抗高血壓藥的臨床應(yīng)用

抗高血壓藥的臨床應(yīng)用

當(dāng)前1頁(yè)，總共98頁(yè)。第1節(jié)高血壓概述一、高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢(shì)二、高血壓的定義與診斷三、高血壓心血管危險(xiǎn)性分層四、抗高血壓藥物的分類及治療目標(biāo)當(dāng)前2頁(yè)，總共98頁(yè)。一、高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢(shì)國(guó)外高血壓病的流行趨勢(shì)

歐美成人（35～64歲）高血壓患病率在20％以上，美國(guó)男性高血壓患病率為23.5％，芬蘭高達(dá)45.3％，日本人高血壓患病率約為25％，其腦卒中發(fā)病率及死亡率也較高。

近年加強(qiáng)高血壓等危險(xiǎn)因素防治，使腦卒中、冠心病事件病死率明顯下降。當(dāng)前3頁(yè)，總共98頁(yè)。我國(guó)高血壓現(xiàn)狀患病率高超過(guò)1.6億增長(zhǎng)趨勢(shì)高危害性高知曉率低治療率低控制率低三高三低當(dāng)前4頁(yè)，總共98頁(yè)。二、高血壓的定義與診斷高血壓：以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，在未服用抗高血壓藥的情況下，成人SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg即診斷為高血壓。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性高血壓：高血壓病因不明，占高血壓患者的95％以上，長(zhǎng)期高血壓可影響重要臟器（心、腦、腎）功能，是多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素。繼發(fā)性高血壓：部分患者（5～10％），血壓升高是某些疾病的臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因。

定義當(dāng)前5頁(yè)，總共98頁(yè)。血壓水平的定義和分類（2005）類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

正常血壓正常高值高血壓

1級(jí)高血壓(輕度)2級(jí)高血壓(中度)3級(jí)高血壓(重度)單純收縮期高血壓＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140

＜8080～89≥9090～99100～109≥110

＜90

當(dāng)前6頁(yè)，總共98頁(yè)。三、高血壓心血管危險(xiǎn)性分層分層依據(jù)心血管疾病的危險(xiǎn)因素靶器官損害(TOD)

心、腦、腎、血管并發(fā)癥（ACC）當(dāng)前7頁(yè)，總共98頁(yè)。

SBP和DBP的水平（1-3級(jí)）男性>55歲,女性>65歲吸煙血脂異常

TC>5.7mmol/L(220mg/dl)

或LDL－C>3.3mmol/L(130mg/dl)

或HDL－C<1.0mmol/L(40mg/dl)

早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親戚，發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖（腹圍

男≥85cm，女≥80cm

或BMI≥28kg/m2）

C反應(yīng)蛋白≥10mg/dl缺乏體力活動(dòng)

影響預(yù)后的因素之一一心血管病的危險(xiǎn)因素

當(dāng)前8頁(yè)，總共98頁(yè)。◆

左室肥厚◆動(dòng)脈粥樣斑塊

(ECG、UCG、X-ray)（超聲、X線）◆蛋白尿和/或（頸、髂、股、主動(dòng)脈）

Cr輕度↑◆視網(wǎng)膜普遍或灶性

(Cr106-133mmol/L

動(dòng)脈狹窄

1.2-1.5mg/dl)

影響預(yù)后的因素之二二、靶器官損害（TOD）當(dāng)前9頁(yè)，總共98頁(yè)。

空腹血糖≥7.0mmol/L餐后血糖≥11.1mmol/L

三、糖尿病影響預(yù)后的因素之三當(dāng)前10頁(yè)，總共98頁(yè)。

◆

腦血管疾病

◆

心臟疾病缺血性腦卒中心肌梗死腦出血心絞痛

TIA冠脈血管重建術(shù)充血性心力衰竭

◆

腎臟疾病

◆

血管疾病糖尿病腎病夾層動(dòng)脈瘤腎功能衰竭癥狀性動(dòng)脈疾?。–r>177mmol/L◆

嚴(yán)重高血壓視網(wǎng)膜病

或2.0mg/dl）出血或滲出、視乳頭水腫

影響預(yù)后的因素之四四并發(fā)癥當(dāng)前11頁(yè)，總共98頁(yè)。按危險(xiǎn)分層定量估計(jì)預(yù)后

（2005）

血壓(mmHg)其它危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)

SBP140-159或

DBP90-992級(jí)

SBP160-179或

DBP100-1093級(jí)SBP≥180或

DBP≥110Ⅰ無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ有并發(fā)癥很高危很高危很高危10年中腦卒中和心梗危險(xiǎn)：低危：<15%,中危：15~20%,高危：≥20％，很高危：>30％；1TOD：靶器官損害；2ACC：兼有的臨床情況當(dāng)前12頁(yè)，總共98頁(yè)。心血管危險(xiǎn)因素水平分層例1 A 男145/90 65歲 糖尿病 TIA B 男145/90 40歲 無(wú)糖尿病及其他心血管病

心血管事件危險(xiǎn)性A是B的20倍。例2 A 男 170/105 B 男 145/90

兩者其他危險(xiǎn)因素相同

心血管事件危險(xiǎn)性A是B的2-3倍。中國(guó)高血壓防治指南編寫(xiě)專家組

當(dāng)前13頁(yè)，總共98頁(yè)。危險(xiǎn)性分層的絕對(duì)危險(xiǎn)與降壓治療的絕對(duì)效益危險(xiǎn)性分層 絕對(duì)危險(xiǎn) 降壓治療絕對(duì)效益

