醫(yī)院藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院藥劑科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、依法執(zhí)業(yè)（15）51.在臨床用藥過程中貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)，有保證落實(shí)的重點(diǎn)措施，有效果評定與改進(jìn)措施，制定醫(yī)院“藥品目錄”，滿足臨床及醫(yī)保患者的用藥需求①缺法規(guī)文件②工作人員對相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容不了解③缺落實(shí)法律法規(guī)的重點(diǎn)措施④缺效果評定與改進(jìn)措施記錄⑤缺醫(yī)院“藥品目錄”文件或無落實(shí)“藥品目錄”的措施⑥“藥品目錄”未能得到落實(shí)或藥品供應(yīng)比例達(dá)不到要求0.50.5111172.建立醫(yī)院藥事管理委員會并正常開展工作。要求人員組成符后規(guī)定，有明確職責(zé)，定期召開會議，有記錄，制定本院“臨床用藥指南”或“抗菌藥臨床應(yīng)用管理規(guī)定”，并起到規(guī)范醫(yī)院臨床用藥行為的作用。討論同意引進(jìn)新藥和刪除藥品，討論醫(yī)院用藥中存在問題，并提出干預(yù)措施，建立新藥申請制度與程序①藥事委員會未正常開展工作或開展工作無記錄②藥事委員會活動內(nèi)容不符合職責(zé)要求③未對臨床用藥及藥品引進(jìn)與刪除進(jìn)行討論與干預(yù)④藥學(xué)部對藥事委員會討論決定的事項(xiàng)未能進(jìn)行貫徹執(zhí)行⑤未建立新藥申請制度與程序或未得到落實(shí)⑥藥事委員會成員對申請新藥程序不了解11.511.5113藥學(xué)部主待藥事委員會日常工作，定期或不定期向藥事委員會報告藥事管理工作情況①藥學(xué)部未及時向藥事委員會報告藥事管理工作②未對藥事管理工作提出意見和整改措施1.51.5二、服務(wù)與安全（20）101.門診：要求門診藥房實(shí)行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有利于和患者進(jìn)行面對面交流及交待用藥注意事項(xiàng)，有文明服務(wù)規(guī)范及用語，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊患才（如傷殘）服務(wù)的規(guī)范，設(shè)立門診用藥咨詢服務(wù)，有門診處方審核制度，要求處方復(fù)核率100%，合格率100%①無文明服務(wù)規(guī)范及用語或工作人員未落實(shí)②無合理用藥宣教設(shè)施③缺少為特殊患者服務(wù)的規(guī)范或未給特殊患者提供服務(wù)④未設(shè)立用藥咨詢或藥師提供的咨詢不能滿足患者需要⑤門診處方復(fù)核率、合格率達(dá)不到100%2222242.急診：急診藥房應(yīng)提供全天候的服務(wù)，應(yīng)有“急診用藥目錄”，并確保藥品供應(yīng)，急診藥品應(yīng)能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要，制定突發(fā)事件藥品應(yīng)急預(yù)案、制度及程序，并有質(zhì)量與品質(zhì)保障的機(jī)制①無“急診用藥目錄”②藥品供應(yīng)不能滿足各種應(yīng)急情況的救治需要或儲備不足③未制定急救應(yīng)急用藥應(yīng)對預(yù)案或?qū)︻A(yù)案未進(jìn)行定期演練12163.住院藥房：能為住院患者提供全天候的藥學(xué)服務(wù)，夜間藥品供應(yīng)的及時性，藥品供應(yīng)種類應(yīng)能滿足臨床需要，實(shí)行單劑量配發(fā)藥品，應(yīng)建立靜脈藥物配制中心，以完成腸外營養(yǎng)和細(xì)胞毒化療藥物的靜脈加液混合配制工作。并制定相應(yīng)的質(zhì)量管理規(guī)定和操作規(guī)程，有安全、有效、及時的配送管理流程，工作人員實(shí)行許可與準(zhǔn)入管理。①藥品供應(yīng)不能滿足臨床需要②未實(shí)行單劑量配發(fā)藥品③未建立靜脈藥物配制中心411三、藥品質(zhì)量監(jiān)控（25）121.建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系：藥學(xué)部門有質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，成立質(zhì)量監(jiān)控組織，制定醫(yī)院制劑、購入藥品、在用藥品監(jiān)控制度和措施。有藥品質(zhì)量監(jiān)測的設(shè)施、設(shè)備有工作規(guī)范，有藥品質(zhì)量檢測的各項(xiàng)工作記錄和檢驗(yàn)記錄，有藥品發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時的應(yīng)急措施（換藥、召回）和實(shí)施情況，質(zhì)量管理組織應(yīng)定期召開工作會議，體現(xiàn)質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院使用的藥品全部是國家批準(zhǔn)上市的藥品①缺質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案②未成立質(zhì)量監(jiān)控組織③缺藥品質(zhì)量檢測的工作記錄和檢驗(yàn)記錄④無發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時處理的應(yīng)急措施⑤質(zhì)量管理工作未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)⑥科室工作人員對質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作情況不知曉222222102.