人狂犬病暴露后預(yù)防

人狂犬病暴露后預(yù)防第1頁/共90頁人狂犬病暴露后預(yù)防傷口處理的意義傷口處理具體步驟傷口縫合的原則被動免疫制劑作用機理被動免疫制劑應(yīng)用方法被動免疫制劑過敏處理疫苗選擇注意事項第2頁/共90頁狂犬病暴露定義是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。第3頁/共90頁狂犬病暴露定義平時具體到工作怎么辦？現(xiàn)在很難甄別是不是健康！對于風(fēng)險高的家養(yǎng)動物及野生動物以及蝙蝠咬傷后還是必須處理風(fēng)險低的健康動物比如牛、羊、豬不建議處理，但是患者要求的還是處理人咬傷怎么辦?第4頁/共90頁第5頁/共90頁狂犬病暴露后的風(fēng)險頭面部多處咬傷：50－80％手指手掌手臂多處咬傷：15－40％一般情況：10％以下是否發(fā)病跟很多因素有關(guān)為什么不是100%？第6頁/共90頁人得狂犬病前提破損皮膚或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一個從量變到質(zhì)變過程機體對狂犬病沒有足夠抵抗力第7頁/共90頁暴露后處理的目的最大限度降低傷口內(nèi)病毒含量：沖洗、消毒及應(yīng)用被動免疫制劑盡快提高機體免疫能力；應(yīng)用被動免疫制劑、應(yīng)用合格疫苗處理越早風(fēng)險越小第8頁/共90頁暴露分級釋義WHO和我國均按照暴露性質(zhì)和嚴(yán)重程度將狂犬病暴露分為三級：I級：符合以下情況之一者

1.接觸或喂養(yǎng)動物

2.完好的皮膚被舔簡單說就是有接觸未受傷第9頁/共90頁暴露分級釋義II級：符合以下情況之一者

1.裸露的皮膚被輕咬

2.無出血的輕微抓傷或擦傷簡單說受傷了但沒有出血注：肉眼仔細(xì)觀察暴露處皮膚有無破損,在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為II級，無疼痛為I級。不能夠肯定時算II級。第10頁/共90頁暴露分級釋義III級：符合以下情況之一者

1.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷：“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血

2.破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損

3.粘膜被動物體液污染：常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染

出血的損傷或者粘膜接觸第11頁/共90頁狂犬病病毒的理化特性對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30～60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力第12頁/共90頁傷口處理目的最大限度清除污染在傷口上的病毒水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量狂犬病病毒對肥皂水、75%酒精、碘制劑等較為敏感從而殺滅病毒

規(guī)范的處理－－

可大大降低傷口內(nèi)病毒殘留量第13頁/共90頁傷口處理時間人被可疑動物咬、抓傷后，應(yīng)立即進(jìn)行受傷部位的徹底清洗和消毒處理局部傷口處理越早越好就診時如傷口已結(jié)痂則不主張進(jìn)行傷口處理第14頁/共90頁傷口處理具體步驟方法（一）首先檢查受傷情況并且記錄：特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)第15頁/共90頁傷口處理具體步驟方法（二）2.保護(hù)傷口，清洗皮膚

.用無菌敷料保護(hù)傷口

.用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm，最好是兩遍第16頁/共90頁傷口處理具體步驟方法（三）3.消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍麻醉；損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時很痛苦注：II級暴露或者不嚴(yán)重的III級暴露可以不經(jīng)過這個步驟

第17頁/共90頁傷口處理具體步驟方法（四）4.傷口沖洗

.使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口

.用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底

交替至少15分鐘

.用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水第18頁/共90頁傷口處理具體步驟方法（五）5.消毒傷口徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進(jìn)行消毒處理第19頁/共90頁傷口處理意義傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字第20頁/共90頁傷口縫合原則傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面理解：非常小的傷口可以處理以后不包扎可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面；就是包扎的意思第21頁/共90頁傷口縫合原則傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)當(dāng)先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)當(dāng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出第22頁/共90頁傷口縫合原則以前為什么不主張縫合？傷口污染重感染概率高、縫針把表淺病毒帶入深處、縫合以后引流差感染概率相差很?。】墒敲廊?，功能恢復(fù)相差很大規(guī)范處理以后表面病毒含量大大降低、規(guī)范縫合不應(yīng)該會增加風(fēng)險規(guī)范處理以后殘留病毒不可能自行引流出來第23頁/共90頁傷口縫合原則6-8小時以內(nèi)、傷口污染輕的盡量一期縫合頭面部傷口感染概率低，血運豐富適當(dāng)延長有開放骨折，大面積肌肉撕脫傷、肌腱斷裂情況謹(jǐn)慎縫合最好是二期縫合第24頁/共90頁第25頁/共90頁第26頁/共90頁第27頁/共90頁縫合的方式一期縫合延期縫合一期或者延期縫合原則第28頁/共90頁縫合的方式