(10年內(nèi)CVD事件) (每治療1000病人年預(yù)防CVD事件數(shù)) ↓10/5mmHg ↓20/10mmHg低危 <15% <5 <9 中危 ~15% 5~7 8~11高危 20~30% 7~10 11~17很高危 ≥30% >10 >17當(dāng)前14頁(yè)，總共98頁(yè)。高血壓患者臨床評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)血壓水平排除或診斷繼發(fā)性病因評(píng)價(jià)靶器官損害及其嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)其它心血管危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后與治療的臨床病癥中國(guó)高血壓防治指南編寫(xiě)專家組

當(dāng)前15頁(yè)，總共98頁(yè)。第2節(jié)高血壓的治療一、高血壓治療的意義二、治療目標(biāo)三、治療策略四、治療方法當(dāng)前16頁(yè)，總共98頁(yè)。高血壓對(duì)靶器官的損害當(dāng)前17頁(yè)，總共98頁(yè)。DBP<7575-80-85-90-95-100-105-110-人數(shù)(%)21202111135423RR中國(guó)35~64歲隊(duì)列人群31728人（1992-2002）基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)（RR）當(dāng)前18頁(yè)，總共98頁(yè)。收縮壓與舒張壓水平均與

心腦血管事件密切相關(guān)Brown,M.J.,Lancet2000;355:653-4HealthTechnologyAssessment2003;Vol.7:No.315年危險(xiǎn)(%)卒中心梗收縮壓(mmHg)0510150100200300收縮壓與心腦血管事件的關(guān)系舒張壓與心腦血管事件的關(guān)系卒中事件缺血性心臟事件當(dāng)前19頁(yè)，總共98頁(yè)。二、治療目標(biāo)大力降低所有高血壓病人的收縮壓及舒張壓

最大限度地降低遠(yuǎn)期心血管死亡率及罹患率的總危險(xiǎn)。治療所有可逆的危險(xiǎn)因子，包括吸煙、脂質(zhì)異?；蛱悄虿?；妥善治療同時(shí)存在的臨床情況。當(dāng)前20頁(yè)，總共98頁(yè)。降低缺血性心臟病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHgSBP：收縮壓；IHD：缺血性心臟病LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.薈萃分析：61個(gè)前瞻性觀察研究1000000名成人12700000患者-年微小的血壓差異帶來(lái)較大的心血管獲益

SBP降低2mmHg，心腦血管風(fēng)險(xiǎn)降低10%當(dāng)前21頁(yè)，總共98頁(yè)。

降壓治療的益處

SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低（％）數(shù)據(jù)來(lái)自1965～1985年期間，17個(gè)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，47000多例高血壓患者，經(jīng)過(guò)3～5年治療當(dāng)前22頁(yè)，總共98頁(yè)。指南明確指出：降壓是治療獲益的根本降壓治療的主要獲益源自降低血壓本身控制血壓和降低危險(xiǎn)同樣重要——2007年ESC/ESH高血壓防治指南降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身——2005年中國(guó)高血壓防治指南與降壓帶來(lái)的保護(hù)益處相比較，降壓外的治療益處相當(dāng)?shù)男。▋H占5%-10%）。當(dāng)前23頁(yè)，總共98頁(yè)。三、治療策略

高危或很高危病人：立即開(kāi)始藥物治療 中危病人：隨訪監(jiān)測(cè)3-6個(gè)月，如 血壓仍高開(kāi)始藥物治療 低危病人：隨訪監(jiān)測(cè)6-12個(gè)月，如 血壓仍高，開(kāi)始藥物治療 所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施當(dāng)前24頁(yè)，總共98頁(yè)。四、治療方法改變生活方式未達(dá)到目標(biāo)血壓（<140/90mmHg，糖尿病或腎病<130/80mmHg）初始藥物治療無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證有強(qiáng)適應(yīng)證根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選擇藥物1級(jí)高血壓2級(jí)以上的高血壓當(dāng)前25頁(yè)，總共98頁(yè)。改善生活方式開(kāi)始或繼續(xù)改善生活方式限鹽低糖、低脂適量補(bǔ)鉀限制飲酒適量鈣和鎂減輕體重增加體育活動(dòng)戒煙情緒松弛、心情穩(wěn)定當(dāng)前26頁(yè)，總共98頁(yè)。改變生活方式治療高血壓改變建議SBP降低（mmHg）膳食限鹽每日平均食鹽量＜6g2～8減輕體重保持正常體重（BMI20～24）5～20/10Kg戒煙限酒男性每日飲酒＜1兩2～4DASH飲食富含水果蔬菜以及低飽酸8～14

