第6講病例討論胸痛

病例1簡(jiǎn)要病史：女，43歲，2010年11月2日11:00入院既往否認(rèn)“高血壓病、糖尿病”等入院前一周出現(xiàn)低熱腹瀉1天，未經(jīng)治療自行好轉(zhuǎn)入院前18小時(shí)上樓梯時(shí)突然出現(xiàn)胸痛，呈壓榨感，持續(xù)2-3小時(shí)經(jīng)休息好轉(zhuǎn)，但有持續(xù)性胸悶，次日到院就診，收住BP:91/64mmHg門(mén)診心電圖（心電圖1）：急性前間壁、高側(cè)壁心肌梗死，3度房室傳導(dǎo)阻滯，室性加速性自主心律WBC:11.15*109N:79%CKMB：68u/L當(dāng)前1頁(yè)，總共36頁(yè)。心電圖12010.11.02-10:52竇性心律+異位心律急性前間壁、高側(cè)壁心肌梗死？完全性房室分離，心房率130bpm,心室率65bpm室性加速性自主心律當(dāng)前2頁(yè)，總共36頁(yè)。心電圖22010.11.02-12:00竇性+異位心律完全性房室分離，心房率130bpm,心室率65bpm急性前間壁、高側(cè)壁心梗（左主干病變？）右束支傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前3頁(yè)，總共36頁(yè)。心電圖32010.11.03-08:202010.11.03-6:40突發(fā)阿斯綜合征，患者意識(shí)短暫?jiǎn)适”闶Ы?，給予床邊臨時(shí)起搏置入術(shù)當(dāng)前4頁(yè)，總共36頁(yè)。心電圖42010.11.04-08:50竇性心動(dòng)過(guò)速高側(cè)壁異常Q波右束支傳導(dǎo)阻滯QRS低電壓ST-T改變當(dāng)前5頁(yè)，總共36頁(yè)。心肌酶12010.11.02-11:57當(dāng)前6頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前7頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前8頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前9頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前10頁(yè)，總共36頁(yè)。冠脈造影正常當(dāng)前11頁(yè)，總共36頁(yè)。病毒抗體陰性當(dāng)前12頁(yè)，總共36頁(yè)。住院后診療基本過(guò)程入院診斷：急性前間壁、高側(cè)壁心肌梗死？心源性休克阿斯綜合癥，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，室性加速性自主心律心功能Ⅳ級(jí)（NYHA）重癥心肌炎？心尖球形綜合征？當(dāng)前13頁(yè)，總共36頁(yè)。入院第一天，按急性冠脈綜合征處理第二天，心源性休克（低血壓，少尿等），阿斯綜合征發(fā)作，行床邊臨時(shí)起搏治療第三天，病例討論后，按照病毒性心肌炎處理，及對(duì)癥治療行CAG檢查：正常隨訪一年，無(wú)不適主訴，復(fù)查心超及心電圖未見(jiàn)明顯異常當(dāng)前14頁(yè)，總共36頁(yè)。病例討論急性心肌梗死心尖球形綜合征重癥心肌炎當(dāng)前15頁(yè)，總共36頁(yè)。病例1小結(jié)診斷：重癥病毒性心肌炎（酷似心肌梗死）女性，43歲，有病毒感染的病史發(fā)病酷似“ACS”，但心電圖恢復(fù)較快，心肌酶呈輕度升高，且無(wú)冠心病的危險(xiǎn)因素床邊心超：提示心尖部收縮乏力，室間隔上部和左室后壁收縮相對(duì)增強(qiáng)，7天后心超提示收縮正常CAG提示：正常激素等治療有效但須與心尖球形綜合征鑒別當(dāng)前16頁(yè)，總共36頁(yè)。病例2：短期內(nèi)消失的室壁瘤病例報(bào)告者：王南曄（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家：楊躍進(jìn)（阜外心血管病醫(yī)院）劉曉慧（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院）徐亞偉（上海市第十人民醫(yī)院）當(dāng)前17頁(yè)，總共36頁(yè)。