衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度與人員崗位職責優(yōu)質(zhì)資料

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1衛(wèi)生部醫(yī)院工作制度與人員崗位職責優(yōu)質(zhì)資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）醫(yī)院工作制度與人員崗位職責衛(wèi)生部2目錄HYPERLINK上篇醫(yī)院工作制度HYPERLINK第一章醫(yī)院管理工作制度……………8HYPERLINK一、醫(yī)院領(lǐng)導干部深入科室制度………………8HYPERLINK二、會議制度……………………8HYPERLINK三、請示報告制度………………9HYPERLINK四、醫(yī)院總值班制度……………9HYPERLINK五、衛(wèi)生工作制度………………9HYPERLINK六、病歷管理制度………………10HYPERLINK七、醫(yī)院統(tǒng)計制度………………10HYPERLINK八、醫(yī)學圖書館／室管理制度…………………10HYPERLINK九、進修工作管理制度…………11HYPERLINK十、患者入院、出院工作管理制度……………l1HYPERLINK十一、住院處工作制度…………l2HYPERLINK十二、探視、陪伴制度…………l2HYPERLINK十三、掛號工作制度……………l3HYPERLINK十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度………………l3HYPERLINK十五、在崗職工規(guī)范化培訓制度(試行)………13HYPERLINK十六、社會監(jiān)督制度……………l3HYPERLINK十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度………………l4HYPERLINK十八、逐級技術(shù)指導制度………………………l4HYPERLINK十九、檔案管理制度(試行)……………………l4HYPERLINK二十、信息部門管理制度(試行)………………l4HYPERLINK二十一、制度、操作常規(guī)變更批準制度(試行)………………l5HYPERLINK二十二、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度(試行)…………………16HYPERLINK二十三、醫(yī)院標識管理制度(試行)……………16HYPERLINK二十四、消防與安全管理制度(試行)…………16HYPERLINK二十五、投訴處理管理制度(試行)……………17HYPERLINK二十六、醫(yī)院信息公示制度(試行)……………17HYPERLINK二十七、員工意外傷害(含感染、化學、放射等)管理制度(試行)…………17HYPERLINK二十八、患者知情同意告知制度(試行)………17HYPERLINK二十九、醫(yī)師外出會診管理制度(試行)………18HYPERLINK三十、醫(yī)院院務公開制度(試行)………………19HYPERLINK三十一、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度……………19HYPERLINK三十二、醫(yī)院應急管理制度(試行)……………19HYPERLINK三十三、醫(yī)療保險管理制度……………………20HYPERLINK三十四、醫(yī)學裝備管理制度……………………20HYPERLINK第二章臨床部門工作制度…………20HYPERLINK三十五、急診工作制度…………21HYPERLINK三十六、搶救室工作制度………………………21HYPERLINK三十七、急診觀察室制度………………………21HYPERLINK三十八、門診工作制度…………223HYPERLINK三十九、處方制度………………22HYPERLINK四十、病歷書寫制度……………23HYPERLINK四十一、查房制度………………24HYPERLINK四十二、醫(yī)囑制度………………25HYPERLINK四十三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度……………………26HYPERLINK四十四、查對制度………………26HYPERLINK四十五、會診制度·……………30HYPERLINK四十六、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度………………………30HYPERLINK四十七、病例討論制度…………30HYPERLINK四十八、值班與交接班制度……………………31HYPERLINK四十九、手術(shù)室管理制度………………………32HYPERLINK五十、圍手術(shù)期管理制度(試行)………………32HYPERLINK五十一、麻醉科工作制度………………………34HYPERLINK五十二、麻醉恢復室管理制度(試行)…………34HYPERLINK五十三、醫(yī)療安全(不良)事件自愿報告制度(試行)…………34HYPERLINK五十四、醫(yī)療技術(shù)管理制度(試行)……………35HYPERLINK五十五、患者評估管理制度(試行)……………35HYPERLINK五十六、手術(shù)(有創(chuàng)操作)分級管理制度(試行)………………35HYPERLINK五十七、危重患者進行高風險診療操作的資格許可授權(quán)制度(試行)………36HYPERLINK五十八、首診負責制(試行)……………………37HYPERLINK五十九、約束器具使用制度(試行)……………37HYPERLINK六十、急危重患者搶救及報告制度(試行)……………………38HYPERLINK六十一、血液凈化室工作制度(試行)…………38HYPERLINK六十二、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求(試行)…………38HYPERLINK六十三、預防保健科工作制度…………………40HYPERLINK六十四、中醫(yī)科工作制度………………………40HYPERLINK六十五、重癥醫(yī)學科(ICU)管理制度(試行)…………………41HYPERLINK六十六、重癥醫(yī)學科(ICU)患者實施危重程度評分制度(試行)……………42HYPERLINK六十七、重癥醫(yī)學科(ICU)的收治范圍(試行)………………42HYPERLINK第三章護理工作制度………………42HYPERLINK六十八、護理部工作制度(試行)………………42HYPERLINK六