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文檔簡介
術后鎮(zhèn)痛
--理念的共識與方法的爭議理念的共識:
“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標準:疼痛評價、治療在臨床具有優(yōu)先地位;疼痛作為第5生命體征,與體溫、呼吸、脈搏、血壓具有同樣重要意義;病人具有足夠的權利要求重視其疼痛的診治。
美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會
JamesCampell,美國疼痛協(xié)會主席
消除疼痛是基本的人權!
Painreliefisabasichumanright!
疼痛是第五生命體征!
Painisthefifthvitalsign!
“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”
LiebeskindJC&MelzackR1987
鎮(zhèn)痛用藥階梯(Analgesicladder)術后疼痛的演變:惡性循環(huán)手術急性疼痛慢性疼痛行為變化神經學改變Neuronalchanges脊髓興奮性增高Spinalcordhyperexcitability上揚術后鎮(zhèn)痛方法與選擇
Post-OpModalitiesPainpump(localanesthesiainfiltration)IndwellingepiduralcatheterPCAIV/IManalgesics(NSAIDs,opioids)OralanalgesicsTopical(cryotherapy,heat)PT/OT靜脈
PCA程序化機械泵Programmablemechanicalpump自行給藥
Self-administered按壓鈕給予設定的藥物Pressbuttontogiveasetdoseofmorphineiv鎖定時間避免藥物過量Lock-outperiodtominimizeoverdose經導管連續(xù)輸注給藥ContinuousInfusionviaacatheter
硬膜外腔(Inepiduralspace):局麻藥-阻斷運動/感覺/交感神經阿片類藥物阻斷脊髓阿片受體硬膜外鎮(zhèn)痛病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)術后鎮(zhèn)痛常用方法PCA:我國臨床應用十年(1994-2004)靜脈PCA的優(yōu)點
(與傳統(tǒng)肌肉注射/皮下注射相比)藥物吸收更加可靠
用藥靈活/起效快維持更為穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛水平個體對鎮(zhèn)痛藥物的敏感性2-5倍的差異PCA是克服個體差異較為理想的鎮(zhèn)痛方法PCA治療的藥理學依據PCA流行的原因間斷肌注阿片類藥物不能有效緩解疼痛;安全、精細的給藥技術深受患者喜愛;患者滿意度高;是性能價格比理想的一種鎮(zhèn)痛方法。與傳統(tǒng)給藥方法相比,病人自主給藥方式更好;在鎮(zhèn)痛藥用量方面,病人之間個體差異性很大;鎮(zhèn)痛泵設計合理,使用時不會造成用藥過量;多數(shù)病人用藥安全、有效,滿意度高??s短住院時間,節(jié)省護理時間,副作用少PCA(病人自控鎮(zhèn)痛)PCA的臨床意義PCA-不能改變病人的預后,但是能夠提供良好的鎮(zhèn)痛!PCA-doesnotalteroutcome,butgoodqualityofpainrelief10thWorldCongressonPain,Aug.17-22,2002,SanDiego,USAPCA術后鎮(zhèn)痛用藥新動向增強嗎啡鎮(zhèn)痛作用;減少副作用;撲熱息痛&NSAIDs氯胺酮1mg+嗎啡1mgforPCAor氯胺酮at1-2ug/kg/min氯胺酮與嗎啡合用;減輕痛覺過敏;hyperalgesia/allodynia撲熱息痛1g/4-6h;雙氯芬酸50mg/8h;酮洛酸10-30mg/8h布洛芬400mg/8h.靜脈PCA仍是術后鎮(zhèn)痛最常用的方法病例n=1793PCA=1478,
80.5%CEI=261,
14.3%Others=54,
5.2%JosephinePYChen,AcutePainServiceDataPWH
1/2003–12/2003鎮(zhèn)痛效果(VAS評分的結果)PCAVAS8-10
=3.2%CEI:VAS8-10
=3.5%靜脈PCA與硬膜外鎮(zhèn)痛的比較病人滿意度評分:PCA
=
49.2%
>8-10CEI
=
68.1%
>8-10靜脈PCA與硬膜外鎮(zhèn)痛的比較但是有報道:靜脈PCA使病人更多參與,滿意度更高!硬膜外鎮(zhèn)痛--副作用就技術而言穿破硬脊膜硬膜外血腫硬膜外膿腫神經根損傷就LA而言低血壓感覺麻木運動阻滯就opioid而言延遲性呼吸抑制尿潴留皮膚瘙癢硬膜外鎮(zhèn)痛的缺點硬膜外穿刺相關的風險DuralpuncturewithpostspinalheadacheNerveroot/corddamageHaematomaInfection
低血壓-交感神經阻斷Dehydration,on-goingbloodlossOverdose硬膜外置管的相關問題Dislodgement;infection;haematoma;coagulopathyMigrationtobloodvessel/subarachnoidspace鎮(zhèn)痛失敗需更多的人力Moremonitoring:Inappropriateincreaselevelofblock,lowerlimbweakness
靜脈PCA與硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床資料
提前終止治療:CEI=11%原因
:無效;血流動力學不穩(wěn)定;
導管脫出;
出現(xiàn)感染征象等一些醫(yī)院硬膜外給藥量偏?。喝?ml/h連續(xù)輸注
效差!硬膜外鎮(zhèn)痛的麻煩:可能的低血壓
Epidural需排除手術并發(fā)癥;低血容量;降壓治療;導管置入蛛網膜下腔其他問題:PCA很少發(fā)生防止導管脫出或打折相對制動注意是否出現(xiàn)運動阻滯/麻木感覺靜脈PCA與硬膜外鎮(zhèn)痛的比較
術后惡心嘔吐、早期行走和盡早出院:
硬膜外與IVPCA
誰更好?
