泌尿生殖系系感染與結(jié)核

與泌尿系相關(guān)的流行病學(xué)資料發(fā)達(dá)國家結(jié)核病發(fā)病率13/10萬，其中8％～10％肺結(jié)核病人可發(fā)生泌尿生殖系結(jié)核，多見于老年人。達(dá)國家結(jié)核病發(fā)病率13/10萬，其中8％～10％肺結(jié)核病人可發(fā)生泌尿生殖系結(jié)核，多見于老年人。發(fā)展中國家發(fā)病率400/10萬，其中15％～20％肺結(jié)核病人可發(fā)展為泌尿系結(jié)核，青少年或壯年發(fā)病率高。當(dāng)前1頁，總共40頁。病原菌結(jié)結(jié)核桿菌－屬于分支桿菌屬對人有致病性的有人型結(jié)核分支桿菌、牛型結(jié)核分支桿菌、非洲型結(jié)核分支桿菌細(xì)菌大多數(shù)具有抗酸性,即一般染色細(xì)菌不易染色,經(jīng)加溫或延長時(shí)間才能著色。一旦著色后能抵抗鹽酸酒精的脫色作用,故又稱抗酸桿菌。當(dāng)前2頁，總共40頁。與抗藥性相關(guān)的特征生長緩慢，大腸桿菌增倍時(shí)間為20分鐘，而結(jié)核桿菌為24小時(shí)。因此多數(shù)抗代謝抑菌藥物無效。不能被巨嗜細(xì)胞分解。能長期存在活體組織內(nèi)，并不發(fā)生分裂。易產(chǎn)生抗藥性。當(dāng)前3頁，總共40頁。一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核【病因與病理】

絕大多數(shù)源于肺結(jié)核，少數(shù)來源于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核。首先發(fā)生腎結(jié)核，進(jìn)而波及到輸尿管、膀胱、尿道和男性生殖系統(tǒng)。肺結(jié)核發(fā)生或愈合后3～10年或更長時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核癥狀。原發(fā)病灶結(jié)核桿菌，經(jīng)血行播散到雙腎腎小球毛細(xì)血管叢中，在腎皮質(zhì)內(nèi)形成多發(fā)性微結(jié)核灶。若免疫力強(qiáng)，可自行愈合；若免疫力差，腎皮質(zhì)內(nèi)未愈合的病灶穿過腎小球基底膜，侵入鄰近腎小管發(fā)展為不易愈合的腎髓質(zhì)結(jié)核，進(jìn)而發(fā)生腎乳頭潰瘍，干酪壞死，蔓延至腎盞、腎盂或波及全腎，并累及尿路其他部位，以及生殖系統(tǒng)而出現(xiàn)臨床癥狀（圖42-1）。當(dāng)前4頁，總共40頁。一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核【病因與病理】

圖42-1泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核的感染途徑當(dāng)前5頁，總共40頁。一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核【病因與病理】

腎結(jié)核病灶形成干酪性膿腫、結(jié)核性空洞。纖維化和鈣化為腎結(jié)核的病理特點(diǎn),可發(fā)生尿路狹窄。若腎臟廣泛鈣化，輸尿管完全閉合，無含菌尿進(jìn)入膀胱，癥狀緩解，尿液恢復(fù)正常，這種情況稱為“腎自截”。膀胱結(jié)核初期為黏膜充血、水腫，然后形成結(jié)核結(jié)節(jié)和結(jié)核性潰瘍并侵及肌層引起纖維化。這種病變可造成對側(cè)腎積水或輸尿管返流。膀胱發(fā)生廣泛纖維化而形成攣縮膀胱。結(jié)核性潰瘍穿透膀胱壁可形成膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺。尿道結(jié)核纖維化可發(fā)生尿道狹窄。后尿道結(jié)核經(jīng)逆行感染可引起前列腺、精囊、輸精管和附睪結(jié)核（圖42-2）。當(dāng)前6頁，總共40頁。一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核【病因與病理】

圖42-2泌尿系結(jié)核的病理變化當(dāng)前7頁，總共40頁。結(jié)核桿菌自原發(fā)灶→血行播散→男生殖系統(tǒng)結(jié)核↓腎結(jié)核