十九、病房管理制度(試行)…………………43HYPERLINK七十、分級護理制度(試行)……………………43HYPERLINK七十一、病房藥品管理制度(試行)……………44HYPERLINK七十二、皮膚壓力傷登記報告制度(試行)……………………45HYPERLINK七十三、導管滑脫登記報告制度(中心靜脈插管、氣管插管等)(試行)……45HYPERLINK七十四、注射室工作制度(試行)………………46HYPERLINK七十五、治療室工作制度(試行)………………46HYPERLINK七十六、換藥室工作制度(試行)………………46HYPERLINK七十七、患者入院、出院、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科護理工作制度(試行)…………………46HYPERLINK七十八、特殊護理單元管理制度(試行)………47HYPERLINK第四章醫(yī)院感染工作制度…………50HYPERLINK七十九、醫(yī)院感染管理制度(試行)……………50HYPERLINK八十、醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度(試行)…………504HYPERLINK八十一、醫(yī)院感染的消毒隔離制度(試行)……………………51HYPERLINK八十二、消毒器械管理制度（試行)…………51HYPERLINK八十三、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度(試行)…………52HYPERLINK八十四、醫(yī)療廢物管理制度……………………52HYPERLINK八十五、醫(yī)院感染的分級防護管理制度(試行)………………53HYPERLINK八十六、預防重點部位醫(yī)院感染的制度(試行)………………53HYPERLINK八十七、手衛(wèi)生與監(jiān)管制度(試行)……………54HYPERLINK八十八、醫(yī)院感染管理委員會工作制度(試行)………………55HYPERLINK第五章藥事部門工作制度…………55HYPERLINK八十九、醫(yī)院藥事管理委員會工作制度(試行)………………55HYPERLINK九十、臨床用藥管理制度(試行)………………56HYPERLINK九十一、藥劑科工作制度(試行)………………57HYPERLINK九十二、調(diào)劑室工作制度(試行)………………57HYPERLINK九十三、制劑室工作制度(試行)………………58HYPERLINK九十四、靜脈用藥配制中心(室)工作制度(試行)……………58HYPERLINK九十五、臨床藥師工作制度(試行)……………59HYPERLINK九十六、藥房值班工作制度(試行)……………59HYPERLINK九十七、藥庫工作制度(試行)…………………60HYPERLINK九十八、藥品采購工作制度(試行)……………60HYPERLINK九十九、藥品驗收和保管制度(試行)…………61HYPERLINK一〇〇、住院患者自備藥品制度(試行)………61HYPERLINK一〇一、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度(試行)…………61HYPERLINK一〇二、第二類精神藥品管理規(guī)定(試行)……………………63HYPERLINK一〇三、藥品不良反應監(jiān)測報告制度(試行)…………………63HYPERLINK一〇四、用藥錯誤監(jiān)測報告制度(試行)………63HYPERLINK一〇五、藥品收回制度(試行)…………………63HYPERLINK第六章醫(yī)技科室工作制度…………64HYPERLINK一〇六、檢驗科工作制度………………………64HYPERLINK一〇七、輸血科／血庫工作制度(試行)………64HYPERLINK一〇八、臨床檢驗危急值報告與應用制度(試行)……………65HYPERLINK一〇九、臨床實驗(檢驗、病理)標本采集、儲存、運送制度(試行)………66HYPERLINK一一〇、中心實驗室管理制度(試行)…………66HYPERLINK一一一、病理科工作制度………………………67HYPERLINK一一二、醫(yī)學影像科(室)工作制度……………67HYPERLINK一一三、放射治療科(室)工作制度……………68HYPERLINK一一四、核醫(yī)學科工作制度……………………68HYPERLINK一一五、特殊檢查室工作制度…………………69HYPERLINK一一六、理療科工作制度………………………69HYPERLINK一一七、針灸室工作制度………………………70HYPERLINK一一八、營養(yǎng)科管理制度(試行)………………70HYPERLINK一一九、營養(yǎng)廚房管理制度(試行)……………70HYPERLINK一二〇、臨床營養(yǎng)工作制度(試行)……………71HYPERLINK一二一、醫(yī)用氧艙工作制度(試行)……………73HYPERLINK第七章財務部門工作制度……………………745HYPERLINK一二二、財務部門工作制度……………………74HYPERLINK一二三、經(jīng)費審批及報銷制度(試行)…………74HYPERLINK一二四、醫(yī)療收費制度…………75HYPERLINK一二五、財產(chǎn)物資管理制度……………………75HYPERLINK一二六、票據(jù)管理制度(試行)…………………75HYPERLINK一二七、固定資產(chǎn)管理制度……………………76HYPERLINK一二八、門診收費處工作制度…………………76HYPERLINK一二九、住院處收費工作制度…………………76HYPERLINK一三〇、住院患者退費管理制度(試行)………77HYPERLINK一三一、財務會計檔案管理制度………………77HYPERLINK一三二、儀器設(shè)備、耗材采購制度……………77HYPERLINK一三三、物價工作管理制度（試行)…………77HYPERLINK一三四、醫(yī)療服務價格公示制度（試行）……………………78HYPERLINK一三五、醫(yī)療服務項目的病歷記錄和費用核查制度(試行)…………………78HYPERLINK一三六、住院患者費用“每日清”制度(試行)………………78HYPERLINK一三七、績效工資分配管理制度(試行)………78HYPERLINK第八章內(nèi)部審計工作制度…………79HYPERLINK一三八、內(nèi)部審計工作制度(試行)……………79中篇人員崗位職責HYPERLINK第一章管理工作人員職責…………80HYPERLINK一、院長職責……………………80HYPERLINK二、辦公室主任職責……………81HYPERLINK三、醫(yī)務科／處主任職責………………