病歷摘要男性，72歲，因打牌情緒激動(dòng)“突發(fā)胸悶、憋氣4小時(shí)”入院。既往高血壓病史4年。入院查體未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：心電圖：V1~V6導(dǎo)聯(lián)QRS波呈rS型，Ⅰ、avL、V1~V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05~0.2mV。心肌標(biāo)志物：肌酸激酶732U/L、肌酸激酶同工酶19.5ng/ml、乳酸脫氫酶176U/L、肌鈣蛋白I1.46ng/ml。超聲心動(dòng)圖：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左心尖巨大室壁瘤（約57×38mm），左室增大，左心功能減低（LVEF37％）。當(dāng)前18頁(yè)，總共36頁(yè)。診治過(guò)程入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死。冠脈造影顯示前降支近中段節(jié)段性狹窄約50％；左主干、回旋支、右冠脈管腔無(wú)狹窄。住院期間，心肌酶始終無(wú)明顯增高。入院第九天超聲心動(dòng)圖顯示，心功能恢復(fù)、室壁瘤消失。隨訪三月時(shí)心電圖尚未恢復(fù)正常，無(wú)胸悶、胸痛發(fā)作。當(dāng)前19頁(yè)，總共36頁(yè)。圖示：應(yīng)激性心肌病---心尖球樣改變當(dāng)前20頁(yè)，總共36頁(yè)。討論與點(diǎn)評(píng)王南曄應(yīng)激性心肌病于1990年由日本的Dote等首次報(bào)道，患者大多發(fā)病前遭受?chē)?yán)重的精神或軀體刺激。主要特征：（1）突發(fā)胸痛或呼吸困難、心悸、暈厥；心電圖多導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高、T波倒置、QRS波群異常；輕度心肌酶升高；超聲心動(dòng)圖示左室心尖部及中段呈氣球樣膨出，室壁運(yùn)動(dòng)明顯減弱、消失或呈矛盾運(yùn)動(dòng)；左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低；冠脈造影無(wú)明顯冠脈狹窄；可復(fù)性心尖部球樣擴(kuò)張伴運(yùn)動(dòng)消失，預(yù)后良好。當(dāng)前21頁(yè)，總共36頁(yè)。（2）女性多見(jiàn)，國(guó)內(nèi)推測(cè)約1％的“急性心肌梗死”實(shí)為本病。（3）從解剖上看，左室心尖部無(wú)3層心肌環(huán)繞結(jié)構(gòu)；從血供角度看，心尖部血供屬于冠脈的終末部分，當(dāng)發(fā)生血液供應(yīng)障礙時(shí)容易首先受累，并且在過(guò)度擴(kuò)張后心尖較易喪失彈性，呈球形改變；左室心尖部和心底部心肌內(nèi)腎上腺素能受體密度和組織兒茶酚胺水平不同，因此心尖部會(huì)發(fā)生相對(duì)獨(dú)特的球形改變（見(jiàn)圖）。當(dāng)前22頁(yè)，總共36頁(yè)。劉曉慧入院時(shí)患者有典型胸悶癥狀、心電圖ST段抬高、心肌酶升高，應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死，但冠脈造影未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄，不除外冠脈痙攣及造影劑已將血栓沖至血管末端的可能；然而，患者住院期間應(yīng)激狀態(tài)明顯，血壓、心率、血糖波動(dòng)較大；心肌酶無(wú)明顯增高；心功能短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)、心尖室壁瘤消失，因此考慮與應(yīng)激有關(guān)的心肌病變。當(dāng)前23頁(yè)，總共36頁(yè)。楊躍進(jìn)大室壁瘤短期內(nèi)完全或幾乎完全恢復(fù)是應(yīng)激性心肌病最大的特點(diǎn)，而心肌梗死時(shí)室壁瘤恢復(fù)則在數(shù)月或一年以后。應(yīng)激性心肌病急性期時(shí)，心肌酶譜升高不明顯，心電圖也不一定很典型，因此該患應(yīng)激性心肌病診斷明確。