↓結(jié)核桿菌男生殖系統(tǒng)結(jié)核↓↑尿液→前列腺導(dǎo)管、射精管↓輸尿管、膀胱、尿道結(jié)核當(dāng)前8頁，總共40頁。腎臟結(jié)核早期結(jié)核桿菌經(jīng)血行感染主要在雙側(cè)腎皮質(zhì)的腎小球周圍毛細(xì)血管叢內(nèi)形成微小結(jié)核病灶，該處血運(yùn)豐富、修復(fù)力較強(qiáng)，如病人免疫狀況良好，可自愈。此時(shí)臨床上無癥狀，影像學(xué)無改變，稱為病理腎結(jié)核。此期腎結(jié)核可在尿中查到結(jié)核菌。當(dāng)前9頁，總共40頁。若免疫力低下，結(jié)核病灶不愈合逐漸擴(kuò)大，結(jié)核桿菌經(jīng)腎小管至髓質(zhì)的腎小管袢處，發(fā)展為腎髓質(zhì)結(jié)核。病變在腎髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展穿破腎乳頭達(dá)腎盞、腎盂，發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)改變，稱為臨床腎結(jié)核。多數(shù)單側(cè)發(fā)病。腎結(jié)核——常見的病理改變包括結(jié)核性肉芽組織、干酪樣膿腫及廣泛的鈣化纖維化。當(dāng)前10頁，總共40頁。輸尿管結(jié)核輸尿管結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核表現(xiàn)為粘膜、粘膜下層結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍、肉芽腫和纖維化。最常受累部位為輸尿管膀胱結(jié)合部,其次是腎盂輸尿管連接處,中段較少。嚴(yán)重者輸尿管廣泛狹窄，形成典型的串珠樣狹窄當(dāng)前11頁，總共40頁。膀胱結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核。最早受累部位在輸尿管口附近。病情進(jìn)展可出現(xiàn)不規(guī)則潰瘍，四周有肉芽樣粘膜隆起包繞。潰瘍最初在輸尿管口附近，最終可出現(xiàn)在膀胱任何部位。斑片狀結(jié)核性炎癥病灶繼續(xù)進(jìn)展侵如肌肉，并纖維化。當(dāng)前12頁，總共40頁。輸尿管口最先出現(xiàn)纖維化并形成高爾夫球洞狀開口。輸尿管膀胱壁段的纖維化造成輸尿管的狹窄和反流。如膀胱壁廣泛結(jié)核病變，最終將造成膀胱的纖維攣縮。嚴(yán)重者膀胱結(jié)核病灶侵入直腸和陰道，造成膀胱直腸瘺和陰道直腸瘺當(dāng)前13頁，總共40頁。膀胱攣縮：膀胱結(jié)核病變愈合廣泛纖維化和瘢痕收縮，造成膀胱容量顯著減少，不足50ml。

膀胱結(jié)核病變致健側(cè)輸尿管口狹窄或關(guān)閉不全，導(dǎo)致尿液梗阻或返流，引起對側(cè)腎積水。

膀胱攣縮和對側(cè)腎積水都是腎結(jié)核常見的——晚期并發(fā)癥。當(dāng)前14頁，總共40頁。尿道結(jié)核尿道結(jié)核主要發(fā)生于男性常為前列腺精囊結(jié)核形成空洞破壞后尿道所致。少數(shù)為膀胱結(jié)核蔓延引起。尿道結(jié)核的病理改變主要是結(jié)核性潰瘍、纖維化導(dǎo)致尿道狹窄，引起排尿困難,加劇腎功能損害。當(dāng)前15頁，總共40頁。前列腺結(jié)核前列腺結(jié)核少見，多為血行感染。常不易發(fā)現(xiàn)，急性結(jié)核感染罕見?？尚纬煽斩矗w維化后前列腺指診質(zhì)硬，無痛結(jié)節(jié)狀晚期可破壞整個(gè)前列腺。當(dāng)前16頁，總共40頁。附睪結(jié)核多數(shù)為血行播散所致，也可繼發(fā)于腎結(jié)核。由于病灶的纖維化，附睪呈無痛性硬結(jié)狀，

嚴(yán)重者輸尿管呈串珠狀狹窄。當(dāng)前17頁，總共40頁。泌尿系統(tǒng)結(jié)核臨床表現(xiàn)

（一）.尿頻、尿急和尿痛與含結(jié)核菌的尿液刺激膀胱、結(jié)核性膀胱炎、結(jié)核性潰瘍、膀胱攣縮有關(guān)。尿頻往往最早現(xiàn)，早期為結(jié)核菌尿刺激膀胱所致，以后當(dāng)結(jié)核菌侵及膀胱壁，發(fā)生結(jié)核性膀胱炎及潰瘍，尿頻加劇，并伴有尿急尿痛。晚期發(fā)生膀胱攣縮，可導(dǎo)致嚴(yán)重的尿頻，甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象

2.膿尿、血尿多與結(jié)核性膀胱炎或結(jié)核性潰瘍有關(guān)，少數(shù)由腎臟病變引起。

3.腎區(qū)疼痛和腫塊不常見。一般為腰部鈍痛或腎區(qū)叩擊痛，偶有因血塊、膿塊通過輸尿管時(shí)引起的絞痛。合并腎積膿或腎積水時(shí)，腎區(qū)有時(shí)可觸及腫塊。