………81HYPERLINK四、預防保健科科責……………81HYPERLINK五、醫(yī)用圖書管理員職責………………………82HYPERLINK六、病案管理員職責……………82HYPERLINK七、醫(yī)療統(tǒng)計人員職責…………82HYPERLINK八、人事(或人力資源管理)科科長職責………82HYPERLINK九、總務科科長職責……………83HYPERLINK十、醫(yī)學裝備管理部門主任職責………………83HYPERLINK十一、信息管理部門負責人職責(試行)………83HYPERLINK十二、醫(yī)療保險管理部門負責人職責(試行)…………………84HYPERLINK第二章醫(yī)療工作人員職責…………84HYPERLINK十三、臨床科主任職責…………84HYPERLINK十四、臨床主任醫(yī)師職責………………………85HYPERLINK十五、臨床主治醫(yī)師職責………………………85HYPERLINK十六、總住院醫(yī)師職責…………85HYPERLINK十七、臨床住院醫(yī)師職責………………………85HYPERLINK十八、重癥醫(yī)學科主任職責(試行)……………86HYPERLINK十九、重癥醫(yī)學科主診(管)醫(yī)師職責(試行)…………………86HYPERLINK二十、重癥醫(yī)學科住院醫(yī)師職責(試行)………87HYPERLINK二十一、門診部主任職責………………………87HYPERLINK二十二、麻醉科主任職責………………………886HYPERLINK二十三、麻醉科主任醫(yī)師職責…………………88HYPERLINK二十四、麻醉科主治醫(yī)師職責…………………88HYPERLINK二十五、麻醉科醫(yī)師職責………………………88HYPERLINK第三章護理工作人員職責…………89HYPERLINK二十六、護理部主任職責………………………89HYPERLINK二十七、護理部副主任職責……………………89HYPERLINK二十八、科護士長職責…………89HYPERLINK二十九、護士長職責……………90HYPERLINK三十、主任(副主任)護師職責…………………90HYPERLINK三十一、主管護師職責…………91HYPERLINK三十二、護師職責………………91HYPERLINK三十三、護士職責………………91HYPERLINK三十四、護理員職責……………91HYPERLINK三十五、門診護士長職責………………………92HYPERLINK三十六、門診護士職責…………92HYPERLINK三十七、急診科護士長職責……………………92HYPERLINK三十八、急診室護士職責………………………93HYPERLINK三十九、手術(shù)室護士長職責……………………93HYPERLINK四十、手術(shù)室護士職責…………93HYPERLINK四十一、消毒供應中心(室)護士長職責………93HYPERLINK四十二、消毒供應中心(室)供應室護士職責…………………94HYPERLINK四十三、重癥醫(yī)學科護士長職責(試行)………94HYPERLINK四十四、重癥醫(yī)學科護士職責(試行)…………94HYPERLINK四十五、血液凈化室(科)護士長職責(試行)…………………95HYPERLINK四十六、血液凈化室(科)護士職責(試行)……………………95HYPERLINK四十七、介入導管室(科)護士長職責(試行)…………………95HYPERLINK四十八、介入導管室(科)護士職責(試行)……………………96HYPERLINK四十九、助產(chǎn)士職責……………96HYPERLINK第四章藥學工作人員職責…………96HYPERLINK五十、藥劑科主任職責…………96HYPERLINK五十一、藥劑科各室、組負責人職責(試行)…………………97HYPERLINK五十二、主任(中、西)藥師職責………………97HYPERLINK五十三、副主任(中、西)藥師職責……………97HYPERLINK五十四、主管(中、西)藥師職責……………………HYPERLINK五十五、藥劑師(中藥師)職責…………………98HYPERLINK五十六、藥劑士(中藥藥劑士)職責……………98HYPERLINK五十七、臨床藥師職責(試行)…………………98HYPERLINK五十八、調(diào)劑人員職責…………98HYPERLINK五十九、制劑人員職責…………98HYPERLINK六十、藥品采購人員職責(試行)………………99HYPERLINK六十一、藥品驗收保管人員職責(試行)………99HYPERLINK六十二、藥學信息咨詢服務人員職責(試行)…………………99HYPERLINK第五章醫(yī)技工作人員職責…………99HYPERLINK六十三、醫(yī)學影像／放射科主任職責…………997HYPERLINK六十四、醫(yī)學影像／放射科主任醫(yī)師職責(試行)……………100HYPERLINK六十五、醫(yī)學影像／放射科主治醫(yī)師職責……………………100HYPERLINK六十六、醫(yī)學影像／放射科醫(yī)師職責…………100HYPERLINK六十七、醫(yī)學影像／放射科技師職責…………100HYPERLINK六十九、核醫(yī)學科主任職責……………………101HYPERLINK七十、核醫(yī)學科主任醫(yī)師職責(試行)…………101HYPERLINK七十一、核醫(yī)學科主治醫(yī)師職責………………101HYPERLINK七十二、核醫(yī)學科醫(yī)師職責……………………101HYPERLINK七十三、核醫(yī)學科技師職責……………………102HYPERLINK七十四、核醫(yī)學科技士、見習員職責…………102HYPERLINK七十五、物理治療科主任職責…………………102HYPERLINK七十六、理療科主治醫(yī)師職責…………………102HYPERLINK七十七、理療科醫(yī)師職責………………………102HYPERLINK七十八、理療科技師、技士、見習員職責……………………103HYPERLINK七十九、醫(yī)院感染管理部門主任／負責人職責(試行)………103HYPERLINK八十、檢驗科主任職責…………103HYPERLINK八十一、主任(副主任)檢驗師職責……………104HYPERLINK八十二、主管檢驗師職責………………………105HYPERLINK八十三、檢驗師職責……………105HYPERLINK八十四、檢驗士職責……………105HYPERLINK八十五、檢驗員職責……………106HYPERLINK八十六、臨床檢驗醫(yī)師職責(試行)……………106HYPERLINK八十七、檢驗科質(zhì)量主管職責(試行)…………106HYPERLINK八十八、檢驗科技術(shù)主管職責(