藥品供應(yīng)、調(diào)劑管理：藥品應(yīng)在安全、整齊、清潔的環(huán)境中分類定位儲存、準(zhǔn)備和配發(fā)，對麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理與儲存，有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序。要求庫內(nèi)藥品標(biāo)簽清楚，儲存適當(dāng)，避熱避光。有藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序，并能得到切實(shí)執(zhí)行。有對處方的審查（如配伍禁忌、超劑量、濫用等）、核對、調(diào)劑、發(fā)藥的程序與管理制度。藥品調(diào)配差錯按規(guī)定程序及時報告①藥品未分類定位儲存②麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等未按國家規(guī)定管理與儲存③藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序未得到切實(shí)執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過期藥品④未對處方進(jìn)行有效審查與核對或發(fā)現(xiàn)問題未給予及時有效干預(yù)⑤出現(xiàn)藥品調(diào)配差錯，未及時上報或未采取補(bǔ)救措施2222233.建立與完善藥學(xué)管理信息系統(tǒng)，與HIS系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，能動態(tài)反映質(zhì)量安全的各種影響因素，能為臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù)①未能應(yīng)用藥學(xué)管理信息系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)量安全監(jiān)控②未能給臨床提供藥學(xué)咨詢服務(wù)12四、人力資源配備管理（10）81.主任及學(xué)科帶頭人、各專業(yè)組長資質(zhì)符合要求，學(xué)歷層次、各級人員比重符合要求，有藥學(xué)技術(shù)人員實(shí)際能力和工作業(yè)績考評的制度與規(guī)范，有藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理制度與規(guī)范，有主管藥師及以上人員的資格、實(shí)際水平、能力和工作業(yè)績的評價①無各級人員業(yè)績考評的制度與規(guī)范②未對各級人員工作能力、工作業(yè)績進(jìn)行有效評價③無藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)的準(zhǔn)入管理制度與規(guī)范④藥學(xué)技術(shù)人員資質(zhì)不符合要求，每人次扣0.5分232122.制定藥學(xué)技術(shù)人員繼續(xù)教育工作計劃與制度，保證本科員工知識更新無繼續(xù)教育工作計劃與制度②繼續(xù)教育計劃與制度未能有效落實(shí)或本科工作人員對新知識了解不夠11五、合理用藥管理（30）61.實(shí)施臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作，指導(dǎo)臨床合理用藥。有臨床藥師培訓(xùn)與教育的計劃與機(jī)制，設(shè)定專職藥師從事臨床藥學(xué)工作，參與臨床查房、會診、搶救及病例討論，提出藥物治療意見，為醫(yī)師、護(hù)師提供臨床用藥咨詢，積極推廣個體化給藥方案，參與嚴(yán)重感染與危重患者合理使用抗生素的工作①無臨床藥師培訓(xùn)與教育的計劃與機(jī)制②未設(shè)立專職藥師從事臨床藥學(xué)工作③不能提供臨床藥師參與查房、會診、搶救、病例討論及體現(xiàn)個體化給藥方案的文字記錄④臨床醫(yī)師對臨床藥師工作情況不了解1221102.建立與完善藥物不良反應(yīng)監(jiān)測機(jī)制，開展臨床合理用藥管理，有藥物不良反應(yīng)報告制度和程序，有醫(yī)院合理用藥管理制度與貫徹措施，有藥師對處方、醫(yī)囑所列藥品違反治療原則時拒絕調(diào)配的制度與程序，有藥師發(fā)現(xiàn)濫用藥物或藥物濫用者報告制度與程序，對臨床用藥情況定期進(jìn)行抽驗(yàn)與分析；并能將有關(guān)信息向醫(yī)師與相著部門進(jìn)行通報，促進(jìn)臨床合理用藥。用量前20位抗生素種類≥50%應(yīng)為檢驗(yàn)部門提供的藥敏種類①發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)漏報情況，每次扣1分②藥師對處方、醫(yī)囑違反治療原則時未給予有效干預(yù)③藥師發(fā)現(xiàn)濫用藥物情況未進(jìn)行報告或報告后未采取有效制約措施④藥學(xué)部未定期進(jìn)行臨床用藥分析或以醫(yī)院用藥情況不掌握（抗菌藥物比例、療程、費(fèi)用等）⑤未及進(jìn)將臨床用藥情況分析報告向臨床醫(yī)師通報32221143.定期或不定期出版《藥訊》，舉辦講座，與院感、檢驗(yàn)部門聯(lián)合為臨床醫(yī)師發(fā)布合理使用抗菌藥物的信息，為臨床提供多種形式的合理用藥教育?？浦魅渭案鲗I(yè)組負(fù)責(zé)人應(yīng)主動下臨床科室征求意見，并及時改進(jìn)工作缺陷。應(yīng)為臨床提供藥品使用注意事項(xiàng)及相關(guān)信息，特殊藥品、新采購藥品應(yīng)提供詳細(xì)的說明書面文件。應(yīng)與檢驗(yàn)部門、醫(yī)院感染管理部門定期、不定期發(fā)布抗菌藥物使用信息①未能開展多種