美國(guó)成人高血壓指南演示文稿

美國(guó)成人高血壓指南演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共36頁(yè)。（優(yōu)選）美國(guó)成人高血壓指南當(dāng)前2頁(yè)，總共36頁(yè)。

最精簡(jiǎn)的指南：全文14頁(yè)、45篇文獻(xiàn)、回答了3個(gè)問(wèn)題、

9個(gè)推薦、一個(gè)流程圖。

最具有可操作性、可執(zhí)行性、實(shí)踐性最強(qiáng)的指南：除>60歲的老年患者，血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg

回顧最多循證證據(jù)的指南：其證據(jù)均來(lái)自隨機(jī)對(duì)照研究

耗時(shí)最長(zhǎng)的指南：JNC8距離JNC7發(fā)布10年JNC8具有“四最”之稱(chēng)當(dāng)前3頁(yè)，總共36頁(yè)。該指南制定專(zhuān)家組指出，與舊指南相比，新指南的證據(jù)級(jí)別更高。新指南的證據(jù)均來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照研究，所有證據(jù)級(jí)別和推薦均根據(jù)它們對(duì)于人體健康的影響程度進(jìn)行了評(píng)分。專(zhuān)家組指出，新指南旨在為高血壓人群建立一個(gè)相同的治療目標(biāo)。

不過(guò)，專(zhuān)家小組強(qiáng)調(diào)，盡管新指南提供了高血壓開(kāi)始治療的時(shí)間點(diǎn)、治療用藥以及治療目標(biāo)等。但是，指南并不能作為臨床決策的替代品，臨床醫(yī)生在具體治療時(shí)仍需考慮患者的個(gè)體差異。當(dāng)前4頁(yè)，總共36頁(yè)。

解讀2014年“美國(guó)成人高血壓新指南”6個(gè)方面當(dāng)前5頁(yè)，總共36頁(yè)。1、2014年美國(guó)成人高血壓指南（JNC8）推薦意見(jiàn)2、美國(guó)成人高血壓指南新舊對(duì)比3、2014年美國(guó)成人高血壓指南（JNC8）流程圖4、JNC8降壓治療方案的調(diào)整策略5、基于證據(jù)的降壓藥物劑量6、不同指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦當(dāng)前6頁(yè)，總共36頁(yè)。

（一）

JNC8的“九個(gè)”推薦當(dāng)前7頁(yè)，總共36頁(yè)。2014年美國(guó)高血壓指南（JNC8）推薦意見(jiàn)表（九條推薦）當(dāng)前8頁(yè)，總共36頁(yè)。2014年美國(guó)高血壓指南（JNC8）推薦意見(jiàn)表（九條推薦）當(dāng)前9頁(yè)，總共36頁(yè)。2014年美國(guó)高血壓指南（JNC8）推薦意見(jiàn)表（九條推薦）≥18當(dāng)前10頁(yè)，總共36頁(yè)。推薦內(nèi)容推薦等級(jí)

推薦一在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。

強(qiáng)烈推薦——A級(jí)

推薦二在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。30～59歲，強(qiáng)烈推薦——A級(jí)18~29歲，專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí)

推薦三在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。

專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí)

推薦四在≥18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。

專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí)

推薦五在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。

專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí)

推薦六對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類(lèi)利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。

中等推薦——B級(jí)

推薦七對(duì)一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB。

一般黑人：中等推薦——B級(jí)；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級(jí)

推薦八在≥18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無(wú)論其人種以及是否伴糖尿病。

中等推薦——B級(jí)

推薦九降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見(jiàn)6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評(píng)估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r(shí)應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見(jiàn)6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過(guò)3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類(lèi)降壓藥。對(duì)經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會(huì)診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓專(zhuān)科醫(yī)生。

專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí)