當(dāng)前18頁，總共40頁。㈡血尿和膿尿疾病早期尿常規(guī)常見少量的紅白細(xì)胞，一般抗菌素治療無效。侵犯膀胱時(shí)常出現(xiàn)終末肉眼血尿。偶見嚴(yán)重的全程血尿。結(jié)核病灶破入腎盂時(shí)可產(chǎn)生大量膿尿，嚴(yán)重者尿如洗米水樣，內(nèi)含干酪樣壞死碎屑。輸尿管梗阻或閉鎖時(shí)，血尿膿尿癥狀減輕，甚至尿頻等癥狀可明顯減輕，但并不表示疾病好轉(zhuǎn)。當(dāng)前19頁，總共40頁。㈢腎區(qū)疼痛和腫塊

一般無腰痛。如輸尿管梗阻、腎積水，或出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)腰痛明顯。對側(cè)腎積水時(shí)也可出現(xiàn)腰痛。積水或積膿嚴(yán)重者可觸及腎區(qū)包塊。當(dāng)前20頁，總共40頁。四）.全身癥狀單純泌尿系結(jié)核其全身癥狀不明顯。晚期腎結(jié)核或合并其他器官活動(dòng)結(jié)核時(shí),可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱,食欲不振和血沉快等典型結(jié)核癥狀。

嚴(yán)重雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水時(shí),可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的癥狀,甚至突然發(fā)生無尿。當(dāng)前21頁，總共40頁。一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核【診斷】

凡可疑腎結(jié)核者，作下列進(jìn)一步檢查有助診斷。

1．實(shí)驗(yàn)室檢查尿呈酸性、含蛋白，鏡檢有膿細(xì)胞和紅細(xì)胞；連續(xù)三次24小時(shí)尿沉渣找抗酸桿菌、尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或放免測定法檢測尿或血清中結(jié)核的抗原抗體，以及PCR檢測，對泌尿系結(jié)核的診斷均有意義。尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率高達(dá)80～90％，需一個(gè)月以上。這對腎結(jié)核的診斷有決定性意義。輸尿管完全梗阻可導(dǎo)致尿細(xì)菌學(xué)檢查陰性。PCR監(jiān)測尿結(jié)核菌，敏感性高，假陽性率高。

當(dāng)前22頁，總共40頁。⒉影像學(xué)檢查超聲檢查簡單易行，對于中晚期病例可初步確定病變部位,常顯示病腎內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂。也較容易發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎積水及膀胱有無攣縮。為腎結(jié)核的篩選檢查對結(jié)核腎進(jìn)行穿刺吸膿，注射藥物。可在B超介導(dǎo)下行對側(cè)積水腎的穿刺造瘺，緩解氮質(zhì)血癥。

CT對中晚期腎結(jié)核能清楚地顯示擴(kuò)大的腎盞腎盂、皮質(zhì)空洞及鈣化灶。MRI水成像對診斷腎結(jié)核對側(cè)腎積水有獨(dú)到之處。在雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水,靜脈尿路造影顯影不良時(shí),CT、MRI可能有助于確定診斷當(dāng)前23頁，總共40頁。CT增強(qiáng)當(dāng)前24頁，總共40頁。左腎結(jié)核：IVU顯示左腎未顯影當(dāng)前25頁，總共40頁。膀胱鏡檢查 一般不需要行膀胱鏡檢查。 檢查指證： 需進(jìn)行逆行造影者 終末血尿明顯，可疑膀胱結(jié)核者 膀胱結(jié)核表現(xiàn)： 粘膜充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié) 結(jié)核性潰瘍、結(jié)核性肉芽腫，必要時(shí)取活組織檢查明確診斷 輸尿管口呈洞穴狀。 禁忌癥： 合并急性膀胱炎 膀胱攣縮容量小于50ml當(dāng)前26頁，總共40頁。延誤泌尿系結(jié)核診斷的二種情況其一:是滿足于膀胱炎的診治,長時(shí)間使用一般抗感染藥物而療效不佳時(shí),卻未進(jìn)一步追查引起膀胱炎的原因。其二:是發(fā)現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)結(jié)核,尤其附附睪結(jié)核,而不了解男性生殖系統(tǒng)結(jié)核常與腎結(jié)核同時(shí)存在,未作尿檢查和尿找抗酸桿菌檢查,有時(shí)還應(yīng)作靜脈尿路造影檢查