試行)…………106HYPERLINK八十九、病理科主任職責………………………107HYPERLINK九十、病理科主任(副主任)醫(yī)師職責…………107HYPERLINK九十一、病理科主治醫(yī)師職責…………………108HYPERLINK九十二、病理科住院醫(yī)師職責…………………108HYPERLINK九十三、病理科細胞學醫(yī)師職責(試行)………108HYPERLINK九十四、病理科主管技師職責…………………109HYPERLINK九十五、病理科技師職責………………………109HYPERLINK九十六、營養(yǎng)科主任職責(試行)………………109HYPERLINK九十七、營養(yǎng)師職責(試行)……………………109HYPERLINK九十八、營養(yǎng)士職責(試行)……………………109HYPERLINK九十九、營養(yǎng)廚房人員職責(試行)……………109HYPERLINK第六章財務工作人員職責…………110HYPERLINK一〇〇、財務部門負責人職責…………………110HYPERLINK一〇一、財務部門會計的職責…………………110HYPERLINK一〇二、財務部門出納職責……………………111HYPERLINK一〇三、財務部門成本及獎金核算人員職責…………………111HYPERLINK一〇四、住院處、門急診收費處收費員職責…………………111HYPERLINK一〇五、住院、門急診收費處審核人員職責（試行)………111HYPERLINK一〇六、物價人員職責(試行)…………………1128上篇醫(yī)院工作制度第一章醫(yī)院管理工作制度一、醫(yī)院領(lǐng)導干部深入科室制度(一)醫(yī)院領(lǐng)導干部深入科室調(diào)查研究制度。1．醫(yī)院領(lǐng)導干部要經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握情況，抓好典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進經(jīng)驗。及時發(fā)現(xiàn)、糾正存在的問題，堅持持續(xù)改進。2．深入科室，圍繞患者安全，重點了解醫(yī)療、護理、教學、科研、后勤保障以及服務質(zhì)量、患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫(yī)院管理工作(包括醫(yī)院長遠規(guī)劃和近期目標)的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。3．院領(lǐng)導要參加部分業(yè)務實踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會診、危重患者的搶救及其他有關(guān)業(yè)務活動等。(二)醫(yī)院領(lǐng)導干部行政查房制度。1．醫(yī)院院長至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫(yī)療、護理、科研、教學、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取患者和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。2．行政查房前，相關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，做好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。3．認真做好行政查房記錄，相關(guān)科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。(三)領(lǐng)導班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作制度。1．醫(yī)院領(lǐng)導班子集體至少每季度召開一次專題會議，評估在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標、質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。2．緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫(yī)院質(zhì)量與安全文化氛圍。3．每季度至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。二、會議制度1．院務會：由院長主持，院黨政領(lǐng)導班子、院務會成員和有關(guān)人員參加。每2周一次，傳達上級指示，研究和安排工作。2．院周會：由正／副院長主持，科主任(負責人)、護士長及各科負責人參加。每2周一次，傳達上級指示，小結(jié)上周工作，布置本周工作。3．科主任會：由正/副院長主持，科(室)主任或負責人參加，匯報研究及交流醫(yī)療、管理、科研、教學等工作情況。4．科周會：由科室正/副主任主持，病房、門診負責醫(yī)師等和護士長參加。每周一次，傳達上級指示，研究和安排本周工作。5．科務會：由科室正/副主任主持，全科人員參加。每月一次，檢查各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況，總結(jié)和布置工作。6．護士長例會：由護理部正/副主任或正/副總護士長主持，各科室、病區(qū)護士長參加。至少每2周一次，總結(jié)上周護理工作，布置本周護理工作。7．門診例會：由醫(yī)務科或門診部正／副主任主持，所有在門診工作的各科負責人及護士長參加，每月一次，研究解決醫(yī)療質(zhì)量、工作人員的服務態(tài)度、急診搶救、患者就診以及門、急診管理等有關(guān)問題，協(xié)調(diào)各科工作。8．晨會：由病房負責醫(yī)師或護士長主持，全病房人員參加。每晨上班l(xiāng)5分鐘內(nèi)召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。9．住院患者座談會：由病房護士長或指定專人召開，患者代表參加。醫(yī)院每季度一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院患者及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。10．