尚難定論!注意事項:局部/全身感染持續(xù)/波動
T↑38°C導管部位發(fā)紅靜脈通路副作用
結束鎮(zhèn)痛時的注意事項
Epidural PCA導管尖端是否完整皮膚完整性有無感染征象肝素/LMWH
在2hrs后再使用沒有過多注意事項硬膜外鎮(zhèn)痛好于PCA的證據何在?38篇關于
IVPCAvsepidural的研究腹部、胸部、骨科和婦科手術病人觀察指標如下:PainreliefOpioidsparingeffects:lessN&V,lesssedativeMobilizationRespiratoryfunctionCardiovascularcomplicationsHospitalStay
SteinbergRB,LiuSS,WuCL,MackeyDC,GrassJA,AhlenK,JeppssonL.Comparisonofropivacaine-fentanylpatient-controlledepiduralanalgesiawithmorphineintravenouspatient-controlledanalgesiaforperioperativeanalgesiaandrecoveryafteropencolonsurgery.JClinAnesth.2002Dec;14(8):571-7.2.
MannC,PouzeratteY,BoccaraG,PeccouxC,VergneC,BrunatG,DomergueJ,MillatB,ColsonP.Comparisonofintravenousorepiduralpatient-controlledanalgesiaintheelderlyaftermajorabdominalsurgery.Anesthesiology.2000Feb;92(2):433-41.3.
WulfH,BiscopingJ,BelandB,Bachmann-MennengaB,MotschJ.Ropivacaineepiduralanesthesiaandanalgesiaversusgeneralanesthesiaandintravenouspatient-controlledanalgesiawithmorphineintheperioperativemanagementofhipreplacement.RopivacaineHipReplacementMulticenterStudyGroup.AnesthAnalg.1999Jul;89(1):111-6.4.
JayrC,BeaussierM,GustafssonU,LeteurnierY,NathanN,PlaudB,TranG,VarletC,MartyJ.Continuousepiduralinfusionofropivacaineforpostoperativeanalgesiaaftermajorabdominalsurgery:comparativestudywithi.v.PCAmorphine.BrJAnaesth.1998Dec;81(6):887-92.5.
TsuiSL,LeeDK,NgKF,ChanTY,ChanWS,LoJW.Epiduralinfusionofbupivacaine0.0625%plusfentanyl3.3micrograms/mlprovidesbetterpostoperativeanalgesiathanpatient-controlledanalgesiawithintravenousmorphineaftergynaecologicallaparotomy.AnaesthIntensiveCare.1997Oct;25(5):476-81.硬膜外鎮(zhèn)痛與靜脈PCA的比較疼痛腸功能恢復呼吸功能鎮(zhèn)靜早期活動N&V盡早出院Epiduralbetter1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,26,29,31,34,37(26)2,3,11,14,17,24,28(7)16,18,26,27(4)2,10,12,18,19,20,28(7)(0)3,6,16,20,31(5)11,26,31(3)Epidural=PCA23,24,26,28,30,32,33,35,36,38(10)13,34(2)10,28(2)38(1)13,23,33(3)5,12,13,25,28,38(6)17,23,33,34(4)Epiduralworse(0)(0)(0)(0)(0)(0)(0)6.KampeS,RandebrockG,KienckeP,HunselerU,CranfieldK,KonigDP,DiefenbachC.Comparisonofcontinuousepiduralinfusionofropivacaineandsufentanilwithintravenouspatient-controlledanalgesiaaftertotalhipreplacement.Anaesthesia.2001Dec;56(12):1189-93.7.
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BoisS,CoutureP,BoudreaultD,LacombeP,FugereF,GirardD,NadeauN.Epiduralanalgesiaandintravenouspatient-controlledanalgesiaresultinsimilarratesofpostoperativemyocardialischemiaafteraorticsurgery.AnesthAnalg.1997Dec;85(6):1233-9.9.
SilvastiM,PitkanenM.Continuousepiduralanalgesiawithbupivacaine-fentanylversuspatient-controlledanalgesiawithi.v.morphineforpostoperativepainreliefafterkneeligamentsurgery.ActaAnaesthesiolScand.2000Jan;44(1):37-4210.