2014年美國(guó)高血壓指南（JNC8）推薦意見(jiàn)表（九條推薦）當(dāng)前11頁(yè)，總共36頁(yè)。

（二）

JNC8與JNC7

新舊指南對(duì)比表當(dāng)前12頁(yè)，總共36頁(yè)。主題

JNC7

JNC8（2014高血壓指南）方法1、由專(zhuān)家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，包括一系列研究設(shè)計(jì)2、推薦意見(jiàn)基于共識(shí)1、由專(zhuān)家小組在方法學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問(wèn)題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn)2、由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）3、接下來(lái)對(duì)RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析，專(zhuān)家組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見(jiàn)定義明確了高血壓和高血壓前期沒(méi)有對(duì)高血壓和高血壓前期進(jìn)行定義，但定義了藥物治療的界值治療目標(biāo)對(duì)單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥（和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標(biāo)對(duì)所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo)，除非是有證據(jù)支持對(duì)特定人群采用不同目標(biāo)值生活方式推薦基于文獻(xiàn)回顧和專(zhuān)家意見(jiàn)提出修改建議基于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議藥物治療1、推薦5類(lèi)藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類(lèi)利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒(méi)有令人信服的證據(jù)2、對(duì)合并有強(qiáng)適應(yīng)癥的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高?；颊撸?，規(guī)定了特定類(lèi)別的降壓藥物

3、給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱(chēng)和常規(guī)劑量范圍1、基于RCT證據(jù)推薦4類(lèi)藥物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪類(lèi)利尿劑）及其劑量2、基于相應(yīng)證據(jù)，對(duì)不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定類(lèi)別的降壓藥物3、專(zhuān)家組采用預(yù)后試驗(yàn)中的劑量制定出降壓藥物表格涉及領(lǐng)域基于文獻(xiàn)回顧和專(zhuān)家觀點(diǎn)解決了多個(gè)問(wèn)題（血壓測(cè)量方法、患者評(píng)估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）對(duì)RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個(gè)特定問(wèn)題，專(zhuān)家組認(rèn)為這些問(wèn)題有最高優(yōu)先級(jí)別，屬當(dāng)務(wù)之急的問(wèn)題。指南發(fā)表前的文獻(xiàn)回顧過(guò)程由美國(guó)國(guó)家高血壓教育計(jì)劃協(xié)作委員會(huì)（NHBPEP）聯(lián)合39個(gè)主要專(zhuān)業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機(jī)構(gòu)共同完成由來(lái)自專(zhuān)業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的專(zhuān)家完成當(dāng)前13頁(yè)，總共36頁(yè)。

（三）

JNC8高血壓管理流程圖

一個(gè)流程圖當(dāng)前14頁(yè)，總共36頁(yè)。JNC8推薦的一個(gè)管理流程圖當(dāng)前15頁(yè)，總共36頁(yè)。

（四）降壓治療方案的調(diào)整策略當(dāng)前16頁(yè)，總共36頁(yè)。降壓治療方案的調(diào)整策略表當(dāng)前17頁(yè)，總共36頁(yè)。指南人群目標(biāo)血壓

（mmHg）起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）≥60歲的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪類(lèi)利尿劑、ACEI、ARB或CCB＜60歲的一般人群<140/90黑人：噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類(lèi)利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARB【最新指南起始藥物選擇的推薦表】當(dāng)前18頁(yè)，總共36頁(yè)。（五）基于證據(jù)的降壓藥物劑量表當(dāng)前19頁(yè)，總共36頁(yè)。藥物類(lèi)別藥物名稱(chēng)初始每日劑量（mg）隨機(jī)對(duì)照試（RCT）中的目標(biāo)劑量（mg）

每日服藥次數(shù)ACEI卡托普利50150-2002次依那普利5201-2次賴(lài)諾普利10401次ARB依普羅沙坦400600-8001-2次坎地沙坦412-321次氯沙坦501001次纈沙坦40-80160-3201次厄貝沙坦753001次β受體阻滯劑阿替洛爾25-501001次美托洛爾50100-2001-2次CCB氨氯地平2.5101次地爾硫卓緩釋劑120-1803601次尼群地平10201-2次噻嗪類(lèi)利尿劑芐氟噻嗪5101次氯噻酮12.512.5-251次氫氯噻嗪12.5-5025-100*1-2次吲達(dá)帕胺1.251.25-2.51次基于證據(jù)的降壓藥物劑量表*目前基于證據(jù)推薦的劑量范圍是25-50mg/日，在該范圍可兼顧安全性和有效性當(dāng)前20頁(yè)，總共36頁(yè)。