當(dāng)前27頁，總共40頁。一、泌尿系統(tǒng)結(jié)核【治療】腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分,治療時(shí)應(yīng)注意全身治療,包括營養(yǎng)、休息、環(huán)境、避免勞累等。（一）藥物治療適用于早期腎結(jié)核和術(shù)后繼續(xù)治療。常用藥物有異胭肼、利福平、吡嗪酰胺、維生素等，一般需服藥半年以上。原則：無任何診斷依據(jù)不能濫用抗結(jié)核藥物 藥物治療應(yīng)早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律、全程。早期病例用藥6~9個(gè)月。藥物治療失敗的主要原因是治療不徹底。連續(xù)半年尿中無結(jié)核桿菌為穩(wěn)定陰轉(zhuǎn)。5年不復(fù)發(fā)即可認(rèn)為治愈。適應(yīng)證：適用于早期腎結(jié)核,如尿中有結(jié)核桿菌而影像學(xué)上腎盞、腎盂無明顯改變,或僅見一、兩個(gè)腎盞呈不規(guī)則蟲蛀狀。當(dāng)前28頁，總共40頁。常用結(jié)核藥物異煙肼（雷米封）Isoniazidum(Rimifon;INH)

對細(xì)胞內(nèi)、外生長旺盛的結(jié)核桿菌有殺菌作用，可進(jìn)入巨噬細(xì)胞內(nèi)，殺滅細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌。毒性低，可長期服用（2~5年）。副作用：周圍神經(jīng)炎與肝炎。其結(jié)構(gòu)與吡多辛（VitB6）相似，能競爭同一酶系或兩者結(jié)合從尿中排出，長期服用可導(dǎo)致VitB6缺乏，導(dǎo)致視神經(jīng)炎視神經(jīng)萎縮。長期服用約1~2％的患者可使血清轉(zhuǎn)氨酶升高。當(dāng)前29頁，總共40頁。利福平Rifampicinum(Rifampin;RFP)

1965年合成。可抑制結(jié)核桿菌的核糖核酸（RNA）多聚酶，有強(qiáng)大的抗結(jié)核效應(yīng)。對繁殖期的結(jié)核桿菌殺滅作用最強(qiáng)。可進(jìn)入巨噬細(xì)胞內(nèi)殺滅結(jié)核桿菌。與異煙肼，乙胺丁醇合用有協(xié)同作用。副作用：偶可引起惡心、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及黃疸等。偶可引起免疫性血小板減少紫癜癥。當(dāng)前30頁，總共40頁。吡嗪酰胺Pyrazinamide,PZA對人型結(jié)核桿菌有抑制或殺滅作用，亦可滲入巨噬細(xì)胞內(nèi)，與異煙肼，利福平合用有明顯協(xié)同作用。副作用：肝損害，出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高；偶可引起高尿酸血癥，引起關(guān)節(jié)疼痛。近年來僅在強(qiáng)化治療階段服用2~3個(gè)月。當(dāng)前31頁，總共40頁。鏈霉素Streptomycin,SM

其抗結(jié)核作用僅次于異煙肼和利福平。對細(xì)胞外快速生長繁殖的結(jié)核桿菌有較強(qiáng)的殺滅作用。SM經(jīng)腎小球?yàn)V過從尿中排出，可殺滅尿中結(jié)核桿菌。當(dāng)腎功能不全時(shí)，易蓄積發(fā)生中毒。副作用：主要對第8顱神經(jīng)的影響，如眩暈和耳失聽。毒性反應(yīng)與劑量，血濃度有關(guān)。大劑量、老年人和腎功能不全者易發(fā)生中毒。過敏反應(yīng)有發(fā)熱，皮疹，偶見剝脫性皮炎及過敏性休克。當(dāng)前32頁，總共40頁。乙胺丁醇Ethambutol,EMB

對結(jié)核桿菌有抑制作用。近期研究認(rèn)為有殺菌作用。僅對生長繁殖期的結(jié)核桿菌有抑制作用。80％經(jīng)尿排出。副作用：視神經(jīng)損害（球后神經(jīng)炎），視力模糊，中心暗點(diǎn)，不能辨別顏色，尤其對綠色的辨別。用藥期間應(yīng)定期作視覺敏度檢查。當(dāng)前33頁，總共40頁。（二）手術(shù)治療原則：凡藥物治療6一9個(gè)月無效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，應(yīng)在藥物治療的配合下行手術(shù)治療。術(shù)前抗結(jié)核治療至少二周，術(shù)后需繼續(xù)用藥6個(gè)月以上。1．腎切除術(shù)適用于一側(cè)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重，對側(cè)腎功能正常，或雙側(cè)腎結(jié)核，一側(cè)無功能，對側(cè)病變較輕，功能尚好者。2．保留腎組織的腎結(jié)核手術(shù)如腎部分切除術(shù)，病灶局限于腎的一極。結(jié)核病灶清除術(shù)，適用局限于腎實(shí)質(zhì)表面閉合性的結(jié)核性膿腫，與腎集合系統(tǒng)不相通。上述結(jié)核病變經(jīng)抗結(jié)核藥物3--6個(gè)月無好轉(zhuǎn)，可考慮作此類手術(shù)。3．