總脂肪含量少體力活動(dòng)快步走每天30min4～9心理平衡減輕精神壓力重要

降低血壓，提高藥物療效，降低心血管危險(xiǎn)2005《中國(guó)高血壓指南》2003《JNC7》當(dāng)前27頁(yè)，總共98頁(yè)。四、治療方法改變生活方式未達(dá)到目標(biāo)血壓（<140/90mmHg，糖尿病或腎病<130/80mmHg）初始藥物治療無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證有強(qiáng)適應(yīng)證根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選擇藥物1級(jí)高血壓2級(jí)以上的高血壓當(dāng)前28頁(yè)，總共98頁(yè)。開(kāi)始抗高血壓藥物治療治療后達(dá)到降壓目標(biāo)治療3個(gè)月后未達(dá)到降壓目標(biāo)有明顯副作用高危及很高危中危及低危1、若治療后無(wú)反應(yīng)，改用另類藥物或加用小劑量的另一類藥物2、若有部分反應(yīng)，可增加劑量，或加用另一類藥物，或改用小劑量合并用藥3、更加積極認(rèn)真地改變生活方式1、改用另一種藥物或其他類藥物的合并治療2、減少劑量，加用另一類藥物1、每3個(gè)月隨診一次2、監(jiān)測(cè)血壓及各種危險(xiǎn)因素3、強(qiáng)化各種改善生活方式的措施1、每6個(gè)月隨診一次2、監(jiān)測(cè)血壓及危險(xiǎn)因素3、強(qiáng)化各種改善生活方式的措施

處理難治的高血壓轉(zhuǎn)到高血壓?？浦委熕幬镏委熀蟮牟∪穗S診當(dāng)前29頁(yè)，總共98頁(yè)。高血壓藥物治療原則一、個(gè)體化用藥

初始藥物的選擇原則上應(yīng)該根據(jù)病人的情況選擇不同的藥物，而不強(qiáng)調(diào)一線藥物的作用，堅(jiān)持以個(gè)體化為治療準(zhǔn)則

抗高血壓治療的主要益處來(lái)自于血壓的下降

WHO-ISH認(rèn)為任何一類均可作初始藥物，使用順序如下：利尿劑、β-阻滯劑、ACEI、CCB、ARB當(dāng)前30頁(yè)，總共98頁(yè)。1級(jí)高血壓SBP140~159mmHgDBP90~99mmHg無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證多數(shù)用噻嗪類利尿劑；可以考慮ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB或聯(lián)合使用當(dāng)前31頁(yè)，總共98頁(yè)。2級(jí)及以上高血壓SBP>160mmHgDBP>100mmHg初始藥物治療無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證有強(qiáng)適應(yīng)證多數(shù)需2種藥物聯(lián)用CCB+ACEI/ARBCCB+β阻滯劑CCB+利尿劑利尿劑+ACEI/ARB根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選擇合適的降壓藥當(dāng)前32頁(yè)，總共98頁(yè)。強(qiáng)適應(yīng)證時(shí)降壓藥選擇（JNC7）利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高?！瘛瘛瘛裉悄虿　瘛瘛瘛瘛衤阅I病●●預(yù)防再中風(fēng)●●當(dāng)前33頁(yè)，總共98頁(yè)。二、聯(lián)合用藥(高血壓治療的一個(gè)重要原則)

高血壓的病因復(fù)雜，近年強(qiáng)調(diào)不同作用機(jī)制的抗高血壓藥物聯(lián)合用藥的重要性和價(jià)值。1.增強(qiáng)療效單一用藥，有效率(DBP＜90mmHg)僅為40%-60%。為了增強(qiáng)療效，聯(lián)合用藥比單純?cè)龃髥蝹€(gè)藥的劑量更合適。因不同類別藥產(chǎn)生不同的藥理作用，它們降壓作用相加（或協(xié)同），可減少體內(nèi)平衡代償對(duì)血壓下降的限制。另長(zhǎng)期單用一種藥，有效率往往降低，故也需聯(lián)合用藥。當(dāng)前34頁(yè)，總共98頁(yè)。單藥達(dá)標(biāo)率一般不超過(guò)50%ASCOT研究：僅有15%和9%的高血壓患者在接受單一CCB或β受體阻滯劑后達(dá)標(biāo)。ALLHAT研究起始為單藥治療，1年隨訪時(shí)各組血壓達(dá)標(biāo)率僅為42%~60%，4年隨訪時(shí)單藥治療者僅為36%，2種藥物者為35.2%，3種藥物者為27.3%，其血壓達(dá)標(biāo)率提高至54~69%。當(dāng)前35頁(yè)，總共98頁(yè)。HOT研究：目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到，但多數(shù)需要聯(lián)合用藥當(dāng)前36頁(yè)，總共98頁(yè)。單藥治療的血壓水平-10-20mmHg10的法則（RuleofTENS）每加用一種藥物可使SBP降低10mmHgLot110mgLot110mgLot110mgLot210mgLot210mgLot310mg加用1種藥物加用2種藥物當(dāng)前37頁(yè)，總共98頁(yè)。3.降低不良反應(yīng)

聯(lián)合治療時(shí)，各藥劑量減少，因此也減少了各藥的副作用。例如利尿劑和ACEI合用，利尿劑、β-受體阻斷劑及血管擴(kuò)張劑合用等。4.提高效益費(fèi)用比當(dāng)前38頁(yè)，總共98頁(yè)。聯(lián)合治療的原則選擇藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)可以互補(bǔ)的藥物小劑量開(kāi)始同類或降壓原理相近的藥物，一般不宜合用聯(lián)合治療應(yīng)較單藥治療提高療效保護(hù)靶器官，避免不良反應(yīng)長(zhǎng)效和長(zhǎng)效藥物聯(lián)合應(yīng)用簡(jiǎn)化治療方法，盡可能降低費(fèi)用當(dāng)前39頁(yè)，總共98頁(yè)。當(dāng)前40頁(yè)，總共98頁(yè)。