醫(yī)、護、技聯(lián)席會議：由業(yè)務院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科(室)主任或負責人參加，匯報診療服務流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。11．黨政聯(lián)席會：由院長主持，院黨政領(lǐng)導參加，每季度一次，討論、研究重大事項、重要項目、重要干部任免和大額度資金的使用。三、請示報告制度凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導或有關(guān)部門請示或者報告：1．當發(fā)生嚴重危及醫(yī)療質(zhì)量與安全的事件時。2．有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的患者時。3．有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢，首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應用時。4．將要實施緊急搶救生命的手術(shù)而患者的親屬不在時。5．發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時。6．收治涉及法律和政治敏感人員以及有自殺跡象的患者時。7．購買貴重醫(yī)療器械或重大經(jīng)濟開支報批時。8．需增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時。9．工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務時。10．參加院外進修學習，接收來院進修人員等。11．國內(nèi)、外學者來院訪問、交流，開展臨床診療活動時。四、醫(yī)院總值班制度1．醫(yī)院總值班由院級領(lǐng)導、職能部門和有關(guān)人員參加，負責處理非辦公時間的醫(yī)務、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項，檢查夜間各崗位工作人員的工作情況等。2．三級醫(yī)院及二級甲等醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療(救治危重患者)工作量需要，可在夜間及節(jié)假日增設(shè)醫(yī)療總值班，由醫(yī)療管理職能部門及臨床、醫(yī)技科室負責人員參加。3．總值班應當掌握全院危重患者情況，對病?；颊?，要到床前了解病情及治療、監(jiān)護情況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會診、搶救問題，掌握轉(zhuǎn)院患者的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根據(jù)規(guī)定做出決定，做好記錄，交班時報醫(yī)療管理部門和業(yè)務副院長。4．醫(yī)院要確定總值班人員的職責與權(quán)限?？傊蛋嗳藛T應當做好值班記錄，認真交接班，不得擅自離開崗位。五、衛(wèi)生工作制度1．把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動委員會或小組，每季度至少召開一次會議。2．為服務人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務人群的身體健康素質(zhì)。3．認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。4．醫(yī)療廢棄物的管理應當符合醫(yī)院感染管理原則。5．堅持突擊與日常相結(jié)合，建立每日清掃和每周大清掃的衛(wèi)生制度。6．認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比,定期公布檢查結(jié)果。7．有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。8．認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”(廢水、廢氣、廢渣)進行無害化處理。六、病歷管理制度1．醫(yī)院應當加強病歷管理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2．醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應當為所有患者建立并保存病歷。3．有適宜的病歷編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4．醫(yī)師要嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的規(guī)定書寫病歷。醫(yī)院要加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全管理持續(xù)改進提供支持。5．患者出院時，由醫(yī)師按照規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院后24至48小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式的修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，按編號排列后上架存檔。急診死亡患者的病歷由醫(yī)院保管。6．除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應當妥善保管和愛護借用的病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散或丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其他院外單位一般不予外借。院外單位借閱人持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史。7．有病歷安全管理制度，設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復印服務應當符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定；應當配備專門場所供相關(guān)部門人員查詢、摘錄相關(guān)病歷。8．本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。9．