如何縫合？先使用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除縫合應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流第29頁/共90頁縫合的方式如何縫合？先使用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除縫合應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流第30頁/共90頁縫合以后注意事項每日換藥,觀察傷口情況必要時拆除第31頁/共90頁縫合以后注意事項

如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑第32頁/共90頁傷口縫合順序沖洗傷口清創(chuàng)應(yīng)用被動免疫制劑縫合傷口注射疫苗第33頁/共90頁傷口處理總結(jié)傷口處理非常重要通過機械及消毒藥品能夠大大降低傷口內(nèi)病毒含量，降低發(fā)病率延長潛伏期第34頁/共90頁被動免疫制劑是什么被動免疫制劑理論上就是中和抗體第35頁/共90頁被動免疫制劑作用機理傳統(tǒng)上理由第36頁/共90頁被動免疫的原理在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高風(fēng)險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期WHO血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護(hù)第37頁/共90頁被動免疫在體內(nèi)代謝圖第38頁/共90頁應(yīng)用狂犬病疫苗和HRIG后人體內(nèi)抗狂犬病毒的抗體反應(yīng)

037142856-90180Dayafterinitialvaccination第39頁/共90頁被動免疫的原理

更加合理的理由；通過局部應(yīng)用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，從而降低發(fā)病率延長潛伏期第40頁/共90頁第41頁/共90頁被動免疫制劑適用人群Ⅲ級暴露者免疫功能低下者的Ⅱ級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者第42頁/共90頁被動免疫制劑的種類人源狂犬病免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化

F（ab′）2產(chǎn)品；即馬源狂犬病免疫球蛋白第43頁/共90頁人源狂犬病免疫球蛋白（一）優(yōu)點異源性小接種不良反應(yīng)發(fā)生率低使用較為安全，不需做皮試半衰期為21天左右第44頁/共90頁人源狂犬病免疫球蛋白（二）缺點理論上存在感染HIV/HCV的危險價格較高供應(yīng)量很難保證存在倫理道德問題第45頁/共90頁馬源抗狂犬病血清（一）優(yōu)點

不存在感染HIV/HCV的危險且價格較低供應(yīng)量保證不存在倫理道德問題第46頁/共90頁馬源抗狂犬病血清（二）缺點有異源性接種不良反應(yīng)發(fā)生率高半衰期為14天左右有過敏風(fēng)險,必須做皮試第47頁/共90頁馬源抗狂犬病血清如何做皮試？抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理鹽水抽取0.1ml前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml觀察30min第48頁/共90頁馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（一）陰性：皮丘小于1cm，紅暈小于2cm，同時無其它不適反應(yīng)陰性反應(yīng)：先注射0.3ml原液，觀察30min無反應(yīng)可一次性全量注射，但在注射期間應(yīng)嚴(yán)密觀察接種者反應(yīng)，注射后還須觀察30min第49頁/共90頁馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（二）弱陽性如注射部位出現(xiàn)皮丘大于1cm紅暈大于2cm特別是形似偽足或有癢感者

必須用脫敏注射法第50頁/共90頁馬源抗狂犬病血清的皮試結(jié)果判定（三）強陽性局部反應(yīng)特別嚴(yán)重：皮丘大于1.5cm伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等

建議：改用狂犬病免疫球蛋白如無法實施時則采用脫敏注射法，并做好搶救準(zhǔn)備，以防發(fā)生過敏性休克

第51頁/共90頁馬源抗狂犬病血清的脫敏注射法將剩余的1ml原液加到9ml生理鹽水，配成10ml脫敏液，分?jǐn)?shù)次做皮下注射第一次1ml，觀察有無紫紺、氣喘、呼吸急促、脈搏加快等，無反應(yīng)則第二次2ml直到第四次4ml，仍然無反應(yīng)可緩慢全量注射每次注射后觀察30min有反應(yīng)改用免疫球蛋白，脫敏過程必須有搶救準(zhǔn)備

第52頁/共90頁被動免疫制劑的劑量人源免疫球蛋白20IU/kg動物源性抗血清40IU/kg第53頁/共90頁被動免疫制劑的注射方法和要求（一）應(yīng)與首針疫苗接種同時進(jìn)行（暴露后盡早實施）開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須具備對過敏反應(yīng)的搶救能力第54頁/共90頁被動免疫制劑的注射方法和要求（二）盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口所有傷口均需覆蓋第55頁/共90頁被動免疫制劑的注射具體方法

（三）

在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針,做環(huán)形全層注射第56頁/共90頁被動免疫制劑的注射注意事項