HOT（HypertensionOptimalTreatment）

研究的五步治療方案

第一步5mg波依定第二步5mg波依定+小劑量?-阻滯劑或ACEI第三步10mg波依定+小劑量?-阻滯劑或ACEI第四步10mg波依定+大劑量?-阻滯劑或ACEI第五步10mg波依定+大劑量?-阻滯劑或ACEI+小劑量利尿劑或其他藥物當(dāng)前41頁(yè)，總共98頁(yè)。LIFE（LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy）

的四步方案

第一步氯沙坦50mg或阿替洛爾50mg第二步氯沙坦或阿替洛爾50mg+HCTZ12.5mg第三步氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5mg第四步氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5~25mg+其他降壓藥當(dāng)前42頁(yè)，總共98頁(yè)。INSIGHT（InternationalNifedipineonce-dailyStudyInterventionasaGoalinHypertensionTreatment）

試驗(yàn)的五步方案

第一步硝苯地平控釋片（拜新同）30mg第二步拜新同60mg第三步拜新同60mg+阿替洛爾25mg或依那普利5mg第四步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg第五步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利

10mg+其他降壓藥當(dāng)前43頁(yè)，總共98頁(yè)。JournalofHypertension2003;21:1011-1053.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.β阻滯劑β阻滯劑ESH-ESCGuidelines2003ESH-ESCGuidelines2007ACEI利尿劑鈣通道阻滯劑α阻滯劑ARBACEI利尿劑鈣通道阻滯劑α阻滯劑ARB2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：

合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化當(dāng)前44頁(yè)，總共98頁(yè)。三、平穩(wěn)降壓、持之以恒

——是抗高血壓治療中的一個(gè)重要目標(biāo)高血壓的產(chǎn)生受諸多因素影響，目前對(duì)其的治療均為對(duì)癥治療。故一般需終身服藥。流行病學(xué)資料顯示：當(dāng)舒張壓水平在70～110mmHg間波動(dòng)時(shí)，與血壓和冠心病相關(guān)的發(fā)病率和死亡率將會(huì)明顯升高。血壓波動(dòng)愈大，其靶器官損害愈嚴(yán)重（心肌肥厚、血管重構(gòu)、腎損傷等）。60801001201401601808am1012141618202224246810am動(dòng)態(tài)血壓（mmHg）NOYES當(dāng)前45頁(yè)，總共98頁(yè)。四、保護(hù)靶器官預(yù)防腦卒中

CCB預(yù)防腦卒中最突出（ASCOT//FEVER）

ARB亦具有降壓外血管保護(hù)作用（LIFE//MOSES）逆轉(zhuǎn)左室肥厚

ACEI與ARB逆轉(zhuǎn)左室肥厚作用顯著（LIFE）當(dāng)前46頁(yè)，總共98頁(yè)。四、保護(hù)靶器官延緩或減輕腎臟病變與糖尿病腎病

ACE與ARB：降低蛋白尿，減少EARD或死亡尤其適合糖尿病伴微量蛋白尿（MARVAL、RENAAL）冠心病

ACE與ARB：顯著降低心血管事件的聯(lián)合終點(diǎn)（HOPE、EUROPA、VALIANT、OPTIMAAL）當(dāng)前47頁(yè)，總共98頁(yè)。五、綜合治療，控制危險(xiǎn)因素

需對(duì)多種心血管疾病危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面干預(yù)，綜合控制各種危險(xiǎn)因素，減少高血壓相關(guān)的心血管不良事件減輕心理壓力適度運(yùn)動(dòng)當(dāng)前48頁(yè)，總共98頁(yè)。

主要的降壓藥物

◆

利尿劑（Diuretics）

◆

β受體阻滯劑（β-Blocker）

◆

鈣離子拮抗劑(CCB)

◆

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）

◆

血管緊張素拮抗劑（ARB）

◆

α受體阻滯劑（α-Blocker）當(dāng)前49頁(yè)，總共98頁(yè)。利尿劑(Diuretics)

利尿劑常用于原發(fā)性高血壓，噻嗪類作為基礎(chǔ)降壓藥應(yīng)用最廣利尿作用強(qiáng)的利尿劑，并不表明其降壓作用更強(qiáng)，例如利尿酸鈉利尿作用強(qiáng)于噻嗪類，但降壓作用并不更顯著，因其降壓作用并非單純利尿的結(jié)果。當(dāng)前50頁(yè)，總共98頁(yè)。

噻嗪類(Thiazides)

代表藥氫氯噻嗪(Dihydrochlorothiazide)【機(jī)制】

1.早期：通過(guò)利尿排鈉而導(dǎo)致血漿容量及心排血量減少。

2.長(zhǎng)期：血容量及心排血量恢復(fù)正常而仍有降壓作用，可能是通過(guò)減少血管壁的水、鈉含量,導(dǎo)致血管擴(kuò)張，減少外周血管阻力。當(dāng)前51頁(yè)，總共98頁(yè)。

【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】

1.小劑量氫氯噻嗪（6.25～12.5mg/d）即可取得滿意的降壓作用，為大多數(shù)老年患者的初始劑量，獲平穩(wěn)降壓作用。

2.盡量不用大劑量，如降壓不夠理想，加用其他抗高血壓藥，可增強(qiáng)療效或降低不良反應(yīng)。長(zhǎng)期單獨(dú)應(yīng)用，應(yīng)與保鉀劑合用。

3.與利尿劑聯(lián)用有效的藥物利尿劑＋CCB

利尿劑＋ACEI或ARB當(dāng)前52頁(yè)，總共98頁(yè)。

【優(yōu)點(diǎn)】

作用溫和（2-4W）、確切和持久，能減輕其他降壓藥的水鈉潴留，不易產(chǎn)生耐受性，價(jià)廉，長(zhǎng)期應(yīng)用可降低心血管發(fā)病率和死亡率。

