老科原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南演示文稿

老年科原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共93頁(yè)。（優(yōu)選）老年科原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南當(dāng)前2頁(yè)，總共93頁(yè)。分類原發(fā)性：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（Ⅰ型）：一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5－10年內(nèi)老年骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）：一般指老年人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松特發(fā)性骨質(zhì)疏松：主要發(fā)生在青少年，病因不明繼發(fā)性：指由任何影響骨代謝的疾病和（或）藥物導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松當(dāng)前3頁(yè)，總共93頁(yè)。流行病學(xué)目前，我國(guó)60歲以上老齡人口估計(jì)有1.73億2003－2006年全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示，50歲以上人群以椎體和股骨頸密度值為基礎(chǔ)的骨質(zhì)疏松癥總患病率女性為20.7%，男性為14.4%。女性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。當(dāng)前4頁(yè)，總共93頁(yè)。流行病學(xué)骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折），即在受到輕微創(chuàng)傷或日常活動(dòng)中即可發(fā)生的骨折。常見(jiàn)部位是脊椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端。脆性骨折的危害很大，導(dǎo)致病殘率和死亡率的增加。如發(fā)生髖部骨折后一年之內(nèi)，死于各種合并癥者達(dá)20%，而存活者中約50%致殘，生活不能自理。當(dāng)前5頁(yè)，總共93頁(yè)。臨床表現(xiàn)疼痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛，負(fù)荷增加時(shí)疼痛加重或活動(dòng)受限脊柱變形：可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎壓縮性骨折會(huì)導(dǎo)致胸廓畸形，影響心肺功能；腰椎骨折可能會(huì)改變腹部解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致便秘、腹痛、腹脹、食欲減低和過(guò)早飽脹感等。骨折：脆性骨折指低能量或非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或其他日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折。常見(jiàn)部位為胸、腰椎、髖部、橈尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端。當(dāng)前6頁(yè)，總共93頁(yè)。危險(xiǎn)因素1、固有因素：人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人）老齡；女性絕經(jīng)；母系家族史2、非固有因素：低體重，性腺功能低下吸煙，過(guò)度飲酒，飲過(guò)多咖啡體力活動(dòng)缺乏（制動(dòng)）營(yíng)養(yǎng)失衡：蛋白質(zhì)攝入過(guò)多或不足，高鈉飲食鈣和維生素D缺乏（光照少或攝入少）有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物當(dāng)前7頁(yè)，總共93頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF）骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題（1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒(méi)有過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？（3）您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“強(qiáng)的松”等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過(guò)3cm）？（5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過(guò)20支嗎？（7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或腸炎引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了？（9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)（除了懷孕）？（10）男士回答：您是否患有陽(yáng)萎或缺乏性欲這些癥狀？其中有一題回答結(jié)果為“是”，即為陽(yáng)性。當(dāng)前8頁(yè)，總共93頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(Osteoporosisself-assessmenttoolforAsians,OSTA)

OSTA指數(shù)=（體重－年齡）＊0.2(50kg-60y)*0.2=-2中風(fēng)險(xiǎn)(50kg-70y)*0.2=-4中風(fēng)險(xiǎn)(50kg-80y)*0.2=-6高風(fēng)險(xiǎn)(60kg-80y)*0.2=-4中風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前9頁(yè)，總共93頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具(Osteoporosisself-assessmenttoolforAsians,OSTA)當(dāng)前10頁(yè)，總共93頁(yè)。脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)簡(jiǎn)易工具（FRAX），可用于計(jì)算10年發(fā)生髖部骨折及任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率網(wǎng)址：在FRAX中明確的骨折常見(jiàn)危險(xiǎn)因素是：年齡，性別低骨密度，低體重指數(shù)：≤19kg/m2既往脆性骨折史，父母髖骨骨折史接受糖皮質(zhì)激素治療：任何劑量，口服3個(gè)月以上抽煙，過(guò)量飲酒合并其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎當(dāng)前11頁(yè)，總共93頁(yè)。當(dāng)前12頁(yè)，總共93頁(yè)。脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)適用人群：沒(méi)有發(fā)生過(guò)骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5），因臨床難以做出治療決策，使用FRAX工具，可方便快捷地計(jì)算出每位個(gè)體發(fā)生骨折的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，為制定治療策略提供依據(jù)。適用人群為40－90歲男女，＜40歲和＞90歲的個(gè)體可分別按40歲和90歲計(jì)算。不適用人群：臨床上已診斷了骨質(zhì)疏松，即骨密度（T值）低于－2.5，或已發(fā)生了脆性骨折，本應(yīng)及時(shí)開始治療，不必再用FRAX評(píng)估。當(dāng)前13頁(yè)，總共93頁(yè)。脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

