍并發(fā)癥史的患者應(yīng)進(jìn)行HP檢測，陽性患者應(yīng)根除HP感染三聯(lián)：PPI+阿莫西林+克拉霉素療程10-14d抗血小板藥物消化道損傷的治療措施當(dāng)前8頁，總共33頁。組胺H2受體拮抗劑：組胺H2受體拮抗劑選擇性競爭H2受體，從而使壁細(xì)胞內(nèi)cAMP7產(chǎn)生及胃酸分泌減少，故對治療消化性潰瘍有效。質(zhì)子泵抑制劑：胃酸分泌最后一步是壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動細(xì)胞H+與小管內(nèi)K+交換，質(zhì)子泵即H+，K+-ATP酶。質(zhì)子泵抑制劑可明顯減少任何刺激激發(fā)的胃酸分泌。藥學(xué)監(jiān)護(hù)米索前列醇：抑制胃酸分泌，刺激粘液和碳酸氫鹽的分泌，促進(jìn)上皮細(xì)胞DNA合成，增加粘膜血流，常用于預(yù)防NSAIDs相關(guān)性潰瘍的預(yù)防。關(guān)注點(diǎn)1：抗?jié)兯幬锏倪x擇不僅抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌，而且能部分地阻斷組胺、五肽胃泌素、擬膽堿藥和刺激迷走神經(jīng)等所致的胃酸分泌。

最近的研究還表明,組胺H2受體阻滯劑不但具有抑制胃酸和胃蛋白酶活性的作用,還具有改善胃粘膜的微循環(huán)而促進(jìn)細(xì)胞再生,盡快修復(fù)潰瘍的作用為前列腺素E1類似物，具有E型前列腺素的藥理活性。刺激胃粘液分泌，增加碳酸氫鈉分泌和磷脂生成；增加胃粘膜血流量，加強(qiáng)胃粘膜屏障；有明顯抑制胃酸分泌作用而對胃粘膜有保護(hù)作用。當(dāng)前9頁，總共33頁。藥學(xué)監(jiān)護(hù)1、PPI對抗阿司匹林相關(guān)潰瘍高危人群的預(yù)防作用顯著降低應(yīng)用6月后再出血率（4%vs.19%)

NewEngJMed2001顯著降低用阿司匹林1年后再出血率（2%vs.15%)

NewEngJMed20022、PPI可抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)PH值升高，當(dāng)PH>6時，能有效形成血小板聚集及血液凝固，從而間接發(fā)揮止血作用。選擇哪種抗?jié)兯幬?？——抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識（2012版）PPI是最好、最常用預(yù)防和治療阿司匹林相關(guān)潰瘍的藥物當(dāng)前10頁，總共33頁。

質(zhì)子泵（protonpump）是一種氫離子ATP酶（H+-K+-ATPase），可將胃壁細(xì)胞內(nèi)的H+泵出至胃腔，同時將細(xì)胞外的K+泵入壁細(xì)胞內(nèi)。是各種原因所致胃壁細(xì)胞泌酸的共同和最終環(huán)節(jié)質(zhì)子泵當(dāng)前11頁，總共33頁。質(zhì)子泵抑制劑（proton-pumpinhibitons,PPIs）阻斷了質(zhì)子泵，可消除一切因素所引起的酸分泌，是目前治療酸相關(guān)消化系統(tǒng)疾病的主要藥物。質(zhì)子泵抑制劑當(dāng)前12頁，總共33頁。作用機(jī)制為“前體藥”,需要在酸性環(huán)境中活化，這類制劑由血進(jìn)入壁細(xì)胞，由于它們的弱堿性而在壁細(xì)胞的分泌小管中聚積，活化后特異性作用于胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵（K+-H+-ATP酶），使其失去活性，阻斷胃酸分泌的最后步驟，對基礎(chǔ)胃酸和刺激后的胃酸分泌均有很強(qiáng)的抑制作用質(zhì)子泵抑制劑當(dāng)前13頁，總共33頁。抑制胃酸抗幽門螺桿菌（HP）作用直接殺菌作用通過提高胃內(nèi)PH而抑制HP的尿素酶分泌，破壞了細(xì)菌的生長環(huán)境提高胃內(nèi)抗生素濃度保護(hù)胃黏膜逆轉(zhuǎn)HP抑制細(xì)胞生長的作用直接和中性粒細(xì)胞結(jié)合，抑制其釋放氧自由基產(chǎn)物蘭索拉唑可以增加胃粘膜二氧化碳的排泌作用PPIs的藥理作用幽門螺桿菌的傳染力很強(qiáng)，可通過手、不潔食物、不潔餐具、糞便等途徑傳染。隨著病情的嚴(yán)重，會逐漸破壞胃腸道壁，引發(fā)癌變的發(fā)生，發(fā)生胃病的患者，多數(shù)與幽門螺桿菌有一定的關(guān)系。