【不良反應(yīng)】

1.可產(chǎn)生代謝性不良反應(yīng)

電解質(zhì)：如低血氯性堿中毒、低血鉀、低血鎂、低血鈉及高血鈣、高尿酸血癥

糖耐量：急劇降低

血脂：TC、TG增高及HDL＜25mg/d，對(duì)糖耐量與血脂代謝影響較小當(dāng)前53頁(yè)，總共98頁(yè)。

2.肝病和正在接受洋地黃治療的患者慎用，以免發(fā)生低血鉀

3.糖尿病、痛風(fēng)、腎功能低下患者禁用

4.嚴(yán)重腎功衰(腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min)時(shí)，噻嗪類無(wú)效

故宜隔日或服藥3-4日停藥3-4日的間歇療法，同時(shí)不應(yīng)過(guò)分限制食鹽的攝入量，多食用含鉀食物或鉀鹽，以防血鉀過(guò)低

當(dāng)前54頁(yè)，總共98頁(yè)。吲達(dá)帕胺（indapmide）常用劑量為輕微的利尿作用，主要表現(xiàn)為血管擴(kuò)張作用（該藥具有鈣拮抗作用）不具有傳統(tǒng)利尿劑造成代謝異常的副作用降壓有效率在80%左右，目前臨床應(yīng)用廣泛當(dāng)前55頁(yè)，總共98頁(yè)?！九R床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】

治療高血壓一線藥物，主要用于輕中度高血壓，尤其是老年高血壓或并發(fā)心衰者,推薦噻嗪類利尿劑為大多數(shù)患者的基礎(chǔ)用藥及聯(lián)合用藥的最佳配角。

歐美幾個(gè)高血壓處理原則委員會(huì)都建議：無(wú)并發(fā)癥的高血壓病人，以利尿劑為首選藥物據(jù)7364例高血壓患者統(tǒng)計(jì)：首選：利尿藥占38%，ACE抑制劑29%，鈣拮抗劑13%，受體阻斷藥10%，其他10%。

當(dāng)前56頁(yè)，總共98頁(yè)。β受體阻斷劑（β-Blocker）高血壓治療多選用心臟選擇性高和長(zhǎng)效制劑，如美托洛爾、比索洛爾卡維地洛等兼有-及-受體阻斷作用【機(jī)制】抑制腎素的釋放阻斷β受體抑制腎素釋放，阻礙腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對(duì)血壓的調(diào)節(jié)降低心輸出量抑制心肌收縮，減慢心率，使心輸出量減少因而降低血壓阻斷突觸前膜β受體

阻斷突觸前膜β受體，使交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素減少中樞作用改變中樞性血壓調(diào)節(jié)機(jī)制而產(chǎn)生降壓作用當(dāng)前57頁(yè)，總共98頁(yè)。

【臨床應(yīng)用】

1.可單獨(dú)應(yīng)用作為降壓的首選藥，也可與其他降壓藥合用2.對(duì)年輕高血壓患者、心輸出量及腎素活性偏高者療效較好3.對(duì)伴有心肌梗死、心絞痛患者療效尤佳4.與其他降壓藥相比，其優(yōu)點(diǎn)為不引起直立性低血壓5.血藥濃度與降壓效果很少相關(guān)，可能原因：拮抗不同部位的β受體，要求不同血濃達(dá)到最大的效應(yīng)；疾病是多因素的。當(dāng)前58頁(yè)，總共98頁(yè)?！静涣挤磻?yīng)】

1.與其藥理作用有關(guān)：心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)急性心衰或支氣管哮喘、肢端循環(huán)障礙等（過(guò)量應(yīng)用產(chǎn)生不良反應(yīng)時(shí)可用異丙腎上腺素或阿托品拮抗）2.長(zhǎng)期、大劑量使用可對(duì)脂代謝產(chǎn)生影響，使HDL↓，TG↑（有ISA的-受體阻斷藥及兼有-受體阻斷作用的-阻斷藥如卡維地洛對(duì)血脂質(zhì)代謝無(wú)顯著影響）當(dāng)前59頁(yè)，總共98頁(yè)。3.中斷治療時(shí)一般應(yīng)在7-10日內(nèi)逐漸撤消，尤其是缺血性心臟病者，驟然停藥可使病情惡化4.哮喘急性發(fā)作、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、重度房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴型糖尿病患者，嚴(yán)重心力衰竭病人忌用備注：須個(gè)體化用藥，用量根據(jù)心律、心率及血壓變化而及時(shí)調(diào)整當(dāng)前60頁(yè)，總共98頁(yè)。β受體阻滯劑在高血壓治療的地位2006年6月NICE/BHS《成人高血壓治療指南》提出了“β阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥物”，并將β阻滯劑作為第四線的降壓藥物。ASCOT和LIFE研究：阿替洛爾的療效不佳瑞典學(xué)者Lindholm等2005年發(fā)表的薈萃分析。

LindholmLH.Shouldβblockersremainfirstchoiceinthetreatmentofprimaryhypertension?Ameta-analysis.Lancet,2005,366:1545-1553.