跌倒及其危險(xiǎn)因素1、環(huán)境因素：光線暗，路上障礙物，地毯松動(dòng)，衛(wèi)生間缺乏扶手，路面滑2、健康因素：年齡，女性，心律失常，視力差，應(yīng)急性尿失禁，以往跌倒史，直立性低血壓，行動(dòng)障礙，藥物（如睡眠藥、抗驚厥藥及影響精神藥物），久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)，抑郁癥，精神和認(rèn)知能力疾患，焦急和易沖動(dòng)，維生素D不足(血25-OHD<30ng/ml)，營(yíng)養(yǎng)不良3、神經(jīng)肌肉因素：平衡功能差，肌肉無(wú)力，駝背，感覺(jué)遲鈍4、恐懼跌倒當(dāng)前14頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松的通用指標(biāo)是：

發(fā)生了脆性骨折或骨密度低下脆性骨折指非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折。骨強(qiáng)度由骨密度和骨質(zhì)量決定，而骨密度反映了骨強(qiáng)度的70%。DXA法為測(cè)定骨密度的金標(biāo)準(zhǔn)。WHO推薦的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)（基于DXA法）T值＝(測(cè)定值－骨峰值)/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：Z值＝(測(cè)定值－同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差當(dāng)前15頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前16頁(yè)，總共93頁(yè)。測(cè)定骨密度的臨床指征符合以下任何一條建議行骨密度測(cè)定1、女性65歲以上和男性70歲以上，無(wú)論是否有其他骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素2、女性65歲以下和男性70歲以下，有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素3、有脆性骨折史或脆性骨折家族史的男、女成年人4、各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人5、X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者6、接受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)者7、有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史8、IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測(cè)試題回答結(jié)果陽(yáng)性9、OSTA結(jié)果≤-1當(dāng)前17頁(yè)，總共93頁(yè)。鑒別診斷當(dāng)前18頁(yè)，總共93頁(yè)。鑒別診斷當(dāng)前19頁(yè)，總共93頁(yè)。鑒別診斷當(dāng)前20頁(yè)，總共93頁(yè)。鑒別診斷當(dāng)前21頁(yè)，總共93頁(yè)。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物注：

PINP和S-CTX為國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)推薦的敏感性相對(duì)較好的兩個(gè)指標(biāo)當(dāng)前22頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松診斷流程當(dāng)前23頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療基礎(chǔ)措施

1、調(diào)整生活方式（1）富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食（2）適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療（3）避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物（4）采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物（5）加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施（包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器等）當(dāng)前24頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療基礎(chǔ)措施

1、調(diào)整生活方式（1）富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食（2）適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療（3）避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物（4）采取防止跌倒的各種措施，注意是否有增加跌倒危險(xiǎn)的疾病和藥物（5）加強(qiáng)自身和環(huán)境的保護(hù)措施（包括各種關(guān)節(jié)保護(hù)器等）當(dāng)前25頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療2、骨健康基本補(bǔ)充劑（1）鈣劑：我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣)是獲得理想骨峰值、維護(hù)骨骼健康的適宜劑量。如果飲食中鈣供給不足，可選用鈣劑補(bǔ)充。絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。目前的膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示，我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣為500-600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)應(yīng)與其他獲得聯(lián)合使用。高鈣血癥時(shí)應(yīng)避免使用鈣劑。此外，應(yīng)注意避免超大劑量補(bǔ)鈣的潛在增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前26頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療2、骨健康基本補(bǔ)充劑（2）維生素D：促進(jìn)鈣的吸收、對(duì)骨骼健康、保持肌力、改善身體穩(wěn)定性、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)有益。維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為200U(5μg)/d，老年人因缺乏日照及攝入和吸收障礙，常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400－800IU(10-20μg)/d。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)，劑量可為800－1200IU，還可與其他藥物聯(lián)用。國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)建議老年人血清25OHD水平≥30ng/ml以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用時(shí)注意定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。當(dāng)前27頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療藥物干預(yù)