當(dāng)前14頁，總共33頁。胃酸的分泌過程當(dāng)前15頁，總共33頁。不良反應(yīng)Omeprazole因與H+/K+-ATP酶形成二硫鍵,為共價結(jié)合,產(chǎn)生的是不可逆的抑制稱為不可逆質(zhì)子泵抑制劑但是若長期抑制胃酸分泌,后誘發(fā)胃竇反饋機(jī)制,導(dǎo)致高胃泌素血癥.長期處于這種狀態(tài),有可能在胃體中引起內(nèi)分泌細(xì)胞的增生,形成胃癌(有動物實(shí)驗(yàn)報道)因此,在臨床上不能長期連續(xù)服用.當(dāng)前16頁，總共33頁?？赡娴馁|(zhì)子泵抑制劑如蘭索拉唑H+/K+-ATP酶的鉀離子部位有兩個(鉀離子高親和力部位和低親和力部位).一些化合物可與酶的高親和力部位作用,產(chǎn)生可逆性抑制.當(dāng)前17頁，總共33頁。奧美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑妊娠期用藥CBBB乳汁排泄有有有不明/停止哺乳兒童無臨床資料，嬰幼兒禁用無臨床資料不推薦使用無臨床資料老年人慎用每日不超過40mg無需調(diào)整無需調(diào)整腎功能異常無需調(diào)整每日不超過40mg無需調(diào)整嚴(yán)重者慎用肝功能異常嚴(yán)重者日劑量最多20mg嚴(yán)重者慎用40mg/隔日輕中度肝損傷患者未見到明顯與藥物相關(guān)的安全問題輕到中度可用，嚴(yán)重者日劑量最多20mgPPIs的藥動學(xué)當(dāng)前18頁，總共33頁。胃食管返流病消化性潰瘍根除幽門螺桿菌治療上消化道出血其他均與胃酸相關(guān)PPIs的臨床應(yīng)用當(dāng)前19頁，總共33頁。不同藥物的抑酸能力當(dāng)前20頁，總共33頁。頭痛腹瀉、惡心、嘔吐、肌痛、皮疹等PPIs的不良反應(yīng)當(dāng)前21頁，總共33頁。PPIs不良反應(yīng)--文獻(xiàn)來源文獻(xiàn)1當(dāng)前22頁，總共33頁。性別與年齡分布文獻(xiàn)1當(dāng)前23頁，總共33頁。PPIs引起ADR的品種文獻(xiàn)1當(dāng)前24頁，總共33頁。PPIs所致ADR的臨床表現(xiàn)類型文獻(xiàn)1當(dāng)前25頁，總共33頁。藥學(xué)監(jiān)護(hù)PPI制劑降低氯吡格雷的抗血小板活性氯吡格雷合用PPI制劑使氯吡格雷的作用降低PPI制劑抑制氯吡格雷代謝酶CYP2C19質(zhì)子泵抑制劑（PPI）第一代奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑第二代雷貝拉唑埃索美拉唑我們該選擇哪種PPI進(jìn)行抗?jié)冎委?？?dāng)前26頁，總共33頁。藥學(xué)監(jiān)護(hù)奧美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑血漿半衰期（h）0.5-1.01.01-21.3達(dá)峰時間（h）0.5-72.53.11-2生物利用度（%）35/60775264/89食物與生物利用度延遲吸收總量無影響無影響無影響減小蛋白結(jié)合率（%）959894.8-97.597主要代謝途徑CYP2C19CYP2C19非酶CYP3A4次要代謝途徑CYP3A4CYP3A4CYP3A4(N/A)CYP2C19腎清除（%）72-80809080奧美拉唑說明書上其肝藥酶明確是CYP2C19；泮托拉唑的說明書上期肝藥酶只是提到P450；雷貝拉唑鈉是作為其他質(zhì)子泵抑制劑（PPI）類化合物中的一員，通過細(xì)胞色素P450（CYP450）肝臟藥物代謝系統(tǒng)代謝，健康受試者研究表明雷貝拉唑鈉與其他通過