（四）避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組織進(jìn)針深度應(yīng)超過傷口的深度浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi)第57頁/共90頁被動免疫制劑的注射注意事項

（五）手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉第58頁/共90頁被動免疫制劑的注射注意事項

（六）遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價的影響深部肌肉注射時，無需強調(diào)進(jìn)行浸潤注射，肌肉注射即可

第59頁/共90頁被動免疫制劑的注射注意事項

（七）剩余被動免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群

被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用第60頁/共90頁被動免疫制劑的注射注意事項

（八）傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤注射需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤注射第61頁/共90頁被動免疫制劑的注射注意事項

（九）被動免疫制劑不足怎么辦?傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口高度懷疑是瘋狗時首次在雙三角肌各注射一個單位合適疫苗第62頁/共90頁被動免疫制劑的注射注意事項

（十）不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用第63頁/共90頁被動免疫制劑的注射注意事項

（十一）對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上

剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)第64頁/共90頁被動免疫制劑的注射注意事項

（十二）被動免疫制劑能否多次應(yīng)用？第65頁/共90頁狂犬病疫苗作用機理

疫苗是什么？ －抗原：滅活病毒 －雜質(zhì)：對病人來說通過滅活病毒做抗原刺激機體產(chǎn)生特異性抗體從而保護(hù)機體

第66頁/共90頁疫苗應(yīng)用注意事項首次暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好沒得病以前都可能有意義第67頁/共90頁疫苗應(yīng)用注意事項接種程序：一般咬傷者于0（注射當(dāng)天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量?？袢∫呙绮环煮w重和年齡，每針次均接種1個劑量。

注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。

如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)當(dāng)按照接種程序接種疫苗第68頁/共90頁疫苗應(yīng)用注意事項強調(diào)的是合格疫苗，是不是首劑加倍看各自說明書，不強調(diào)嬰幼兒；以前是6歲現(xiàn)在明確是2歲禁止臀部注射；由于臀部脂肪較厚，狂犬病疫苗的吸收情況難以預(yù)測而且腹股溝免疫反應(yīng)差狂犬病潛伏期長而且變化大，只要以前有咬傷史未處理來了就應(yīng)該處理第69頁/共90頁疫苗應(yīng)用注意事項正在進(jìn)行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。理解：可能的話盡可能先停用計劃免疫接種目的是區(qū)別副反應(yīng)來源第70頁/共90頁疫苗應(yīng)用注意事項接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延第71頁/共90頁疫苗應(yīng)用注意事項必須強調(diào)按時全程病人自己沒按時來可以但是醫(yī)務(wù)人員不能夠算錯時間具體工作：第二針可以適當(dāng)錯一兩天、第三針兩三天、第四針可以時間長點、最后一針可以取消。錯后了原免疫程序間隔時間相應(yīng)順延前三針錯后時間太多重來，沒特別情況不要提前第72頁/共90頁疫苗應(yīng)用注意事項應(yīng)當(dāng)盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射

第73頁/共90頁疫苗應(yīng)用注意事項疫苗起作用的是一樣的東西，就可以換。為什么強調(diào)用同一品牌同一批號？不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射：強調(diào)冷鏈保存第74頁/共90頁什么疫苗是優(yōu)質(zhì)疫苗？抗原效價高雜質(zhì)少臨床使用得到驗證：高效，副反應(yīng)少第75頁/共90頁疫苗的選擇為什么推薦優(yōu)質(zhì)疫苗？ －我國目前傷口規(guī)范處理率小于50％，被動免疫制品應(yīng)用率小于10％。第76頁/共90頁疫苗應(yīng)用注意事項無任何禁忌癥出現(xiàn)反應(yīng)要不要重新接種局部紅腫、硬結(jié)不能夠輕易診斷感染第77頁/共90頁過敏性休克搶救（一）立即停用引起過敏的藥物保持呼吸道通暢以防窒息緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開藥物搶救:一定是先用腎上腺素而不是激素，還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑第78頁/共90頁過敏性休克搶救（二）具體步驟1.平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2.心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化3.開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體4,腎上腺素和激素的應(yīng)用:首先必須是腎上腺素留觀24小時以上，約25%患者初期成功救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀

第79頁/共90頁過敏性休克搶救（三）腎上腺素應(yīng)用（1）快速皮下或者肌肉注射0.3－0.5mg，必要時每15分鐘重復(fù)，2－3次嚴(yán)重者0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）及5％GS250ml＋1mg，以1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，以1mg靜脈推注第80頁/共90頁過敏性休克搶救（三）腎上腺素應(yīng)用（2）有心跳,有血壓：肌肉或皮下注射0.3－0.5mg，必要時每15分鐘重復(fù)，2－3次有心跳，嚴(yán)重者血壓甚至為零：0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）或以5％GS250ml＋1mg，以1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南毫不猶豫快速