適應(yīng)證：具備下列情況之一者，需考慮藥物治療：（1）確診骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度T≤-2.5)，無(wú)論是否有過(guò)骨折；（2）骨量低下者（骨密度-2.5<T≤-1.0)并存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無(wú)論是否有過(guò)骨折；（3）無(wú)骨密度測(cè)定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：－－已發(fā)生過(guò)脆性骨折－－OSTA篩查為“高風(fēng)險(xiǎn)”－－FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率>=3%或任何重要的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率>=20%當(dāng)前28頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療抗骨質(zhì)疏松藥物種類1、雙膦酸鹽類(Biphosphonates)為焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，其特征為含有P-C-P基團(tuán)。與骨骼羥磷灰石有高親和力的結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面上抑制破骨細(xì)胞功能，從而抑制骨吸收。包括：阿侖膦酸鈉（福善美）、依替膦酸鈉、伊斑膦酸鈉、利噻膦酸鈉及唑來(lái)膦酸鈉（密固達(dá)）注意：－－口服雙膦酸鹽后少數(shù)患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，包括輕度上腹疼痛、返酸等食管炎和胃潰瘍癥狀。故除嚴(yán)格按說(shuō)明書服用外，有活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。－－靜脈輸注含氮雙膦酸鹽（如密固達(dá)）可引起一過(guò)性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3天后明顯緩解，癥狀明顯者可用NSAID或普通解熱止痛藥對(duì)癥治療。當(dāng)前29頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療－－用藥前檢查腎功能：進(jìn)入血中的雙膦酸鹽約60%以原形從腎臟排泄，對(duì)腎功能異常者，應(yīng)慎用或酌情減量。特別是靜脈輸注的雙膦酸鹽類，每次給藥前應(yīng)檢測(cè)腎功能，肌酐清除率<35ml/min者不用此類藥物。靜脈輸注時(shí)間不應(yīng)少于15min，液體不應(yīng)少于250ml（水化）。－－關(guān)于下頜骨壞死：雙膦酸鹽相關(guān)的下頜骨壞死罕見(jiàn)，絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量雙膦酸鹽后，以及存在嚴(yán)重口腔健康問(wèn)題的患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等。故對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議使用此類藥物。（如正在服用者，可停藥半年以后或骨吸收轉(zhuǎn)化標(biāo)志物達(dá)正常水平后才施行手術(shù)，且術(shù)后至少停用雙膦酸鹽3個(gè)月。）當(dāng)前30頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療2、降鈣素類(Calcitonin)為鈣調(diào)節(jié)激素，可抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。常用制劑：鮭魚降鈣素（密鈣息），鰻魚降鈣素。注意：總體安全性良好，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象，可按說(shuō)明書要求確定是否做皮試。當(dāng)前31頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療3、雌激素類(Estrogen)可抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。臨床研究證實(shí)激素療法（包括雌激素補(bǔ)充療法和雌孕激素補(bǔ)充療法可阻止骨丟失，降低骨質(zhì)疏松椎體、非椎體骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。適應(yīng)證：60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)期癥狀（如潮熱、出汗等）及有泌尿生殖道萎縮癥狀的婦女。禁忌證：雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因的陰道出血及活動(dòng)性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。當(dāng)前32頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療4、甲狀旁腺激素(PTH)為當(dāng)前促進(jìn)骨形成的代表性藥物。小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成的作用。國(guó)外已批準(zhǔn)用于治療男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，國(guó)內(nèi)尚未上市。注意：部分患者可能有頭暈或下肢抽搐的不良反應(yīng)。有動(dòng)物研究報(bào)告，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉的風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于合并Paget's病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥的患者，應(yīng)避免使用。當(dāng)前33頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療5、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類(SERMs)其特點(diǎn)是選擇性地作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合后，發(fā)生不同的生物效應(yīng)。如雷洛昔芬在骨骼上與雌激素受體結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宮上則表現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。適應(yīng)證：國(guó)內(nèi)已被SFDA批準(zhǔn)用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。注意：國(guó)外研究報(bào)告該藥有輕度增加靜脈栓塞的危險(xiǎn)性，故有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長(zhǎng)期臥床和久坐期間禁用。當(dāng)前34頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療6、鍶鹽(Strontium)為人體必需的微量元素之一，化學(xué)結(jié)構(gòu)與鈣和鎂相似，可同時(shí)作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的雙重作用。注意：常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般在治療初始時(shí)發(fā)生，程度較輕，多為暫時(shí)性，可耐受。具有高靜脈血栓（VTE）風(fēng)險(xiǎn)的患者，包括既往有VTE病史的患者，應(yīng)慎用雷奈酸鍶。當(dāng)前35頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療7、活性維生素D及其類似物包括1,25雙羥維生素D3（骨化三醇）和1α羥基維生素D3（α-骨化醇）。前者不需經(jīng)肝臟和腎臟羥化酶羥化即有活性效應(yīng)，故又稱為活性維生素D，而后者需再經(jīng)肝臟25羥化酶羥化后才具有活性效應(yīng)。促進(jìn)骨形成和礦化，并抑制骨吸收。對(duì)增加骨密度有益，并能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。用法：骨化三醇；α-骨化醇：注意：