CYP450系統(tǒng)代謝的藥物，如華法林、苯妥英、茶堿或地西泮無臨床上明顯的相互作用關(guān)系。人體肝臟微粒體體外研究表明雷貝拉唑鈉可被CYP450的同功酶（CYP2C19和CYP3A4）代謝。當(dāng)前27頁，總共33頁。藥學(xué)監(jiān)護(hù)——抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識（2012版）盡量避免選擇奧美拉唑、蘭索拉唑，最好選擇泮托拉唑和雷貝拉唑當(dāng)前28頁，總共33頁。藥學(xué)監(jiān)護(hù)關(guān)注點(diǎn)2：抗血小板藥物的使用抗血小板聚集，預(yù)防支架內(nèi)再狹窄損傷胃腸粘膜，引起消化道出血利弊臨床上如何權(quán)衡利弊呢？當(dāng)前29頁，總共33頁。藥學(xué)監(jiān)護(hù)多種抗血小板聯(lián)用發(fā)生消化道出血輕微出血嚴(yán)重出血危及生命持續(xù)消化道出血考慮減少藥物種類和劑量繼續(xù)雙抗治療停用所有抗凝和抗血小板藥物《2012版抗血小板藥物消化道損傷和治療中國專家共識》對植入支架后患者的建議當(dāng)前30頁，總共33頁。藥學(xué)監(jiān)護(hù)成功止血后何時恢復(fù)抗血小板治療？非心腦血管疾病的高?；颊撸话阍跐冎斡?周可恢復(fù)抗血小板治療。對于心腦血管疾病的高危人群，在內(nèi)鏡下止血加持續(xù)靜脈輸注PPI治療后，3～7d內(nèi)沒有發(fā)生再出血，可恢復(fù)抗血小板治療。其他情況7～１０ｄ沒有發(fā)出再出血，可考慮重新開始抗血小板治療，同時要密切監(jiān)測患者潰瘍出血復(fù)發(fā)的可能。

——《2012版抗血小板藥物消化道損傷和治療中國專家共識》

心腦血管疾病高危人群：吸煙、肥胖、高血壓、高血糖、高血脂、冠心病家族史、急性冠脈綜合癥患者、植入裸金屬支架6個月內(nèi)、藥物涂層支架1個年內(nèi)的患者當(dāng)前31頁，總共33頁。藥學(xué)監(jiān)護(hù)出院后對于需要長期口服抗血小板藥物的患者，如何預(yù)防消化性潰瘍的復(fù)發(fā)呢？患者入院第十二日，一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)，未再出現(xiàn)便血，建議患者復(fù)查胃鏡后出院，但患者要求出院于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院鞏固治療，遂準(zhǔn)予出院。不建議氯吡格雷替代阿司匹林治療。推薦阿司匹林聯(lián)用PPI預(yù)防消化性潰瘍復(fù)發(fā)。推薦阿司匹林聯(lián)用PPI3～６個月，之后可按需治療（即間斷給藥或腹部不適時給藥）或改用Ｈ２受體拮抗劑／米索前列醇預(yù)防。注意有無黑便，定期行糞便潛血及血常規(guī)檢查?！?012版抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識》

當(dāng)前32頁，總共33頁。不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)胃酸抑劑會影響鈣吸收和骨轉(zhuǎn)