β受體阻滯劑的降壓效益受到質(zhì)疑！！當(dāng)前61頁(yè)，總共98頁(yè)。β受體阻滯劑在高血壓治療的地位2007年6月ESH/ESC《2007歐洲高血壓指南》指出“利尿藥、-阻滯劑、CCB、ACEI、ARB”等均可作為起始和維持用藥。2007年形成“β受體阻滯劑用于高血壓治療的中國(guó)專家共識(shí)”即：利尿藥、-阻滯劑、CCB、ACEI、ARB仍是一線降壓藥。權(quán)威高血壓指南的觀點(diǎn)STOP-H、MAPHY、UKPDS、CAPP、STOP-2研究，已經(jīng)提供了充分的證據(jù)表明-阻滯劑有效和有益。當(dāng)前62頁(yè)，總共98頁(yè)。β受體阻滯劑在高血壓治療的地位

------中國(guó)專家的共識(shí)與推薦阻滯劑仍然是臨床上常用的治療高血壓有效、安全的藥物之一。不建議將阿替洛爾作為降血壓治療的首選用藥。目前使用β阻滯劑進(jìn)行治療者，如穩(wěn)定應(yīng)繼續(xù)用。對(duì)合并以下情況應(yīng)首選：快速性的心律失常、冠心病、心力衰竭者；交感神經(jīng)活性增高患者；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年輕高血壓患者。當(dāng)前63頁(yè)，總共98頁(yè)。β受體阻滯劑在高血壓治療的地位

------中國(guó)專家的共識(shí)與推薦阻滯劑仍然是臨床上常用的治療高血壓有效、安全的藥物之一。不建議將阿替洛爾作為降血壓治療的首選用藥。目前使用β阻滯劑進(jìn)行治療者，如穩(wěn)定應(yīng)繼續(xù)用。對(duì)合并以下情況應(yīng)首選：快速性的心律失常、冠心病、心力衰竭者；交感神經(jīng)活性增高患者；禁忌使用或不能耐受ACEI/ARB的年輕高血壓患者。當(dāng)前64頁(yè)，總共98頁(yè)。β受體阻滯劑在高血壓治療的地位

------中國(guó)專家的共識(shí)與推薦選用較高選擇性、無(wú)內(nèi)在擬交感活性的β1阻滯劑如美托洛爾或兼有α受體阻滯擴(kuò)血管作用的藥物，可較安全地應(yīng)用于合并糖尿病患者。β阻滯劑與長(zhǎng)效CCB或α阻滯劑的聯(lián)合，能獲得協(xié)同降壓作用，同時(shí)抑制后者引起的反射性交感興奮；β阻滯劑與ACEI或ARB的聯(lián)合是目前推薦用于合并冠心病或心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療。在無(wú)心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量β阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合。對(duì)代謝綜合征和易患糖尿病患者，不推薦β阻滯劑作為初始治療的用藥選擇。當(dāng)前65頁(yè)，總共98頁(yè)。

此類藥在化構(gòu)上雖有差異，但均能選擇性阻滯Ca+2內(nèi)流，其中二氫吡啶類對(duì)血管特異性作用較強(qiáng)代表藥為硝苯地平

(nifedipine)

衍生物：非洛地平(felodipine）和氨氯地平(amlodipine)等，與硝苯地平相比起效慢，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。

鈣通道阻滯劑（CCB）(calciumchannelblockers)當(dāng)前66頁(yè)，總共98頁(yè)?！緳C(jī)制】

1.抑制胞外Ca2+的跨膜內(nèi)流，降低血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)游離Ca2+

，擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低外周血管阻力,血壓下降

2.減弱縮血管物質(zhì)如去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ的升壓反應(yīng)，拮抗內(nèi)皮素對(duì)血管平滑肌的收縮反應(yīng)，增加大血管的順應(yīng)性

注：

對(duì)正常人及正常動(dòng)物的降壓作用不明顯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈流量，并可解除冠狀動(dòng)脈痙攣當(dāng)前67頁(yè)，總共98頁(yè)。

【臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)】

1.本品可用于原發(fā)性或腎性高血壓、老年高血壓，對(duì)重癥、惡性高血壓或高血壓腦病也有效

2.治療合并冠心病，尤以冠狀動(dòng)脈痙攣引起的心絞痛更佳

3.短效制劑常用于口服或舌下含服。緩釋或控釋制劑，可每日1～2次，作用可持續(xù)24小時(shí)

4.本品與β受體阻滯藥、ACEI和利尿劑合用，可加強(qiáng)療效，并能減輕不良反應(yīng)當(dāng)前68頁(yè)，總共98頁(yè)?！静涣挤磻?yīng)】

該藥用后可面部潮紅、心悸、口干、頭痛、眩暈，也可出現(xiàn)低血壓、踝部水腫、水鈉潴留。

較大劑量的短效硝苯地平片劑用于心肌缺血患者，與安慰劑比較，死亡率增加。

目前認(rèn)為：主要是短效、大劑量（>60-80mg/日，口服）的硝苯地平增加不良反應(yīng)或不利于高血壓的治療（增加死亡率）。一般長(zhǎng)效或改良劑型的鈣拮抗藥，治療高血壓仍是有效和安全的藥物。當(dāng)前69頁(yè)，總共98頁(yè)。CCB應(yīng)用于高血壓治療的重要臨床試驗(yàn)試驗(yàn)n藥物方案病人組結(jié)果STONE1,632硝苯地平對(duì)照安慰劑高血壓臨床事件↓60%SYST-EUR4,695尼群地平對(duì)照安慰劑單純收縮期高血壓腦卒中↓42%SYST-CHINA4,394尼群地平對(duì)照安慰劑高血壓顯著↓腦卒中+心血管事件的死亡率STOP-26,628ACEI/CCB對(duì)照β-Blocker和利尿劑高血壓兩治療組具有相似的心血管事件發(fā)生率當(dāng)前70頁(yè)，總共98頁(yè)。血管緊張素原血管緊張素