a-骨化醇對(duì)肝功能不全者可能會(huì)影響療效，不建議使用。長(zhǎng)期應(yīng)用需定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣水平。當(dāng)前36頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療8、維生素K2：（四烯甲萘醌）動(dòng)物試驗(yàn)和臨床試驗(yàn)顯示其可促進(jìn)骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。國(guó)內(nèi)已獲SFDA批準(zhǔn)，適應(yīng)證為治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女。禁用于服用華法令的病人。9、植物雌激素：尚無(wú)有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對(duì)提高骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)等有明確療效。10、中藥：國(guó)內(nèi)已有數(shù)種經(jīng)SFDA批準(zhǔn)的治療骨質(zhì)疏松的中成藥，多數(shù)有緩解癥狀、減輕骨痛的療效。但中藥關(guān)于改善骨密度、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的大型臨床研究尚缺乏，長(zhǎng)期療效和安全性需進(jìn)一步研究。當(dāng)前37頁(yè)，總共93頁(yè)?？构琴|(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問(wèn)題1、關(guān)于聯(lián)合用藥根據(jù)藥物作用機(jī)制和各種藥物特點(diǎn)，對(duì)聯(lián)合用藥提出以下建議：（1）同時(shí)聯(lián)合方案：－－鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。－－通常情況下，對(duì)于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來(lái)治療。（2）序貫聯(lián)合方案：尚無(wú)明確的證據(jù)指出各種抗骨質(zhì)疏松藥物序貫應(yīng)用的禁忌，可根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇。當(dāng)前38頁(yè)，總共93頁(yè)?？构琴|(zhì)疏松藥物臨床關(guān)注問(wèn)題2、關(guān)于療效監(jiān)測(cè)：每6－12個(gè)月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評(píng)價(jià)藥物的療效。在判斷藥效時(shí)，應(yīng)充分考慮骨密度測(cè)量的最小有意義的變化值（leastsignificantchange,LSC），其具體方法參考國(guó)際臨床骨密度測(cè)量協(xié)會(huì)的網(wǎng)站(www.ISCD.org)。外周雙能X線骨密度測(cè)量（pDXA)和定量骨超聲(QUS)等評(píng)價(jià)外周骨骼骨密度或骨質(zhì)量的方法，不能反映脊柱及髖部對(duì)于藥物治療的反應(yīng)，因此不適于監(jiān)測(cè)藥物的療效。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物可在藥物治療后1－6個(gè)月發(fā)生明顯變化，通過(guò)測(cè)量其變化情況，可了解骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑的作用效果。但由于骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物可能存在變異，不同測(cè)量方法間的結(jié)果也有差別，故對(duì)于評(píng)價(jià)患者個(gè)體的療效，需要充分考慮到骨密度最小有意義的變化值（LSC）。當(dāng)前39頁(yè)，總共93頁(yè)。康復(fù)治療運(yùn)動(dòng)是保證骨骼健康的成功措施之一，不同時(shí)期運(yùn)動(dòng)對(duì)骨骼的作用不同，兒童期增加骨量，成人期獲得骨量并保存骨量，老年期保存骨量減少骨丟失?？祻?fù)治療建議：1、運(yùn)動(dòng)原則：－個(gè)體原則：由于個(gè)體的生理狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)機(jī)能差異，選擇適合自己的運(yùn)動(dòng)方式。－評(píng)定原則：每個(gè)個(gè)體在選擇運(yùn)動(dòng)方式時(shí)應(yīng)進(jìn)行生理狀態(tài)（包括營(yíng)養(yǎng)、臟器功能等方面）的評(píng)估。－產(chǎn)生骨效應(yīng)的原則：負(fù)重、抗阻、超負(fù)荷和累積的運(yùn)動(dòng)可以產(chǎn)生骨效應(yīng)，抗阻運(yùn)動(dòng)具有部位特異性，即承受應(yīng)力的骨骼局部骨量增加。2、運(yùn)動(dòng)方式：負(fù)重運(yùn)動(dòng)，抗阻運(yùn)動(dòng)。如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運(yùn)動(dòng)，蹬踏運(yùn)動(dòng)等。3、運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度：建議負(fù)重運(yùn)動(dòng)每周4－5次，抗阻運(yùn)動(dòng)每周2－3次。強(qiáng)度以每次運(yùn)動(dòng)后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺(jué)消失為宜。當(dāng)前40頁(yè)，總共93頁(yè)。謝謝欣賞！當(dāng)前41頁(yè)，總共93頁(yè)。骨質(zhì)疏松的藥物治療