當(dāng)前24頁(yè)，總共36頁(yè)。徐亞偉單從入院冠脈造影、心肌酶譜、超聲心動(dòng)圖來(lái)鑒別應(yīng)激性心肌病和急性心肌梗死是不全面的，因此應(yīng)注重隨訪，尤其是超聲心動(dòng)圖的演變。當(dāng)前25頁(yè)，總共36頁(yè)。病例2總結(jié)要點(diǎn)：大室壁瘤短期內(nèi)恢復(fù)，應(yīng)高度懷疑應(yīng)激性心肌??！應(yīng)激性心肌病與急性心肌梗死鑒別:隨訪最重要當(dāng)前26頁(yè)，總共36頁(yè)。心尖球形綜合征

(apicalballooningsyndrome,ABS）-----《心血管病學(xué)進(jìn)展》2009年第30卷第5期當(dāng)前27頁(yè)，總共36頁(yè)。概述1991年日本的Sato首次報(bào)道了一種心肌病,其臨床特征為胸痛,心電圖ST段抬高,T波深倒置,心肌酶學(xué)升高,左心室造影類(lèi)似與撲捉章魚(yú)的魚(yú)簍,故命名為T(mén)ako-tsubo心肌病左心室心尖球形綜合征(leftventricularapicalballooningsyndrome,LVABS)破碎心臟綜合征(bro-kenheartsyndrome)應(yīng)激性壺腹樣心肌病(tressorampullacardiomyopathy)應(yīng)激誘發(fā)的心肌頓抑(stress-inducedmyocardialstunning)2006年美國(guó)Mayo臨床中心的Elesber等首次稱(chēng)之為心尖球形綜合征(apicalballooningsyndrome,ABS)當(dāng)前28頁(yè)，總共36頁(yè)。主要臨床特征

類(lèi)似于急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)發(fā)病前多數(shù)患者有嚴(yán)重的精神或軀體應(yīng)激因素,如親屬病故、車(chē)禍、恐怖事件、全身麻醉、外科大手術(shù)等多數(shù)患者有胸痛、胸悶,部分患者可有呼吸困難,暈厥、心跳驟停、心源性休克、心力衰竭、肺水腫等當(dāng)前29頁(yè)，總共36頁(yè)。心電圖改變?yōu)镾T段抬高,T波深倒置,病理性Q波及QT間期延長(zhǎng)等心肌酶學(xué)升高但冠狀動(dòng)脈造影(CAG)正常,或無(wú)明顯的狹窄心臟影象學(xué)檢查,包括左心室造影,心臟核磁共振(MRI)及心臟超聲心動(dòng)圖(UCG)等,可見(jiàn)一過(guò)性、可逆的左心室功能障礙和心尖局部室壁運(yùn)動(dòng)異常,收縮期膨隆,心室射血指數(shù)(EF)降低明顯病毒抗體滴度多數(shù)正常，無(wú)心肌炎的病理學(xué)證據(jù)上述改變呈可逆性，病情多在數(shù)天或數(shù)周后恢復(fù)當(dāng)前30頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前31頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前32頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前33頁(yè)，總共36頁(yè)。發(fā)病情況目前該綜合征的病例報(bào)告主要集中在：日本、歐洲、美國(guó)、拉丁美洲有報(bào)道其發(fā)生率占ACS住院患者的2%好發(fā)于老年絕經(jīng)期后女性（與雌激素水平降低有關(guān)）當(dāng)前34頁(yè)，總共36頁(yè)。可能機(jī)制交感神經(jīng)過(guò)度激活學(xué)說(shuō)冠脈痙攣：但影像學(xué)顯示出現(xiàn)收縮力降低的心肌并非局限于特定的冠脈支配部位而不支持這種觀點(diǎn)冠脈微循環(huán)障礙：引起廣泛的心內(nèi)膜下心肌缺血，當(dāng)心肌發(fā)生再灌注缺血改善后，發(fā)生廣泛的心肌頓抑（超聲及核素的證據(jù)支持）非典型性心肌梗死假說(shuō)：與接受再灌注的心肌梗死有類(lèi)似之處當(dāng)前35頁(yè)，總共36頁(yè)。左室流出道暫時(shí)性梗阻Villareal等研究