I血管緊張素

IIACE緩激肽無(wú)活性的激肽

AT1AT2血管收縮

醛固酮分泌兒茶酚胺釋放

增殖

肥厚血管擴(kuò)張抑制細(xì)胞生長(zhǎng)細(xì)胞分化損傷反應(yīng)凋亡BK(?)BPXARB腎素胰蛋白酶，組織蛋白酶G,

糜蛋白酶ACEI×RAAS系統(tǒng)和藥物作用機(jī)制當(dāng)前71頁(yè)，總共98頁(yè)。

含巰基的ACEI

卡托普利(Captopril)

不含巰基的ACEI

依那普利(Enalapril)于體內(nèi)水解為依那普利拉而發(fā)揮抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶作用，比卡托普利強(qiáng)10倍,且更持久。另有培哚普利、西拉普利、雷米普利等血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)當(dāng)前72頁(yè)，總共98頁(yè)。

藥品mg/片價(jià)格/片等效mg等效金額開(kāi)博通12.52.18508.72福辛普利104.43156.65培哚普利44.8044.80賴諾普利103.70103.70西拉普利2.53.602.53.60苯那普利104.50104.50依那普利101.56101.56常用的ACEI價(jià)格表當(dāng)前73頁(yè)，總共98頁(yè)。

【臨床應(yīng)用】

對(duì)絕大多數(shù)輕、中度高血壓有效，特別對(duì)正常腎素型及高腎素型高血壓療效更佳【優(yōu)點(diǎn)】

1.降壓譜較廣，除低腎素型高血壓及原發(fā)性醛固酮增多癥外，對(duì)其他類型或病因的高血壓都有效2.能逆轉(zhuǎn)高血壓左室肥厚和抑制血管平滑肌的“構(gòu)形重構(gòu)”，在各類抗高血壓藥物中其作用明顯3.能推遲或防止糖尿病性腎病的進(jìn)展，減少尿蛋白或改善腎功能，改善胰島素耐受者對(duì)胰島素的敏感性

4.無(wú)中樞不良反應(yīng)，無(wú)水鈉潴留作用，不干擾交感神經(jīng)反射功能，不致直立性低血壓，連續(xù)長(zhǎng)期用藥（如1-2年）不產(chǎn)生耐受性，停藥無(wú)反跳現(xiàn)象當(dāng)前74頁(yè)，總共98頁(yè)。

【不良反應(yīng)】

1.出現(xiàn)頻繁的干咳，發(fā)生率為15%～30％其作用機(jī)制可能與緩激肽、P物質(zhì)或前列腺素等在肺內(nèi)的積聚有關(guān)。

2.皮疹呈斑丘疹樣，發(fā)生率13～14%。亦見(jiàn)味覺(jué)異?；騿适?，停藥后即可恢復(fù)。

3.禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者，因腎動(dòng)脈狹窄患者依靠AngⅡ收縮腎出球小動(dòng)脈而保持腎小球的濾過(guò)率?？ㄍ衅绽种艫ngⅡ的產(chǎn)生，取消了這一適應(yīng)性自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，可致腎功能衰竭。

4.補(bǔ)鉀或與保鉀利尿劑并用時(shí)應(yīng)注意血清鉀的升高

5.神經(jīng)源性水腫當(dāng)前75頁(yè)，總共98頁(yè)?！九R床評(píng)價(jià)】

目前還無(wú)足夠證據(jù)表明新型ACEI能取代卡托普利和依那普利，ACEI對(duì)高危病人效果更好ACEI能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜的糖化，有效地延緩胰島素依賴型糖尿病患者，特別是伴有蛋白尿患者腎臟病變的進(jìn)程，改善患者的預(yù)后當(dāng)前76頁(yè)，總共98頁(yè)。大型臨床試驗(yàn)結(jié)果ProgressHOPECAPPPALLHAT培哚普利預(yù)防卒中再發(fā)有良好療效雷米普利可以預(yù)防心血管疾病事件ACEI能有效降低心力衰竭患者的病殘率和病死率賴諾普利10mg~40mg/day在治療CHF、聯(lián)合CVD、Stroke方面不如利尿劑當(dāng)前77頁(yè)，總共98頁(yè)。ACEI對(duì)冠心病的療效：HOPE、EUROPA、PEACECV

死亡，非致命性MI或卒中

CV

死亡，非致命性MI或心臟復(fù)蘇

CV

死亡，非致命性MI或冠狀動(dòng)脈重建術(shù)（RRR=相對(duì)危險(xiǎn)降低）01020RRRHOPE

P<0.000422%EUROPA

P=0.000320%PEACEP=0.434%ACEI安慰劑GillesRDagenais.etal.Lancet.2006;368:581–88.17.814.09.98.022.521.9百分比（％）當(dāng)前78頁(yè)，總共98頁(yè)。藥物劑量/日用法氯沙坦（科素亞）50-100mgqd纈沙坦（代文）80-160mgqd厄貝沙坦（安博維）150-300mgqd替米沙坦(美卡素）40-80mgqd依普沙坦400-600mgqd血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)當(dāng)前79頁(yè)，總共98頁(yè)。【臨床應(yīng)用】