BenzonHT,WongHY,BelavicAMJr,GoodmanI,MitchellD,LefheitT,LociceroJArandomizeddouble-blindcomparisonofepiduralfentanylinfusionversuspatient-controlledanalgesiawithmorphineforpostthoracotomypain.AnesthAnalg.1993Feb;76(2):316-22硬膜外鎮(zhèn)痛更好(BetterwithEpidural)deLeon-CasasolaOA,LemaMJ,KarabellaD,HarrisonP.Postoperativemyocardialischemia:epiduralversusintravenouspatient-controlledanalgesia.Apilotproject.RegAnesth.1995Mar-Apr;20(2):105-12.
GarnettRL,MacIntyreA,LindsayP,BarberGG,ColeCW,HajjarG,McPhailNV,RuddyTD,StarkR,BoisvertD.Perioperativeischaemiainaorticsurgery:combinedepidural/generalanaesthesiaandepiduralanalgesiavsgeneralanaesthesiaandi.v.analgesia.CanJAnaesth.1996Aug;43(8):769-77.
兩種方法沒有區(qū)別(Nodifference)BoisS,CoutureP,BoudreaultD,LacombeP,FugereF,GirardD,NadeauN.Epiduralanalgesiaandintravenouspatient-controlledanalgesiaresultinsimilarratesofpostoperativemyocardialischemiaafteraorticsurgery.AnesthAnalg.1997Dec;85(6):1233-9.心血管并發(fā)癥:
硬膜外與
IVPCA比較對血管搭橋手術效果的影響:
硬膜外與IVPCA的比較硬膜外鎮(zhèn)痛更好(Betterwithepidural)PerlerBA,ChristophersonR,RosenfeldBA,NorrisEJ,FrankS,BeattieC,WilliamsGM.Theinfluenceofanestheticmethodoninfrainguinalbypassgraftpatency:acloserlook.AmSurg.1995Sep;61(9):784-9.TumanKJ,McCarthyRJ,MarchRJ,DeLariaGA,PatelRV,IvankovichAD.Effectsofepiduralanesthesiaandanalgesiaoncoagulationandoutcomeaftermajorvascularsurgery.AnesthAnalg.1991Dec;73(6):696-704.一些研究表明麻醉方法
(PCAvsEA)
并非重要的影響因子PierceET,PomposelliFBJr,StanleyGD,LewisKP,CassJL,LoGerfoFW,GibbonsGW,CampbellDR,FreemanDV,HalpernEF,BodeRHJr.Anesthesiatypedoesnotinfluenceearlygraftpatencyorlimbsalvageratesoflowerextremityarterialbypass.JVascSurg.1997Feb;25(2):226-32SchunnCD,HertzerNR,O'HaraPJ,KrajewskiLP,SullivanTM,BevenEG.
Epiduralversusgeneralanesthesia:doesanestheticmanagementinfluenceearlyinfrainguinalgraftthrombosis?AnnVascSurg.1998Jan;12(1):65-9.硬膜外麻醉的風險
盡管硬膜外鎮(zhèn)痛的價值超過其罕見但十分嚴重并發(fā)癥的風險。Theadvantagesofepiduralanalgesiaarewidelybelievedtooutweighrarebutimportantmorbidityrisks. Lancet2002
但是,我國每年硬膜外鎮(zhèn)痛相關并發(fā)癥時有耳聞,觸目驚心?。?!
硬膜外鎮(zhèn)痛的潛在問題患者不同意硬膜外血腫和膿腫技術失敗需要更多的APS服務醫(yī)療資源花費大肝素與硬膜外鎮(zhèn)痛標準化肝素
5,000u使用后
4-6hours之內不能進行硬膜外穿刺硬膜外穿刺結束2hr以后才能再次使用標準肝素低分子量肝素使用后12hours之內不能進行硬膜外穿刺硬膜外穿刺結束
2hr以后才能再次使用低分子量肝素術后鎮(zhèn)痛發(fā)展趨勢用藥個體化采用多模式鎮(zhèn)痛方法(multimodalfashion)平衡鎮(zhèn)痛:使用阿片類藥物;減少外周刺激(NSAID’s);阻斷疼痛傳導通路(如神經阻滯);情感行為治療。對術后患者加強心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)監(jiān)測區(qū)域麻醉的演變(1784-2004)神經刺激器定位:外周神經阻滯
腰叢坐骨神經阻滯
外周神經阻滯(NB)對術后并發(fā)癥的影響PCA在我國臨床應用十年1994年2004年如何進一步提高PCA鎮(zhèn)痛療效?如何進一步防治PCA相關副作用?如何建立和普及APS規(guī)范化治療?麻醉醫(yī)師護理人員病人外科醫(yī)師目的:-選擇個體化鎮(zhèn)痛方案-使副作用減到最少-預防術后并發(fā)癥-使病人滿意APS查房
MDANDERSONCANCERCENTER2004年3月見聞不論何種鎮(zhèn)痛方法,都迫切需要規(guī)范化的鎮(zhèn)痛服務!術后鎮(zhèn)痛服務機構
(AcutePainService,APS)
麻醉醫(yī)師和護士為基礎;任務和作用:建立臨床鎮(zhèn)痛規(guī)范和指南指導術后鎮(zhèn)痛的實施(如PCA)教育和培訓相關人員每日查房制度-dailyround監(jiān)測鎮(zhèn)痛治療效果及相關副作用-
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