（六）

不同指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表當(dāng)前21頁(yè)，總共36頁(yè)。

新指南

人群目標(biāo)血壓（mmHg）

起始藥物選擇

2014高血壓指南（JNC8）≥60歲的一般人群<150/90非黑人：噻嗪類(lèi)利尿劑、ACEI、ARB或CCB＜60歲的一般人群<140/90黑人：噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類(lèi)利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARB

ESH/ESC2013（歐洲）一般非老年人群<140/90β受體阻滯劑、利尿劑、CCB、ACEI或ARB<80歲的一般老年人群<150/90

≥80歲的一般人群<150/90

糖尿病<140/85ACEI或ARBCKD（無(wú)蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）<130/90

CHEP2015＜80歲的一般人群<140/90噻嗪類(lèi)利尿劑、β受體阻滯劑（<60歲）、ACEI（非黑人）或ARB≥80歲的一般人群<150/90

糖尿病<130/80合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者：ACEI或ARB不合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者：ACEI、ARB、噻嗪類(lèi)利尿劑或二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（DHPCCB）慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARB

不同指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表當(dāng)前22頁(yè)，總共36頁(yè)。JNC8高血壓指南放寬降壓目標(biāo)

----血壓治療目標(biāo)值

≥60歲的高血壓患者，降壓靶目標(biāo)值是收縮壓<150mmHg和舒張壓<90mmHg；＜60歲的高血壓患者，降壓靶目標(biāo)值收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg；所有年齡≥18歲伴CKD的高血壓患者，降壓靶目標(biāo)值收縮壓<140mmHg和舒張壓<90mmHg。當(dāng)前23頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前24頁(yè)，總共36頁(yè)。當(dāng)前25頁(yè)，總共36頁(yè)。JNC8總結(jié)當(dāng)前26頁(yè)，總共36頁(yè)。美2014新高血壓指南（JNC8）

：1、9條推薦2、一種治療流程圖主要來(lái)幫助醫(yī)生治療高血壓患者推薦的起始治療血壓水平、治療目標(biāo)以及治療用藥均有嚴(yán)格的證據(jù)支持。當(dāng)前27頁(yè)，總共36頁(yè)。啟動(dòng)降壓治療界值降壓靶目標(biāo)值采用何種降壓藥物

進(jìn)行起始治療2014JNC8更新要點(diǎn)當(dāng)前28頁(yè)，總共36頁(yè)。一、何時(shí)開(kāi)始降壓治療？

專(zhuān)家組進(jìn)一步明確了開(kāi)始治療的血壓水平。指南推薦：

對(duì)60歲以上老年人，血壓達(dá)到150/90mmHg即應(yīng)開(kāi)始降壓治療。專(zhuān)家組強(qiáng)調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由JNC7定義的高血壓水平（≥140/90mmHg）仍然有效。對(duì)血壓處于這一范圍的人群，均應(yīng)通過(guò)生活方式進(jìn)行干預(yù)?！拘轮改匣卮鹆巳齻€(gè)常見(jiàn)問(wèn)題】當(dāng)前29頁(yè)，總共36頁(yè)。二、血壓治療目標(biāo)值是多少？

新指南對(duì)以上三個(gè)問(wèn)題的回答總體概括如下：1、60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為150/90mmHg；2、30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒(méi)有充足的證據(jù)支持，30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒(méi)有證據(jù)支持。因此專(zhuān)家組推薦，這類(lèi)人群的高血壓治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90mmHg。3、60歲以下罹患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦治療目標(biāo)值和60歲以下普通高血壓人群一致?！拘轮改匣卮鹆巳齻€(gè)常見(jiàn)問(wèn)題】當(dāng)前30頁(yè)，總共36頁(yè)。【新指南回答了三個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題】三、高血壓治療起始用藥如何選？

新指南推薦：1、對(duì)于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），起始用藥包括ACEI類(lèi)藥物、ARB類(lèi)藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類(lèi)利尿劑；2、對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦的起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類(lèi)利尿劑。3、對(duì)于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，