進(jìn)食不影響其生物利用度。老年、腎功衰或血液透析患者均應(yīng)調(diào)整給藥劑量【不良反應(yīng)】

可產(chǎn)生ACEI抑制AⅡ所致的副作用，如低血壓、禁用于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者；補(bǔ)鉀或與保鉀利尿劑并用時(shí)應(yīng)注意血清鉀的升高血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)當(dāng)前80頁(yè)，總共98頁(yè)。1.可有效降壓，減少心血管事件和死亡率，降低卒中，降低新發(fā)糖尿病——LIFE研究2.ACEIvsARB

ARB在降低終點(diǎn)事件方面與ACEI相當(dāng)，但耐受性顯著優(yōu)于ACEI。——

VALIANT研究、ONTARGET研究3.ACEI+ARBvsACEI

ACEI+ARB的組合不僅在終點(diǎn)事件方面沒(méi)有優(yōu)于單用ACEI，而且會(huì)有更多的副作用發(fā)生——ONTARGET研究【臨床評(píng)價(jià)】

當(dāng)前81頁(yè)，總共98頁(yè)。*其它抗高血壓藥包括ACEI,AII拮抗劑,β受體阻滯劑.Dahl?fBetalAmJHypertens1997;10:705713.日14日7日1月1月2月4月6年1年1.5年2年2.5年3年3.5年4年5逐步加藥至達(dá)目標(biāo)血壓:<140/<90mmHg安慰劑氯沙坦50mg阿替洛爾50mg氯沙坦50mg+HCTZ12.5mg氯沙坦100mg+HCTZ12.5mg氯沙坦100mg+HCTZ12.5-25mg+其它*阿替洛爾l50mg+HCTZ12.5mg阿替洛爾100mg+HCTZ12.5mg阿替洛爾100mg+HCTZ12.5-25mg+其它*LIFE（氯沙坦治療高血壓使終點(diǎn)減少的研究）當(dāng)前82頁(yè)，總共98頁(yè)。與以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療相比，以氯沙坦為基礎(chǔ)的抗高血壓治療具有以下優(yōu)點(diǎn):使心血管發(fā)病率和死亡率降低(13%)使卒中風(fēng)險(xiǎn)降低(25%)使新發(fā)糖尿病降低(25%)LIFE試驗(yàn)結(jié)論當(dāng)前83頁(yè)，總共98頁(yè)。纈沙坦與證實(shí)劑量的卡托普利可同樣有效地降低下列事件的發(fā)生危險(xiǎn):

死亡、心血管死亡非致死性心肌梗死、心衰住院纈沙坦與證實(shí)劑量的卡托普利聯(lián)合用藥未能進(jìn)一步降低死亡率,同時(shí)可能增加不良反應(yīng)。臨床意義:VALIANT研究首次證實(shí)，ARB(纈沙坦)對(duì)心肌梗死后高?；颊叩闹委熥饔门cACEI相當(dāng)，且耐受性顯著優(yōu)于ACEI。VALIANT研究總結(jié)

（針對(duì)合并心力衰竭和/或左室功能障礙的心肌梗死患者）

Pfeffer,McMurray,Velazquez,etal.NEnglJMed2003;349:1893–1906當(dāng)前84頁(yè)，總共98頁(yè)。ONTARGET：TheOngoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrial當(dāng)前85頁(yè)，總共98頁(yè)。希望回答問(wèn)題：是否替米沙坦（ARB）不劣于雷米普利（ACEI）是否ACEI+ARB優(yōu)于ACEI終點(diǎn)事件：

心血管死亡,MI，卒中,或心衰住院設(shè)計(jì)：

隨機(jī)、雙盲、雙模擬733個(gè)中心，40個(gè)國(guó)家參加入組n=29019，最終完成研究n=25620，隨訪56個(gè)月當(dāng)前86頁(yè)，總共98頁(yè)。ONTARGET:終點(diǎn)事件OutcomeRamipril,n=8576

(%)Telmisartan,n=8542(%)Combination,n=8502(%)Riskratio(95%CI),telmisartanvsramiprilRiskratio(95%CI),combinationtherapyvsramiprilCVdeath/MI/stroke/CHFhospitalizationa16.516.716.31.01(0.94–1.09)0.99(0.92–1.07)CVdeath/MI/strokeb14.113.914.10.99(0.91–1.07)1.00(0.93–1.09)MI4.85.25.21.07(0.94–1.22)1.08(0.94–1.23)Stroke4.74.34.40.91(0.79–1.05)0.93(0.81–1.07)CHFhospitalization4.14.63.91.12(0.97–1.29)0.95(0.82–1.10)CVdeath7.07.07.31.00(0.89–1.12)1.04(0.93–1.17)Anydeath11.811.612.50.98(0.90–1.07)1.07(0.98–1.16)Renalimpairment10.210.613.51.04(0.96–1.14)1.33(1.22–1.44)

當(dāng)前87頁(yè)，總共98頁(yè)。ONTARGET:終止試驗(yàn)原因OutcomeRamipril(%)Telmisartan(%)Combination(%)p,telmisartanvsramiprilp,combinationtherapyvsramipril低血壓1.72.74.8<0.001<0.001暈厥0.20.20.30.490.03咳嗽4.21.14.6<0.0010.19腹瀉0.10.20.50.20<0.001血管性水腫0.30.10.20.010.