住院病歷原則上應當永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應當按照《中華人民共和國統(tǒng)計法》予以保密。10．二級甲等及以上醫(yī)院專門從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于l：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。七、醫(yī)院統(tǒng)計制度1．醫(yī)院必須建立和健全登記、統(tǒng)計制度。2．各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。2.1臨床各科要填寫好病案首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報患者流動日報。2.2門診各科應當填寫好患者流動情況和門診登記。2.3醫(yī)技科室應當做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量登記。2.4做好年度書記資料和匯編分析，發(fā)揮統(tǒng)計咨詢的作用。3．醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應當包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、患者疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。4．醫(yī)院應當根據(jù)統(tǒng)計資料，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。5．統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。6．醫(yī)院應當逐步做到通過醫(yī)院信息HIS系統(tǒng)講行統(tǒng)計。7．按照《統(tǒng)計法》對院內(nèi)數(shù)據(jù)資料做好保密工作。八、醫(yī)學圖書館、室管理制度1．醫(yī)學圖書館／室是醫(yī)院的文獻信息中心，是為醫(yī)療、教學、科研和管理服務的專業(yè)技術(shù)性機構(gòu)，是醫(yī)院信息化的重要組成部分。醫(yī)院圖書館／室的建設(shè)和發(fā)展應當與醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展相適應。2．三級醫(yī)院應當設(shè)立與醫(yī)院規(guī)模等級相適應的圖書館／室，圖書館／室應當在科研主管部門的領(lǐng)導下實行館長負責制。3．根據(jù)醫(yī)院臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃地組織對信息需求進行論證與評估，依據(jù)本地區(qū)或系統(tǒng)內(nèi)文獻資源布局情況，制訂本館／室的文獻信息資源建設(shè)方案，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學及相關(guān)學科的文獻，形成具有本館特色的館藏體系。4．樹立“以人為本”、“讀者第一，服務至上”的宗旨，健全服務體系，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高圖書館／室文獻信息資源的利用率。5．建立健全各項規(guī)章制度，制定業(yè)務工作規(guī)范，注重工作數(shù)量、效果的統(tǒng)計和積累，做好館內(nèi)各種數(shù)據(jù)備份及各項館藏統(tǒng)計工作。6．圖書館／室工作人員應當熱愛圖書館事業(yè)，恪守職業(yè)道德，認真履行崗位職責，具有奉獻精神。7．圖書館／室應當有固定的館舍，正常運行和持續(xù)發(fā)展所必需的經(jīng)費列入醫(yī)院預算。九、進修工作管理制度1．進修工作由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及實際能力統(tǒng)一計劃、安排。2．醫(yī)院要有專人負責進修工作，認真執(zhí)行進修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務人員指導進修人員。帶教者應當根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。3．進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得隨意延長學習時間，進修期間不安排探親假。4．醫(yī)療、護理科目進修人員應當是在選送醫(yī)院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師(助理醫(yī)師)與注冊護師。進修人員的普通處方權(quán)，由指導醫(yī)師提出，并經(jīng)科主任同意，報請醫(yī)療管理部門批準授權(quán)，進修結(jié)束自動終止。5．進修人員須在上級醫(yī)師(護師)指導下執(zhí)業(yè)，不得獨立執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。6．進修人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，需經(jīng)指導醫(yī)師(護師)簽名確認。7．醫(yī)療、護理管理部門領(lǐng)導要經(jīng)常了解進修人員思想情況，關(guān)心他們的學習和生活，定期召開座談會，征求意見，改進工作。8．進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者應當給予表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起送回原單位處理。9．進修期滿，醫(yī)院應當做好進修人員的考核和鑒定工作，并辦理離院手續(xù)。十、患者入院、出院工作管理制度1．醫(yī)院有各種各類疾病的收住院治療的標準、制度或程序。2．醫(yī)師要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等)承受能力來決定是否收住院，還是及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。3．每一個患者從門診／或急診到收入院的過程都有完整的記錄，應當都包含有明確的住院日、入院時的患者身體狀態(tài)、精神狀況的評價，向患者說明，取得理解與同意。4．醫(yī)院有急危重癥及預約手術(shù)患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，各病區(qū)保持1至2張應急床位。5．對于需收住重癥監(jiān)護病房的，應當明確地向患者及其家屬告知收住的理由、預期效果及費用，取得理解與同意，患者運送途中要保障其安全。6．危重癥患者轉(zhuǎn)院前應當向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務人員護送。7．患者出院應當由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應當依結(jié)賬單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。8．醫(yī)師、護士應當根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導、生活或工作中的注意事項等健康指導。9．每一位出院患者都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復指導等。10．逐步做到由負責治療患者的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務連貫性。11．病情不宜出院而患者或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應當加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應當報請病房主管醫(yī)師(科主任)批準，由患者或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。十一、住院處工作制度1．出入院患者統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。病房無空床不得預辦住院手續(xù)。2．患者憑醫(yī)師開具的住院證、門急診病歷、醫(yī)療保險證等到住院處辦理手續(xù)，自費患者按規(guī)定預交住院費，住院處再通知病區(qū)。危重患者可先住院后補辦手續(xù)。3．患者住院應當?shù)怯浧渎?lián)系人的姓名、住址、號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。醫(yī)務人員要主動、熱情地接待住院患者，介紹住院須知及病房有關(guān)制度。4．住院處應當每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。5．對一時不能入院的患者要耐心解釋，請其等床住院。6．患者辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具結(jié)賬單及明細清單。患者或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)賬單拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。7．醫(yī)院應當在醒目位置公示住院收費標準，并應當采用多種形式主動征求出院患者對醫(yī)院服務的意見及改進建議。十二、探視、陪伴制度1．為促進患者早日康復，使醫(yī)療護理工作有序進行，要盡可能減少陪伴。2．陪伴適用原則：2.1各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重，且不在?？票O(jiān)護室監(jiān)護者。2.2病情有可能突然發(fā)生嚴重并發(fā)癥者。2.3疾病診斷不清或病情反復、發(fā)展等情況而導致生活不能自理者。2.4各種原因造成的精神異常、意識障礙者。2.5各種介入治療、手術(shù)后者。2.6語言溝通障礙、失明及失聰者。2.7有自殺傾向者。2.8年齡過大(超過75歲以上)，年齡過小(10歲以下)者。2.9醫(yī)師認為診療需要陪伴的其他患者。3．凡是患者病情需陪伴者，須經(jīng)主管醫(yī)生及護士長同意，發(fā)給陪伴證(蓋章有效)，方可陪伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時收回陪伴證，并隨需要增發(fā)或收回。4．陪伴者須遵守下列規(guī)定：4.1與醫(yī)護人員密切配合，在醫(yī)護人員指導下照顧患者。4.2自覺遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙和飲酒，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛(wèi)生。4.3節(jié)約水電，愛護國家財產(chǎn)，損壞公物須照價賠償。4.4陪伴只限一人，設(shè)定換班時間，出入院出示“陪伴證”，攜帶物品出院需經(jīng)病房值班護士開具證明。4.5有事離開患者，必須通知醫(yī)護人員。4.6不得私自將患者帶離至院外。5．陪伴人員如違犯院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)說服教育無效者，可停止其陪伴，并與有關(guān)部門聯(lián)系處理。6．對危重搶救患者，須經(jīng)醫(yī)師同意后方可給予探視。十三、掛號工作制度1．實行預約掛號服務，為患者提供就醫(yī)方便。門診患者應當先掛號后診病(危重搶救除外)，醫(yī)院應在門診顯著位置公示出診醫(yī)師信息。2．應采取多種方式提供預約掛號服務，方便患者就醫(yī)。初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應當復寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨?。實行門診病歷保管的醫(yī)院，復診患者憑掛號證，卡，找出病歷，分別送至就診科室。3．同時就診兩個科室的患者，應當分別掛號；會診例外。4．掛號診療當日一次有效，繼續(xù)就診應當重新掛號。5．初診、復診病歷，均應直接送至就診科室。6．下班前取回當日就診病歷，依次整理上架歸檔，對自行保管門診病歷本的就診者，可在就診后交至就診患者本人。7．按病歷號及時將各種檢驗報告貼到病歷頁上。8．掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務管理制度存入銀行，做到賬目清楚、結(jié)算及時。9．對國家、省市相關(guān)政策規(guī)定享受優(yōu)先優(yōu)撫人員，實行優(yōu)先掛號。十四、醫(yī)院職工上崗前教育制度1．醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行崗前教育。崗前集中培訓的時間不得少于一周。2．崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容有：法規(guī)與理念教育，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育，醫(yī)學倫理與職業(yè)道德教育，醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責，醫(yī)學文件(病歷)書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標準，心肺復蘇的基本技能，當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況，現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展以及消防安全知識與技能培訓等有關(guān)內(nèi)容。3．崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。4．其他新上崗的職工，要依照本制度自學和考核。5．崗前教育集中培訓應當與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培外，仍須堅持崗位教育培訓，并在試用期結(jié)束前作出評價。十五、在崗職工規(guī)范化培訓制度(試行)1．根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實行在崗職工終身培訓教育，抓好人才培訓工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓練。2．醫(yī)院在崗職工繼續(xù)教育工作規(guī)范化培訓包括：?？婆嘤?、亞專科培訓及終身繼續(xù)教育三階段；應當設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導下，負責計劃、組織和考核工作，建立技術(shù)檔案。3．醫(yī)院和科室應當制訂出在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓計劃，以及保證計劃完成的具體措施。4．對所有職工的培訓，都要強調(diào)從基本理論、基本知識和基本技能人手，可采用崗位實踐、脫產(chǎn)進修、建立導師制等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。5．醫(yī)院定期檢查培訓計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓人才成績突出的單位，應予獎勵。十六、社會監(jiān)督制度1．醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督和意見箱，有專人負責管理。2．建立醫(yī)院領(lǐng)導與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。3．不定期向患者發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查或召開醫(yī)患座談會。4．聘請社會義務監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。十七、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度1．醫(yī)院須把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)作為目標管理的重要內(nèi)容。2．醫(yī)院須認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見(試行)》。3．醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫(yī)德考核標準及辦法，建立并不斷完善醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度。4．醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進行。5．醫(yī)務人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。6．醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應當給予表彰和獎勵；醫(yī)德考核成績差者應當進行批評教育；嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應當給予相應的處罰。十八、逐級技術(shù)指導制度1．城市醫(yī)院支援農(nóng)村、支援城市基層，互相協(xié)作，逐級指導，是醫(yī)院的責任與義務，必須做到經(jīng)?；?、制度化。2．醫(yī)院支援農(nóng)村、城市基層衛(wèi)生事業(yè)的工作要按照衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃，采取劃區(qū)包干，分工負責，定點掛鉤，對口支援等方法進行。3．根據(jù)衛(wèi)生行政部門要求，制訂醫(yī)院支援社區(qū)衛(wèi)生服務的年度和中長期工作計劃。承擔社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的業(yè)務指導、技術(shù)支持、人才培養(yǎng)等任務。4．支援與受援雙方必須簽訂協(xié)議，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的功能任務的框架內(nèi)，定目標、定任務、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執(zhí)行。5．醫(yī)院應當根據(jù)受援醫(yī)院的需求情況，選派有經(jīng)驗的醫(yī)療技術(shù)人員和醫(yī)院管理人員參加支援工作，以保證質(zhì)量。6．支援基層工作的醫(yī)務人員要認真遵守本院與受援單位簽訂的協(xié)議或合同。醫(yī)務人員支援基層的實績要作為考核的內(nèi)容之一。7．醫(yī)務人員支援基層工作期間除由原單位照發(fā)工資、獎金及福利待遇不變外，受援醫(yī)院可根據(jù)不同