（Drugs）當(dāng)前42頁(yè)，總共93頁(yè)。防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)用藥抑制骨吸收 促進(jìn)骨形成 的藥物 的藥物 鈣劑（Calcium）雙膦酸鹽（BPs）氟制劑

維生素D降鈣素（Calcitonin）

PTH

雌激素（HRT）

SERMS

當(dāng)前43頁(yè)，總共93頁(yè)?；A(chǔ)治療—鈣劑和維生素D鈣對(duì)骨骼的作用是骨骼礦化的底物鈣攝入增加可以抑制甲狀腺激素（PTH）的分泌鈣劑的非骨骼效應(yīng)：

預(yù)防結(jié)腸、直腸癌的發(fā)生調(diào)節(jié)血壓預(yù)防妊高癥和子癇的發(fā)生趨鉛效應(yīng)預(yù)防腎結(jié)石當(dāng)前44頁(yè)，總共93頁(yè)。鈣劑和維生素D我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣含量）是獲得理想骨峰值，維護(hù)骨健康的適宜劑量；絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣推薦劑量為1000mg，我國(guó)老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500-600mg。鈣劑應(yīng)與其他治療藥物聯(lián)用，目前尚無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以代替其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。當(dāng)前45頁(yè)，總共93頁(yè)。鈣元素含量碳酸鈣（40%）》√氯化鈣（27%）》枸櫞酸鈣(21%)》乳酸鈣(13%)》葡萄糖酸鈣(9%)當(dāng)前46頁(yè)，總共93頁(yè)。鈣劑：鈣爾奇D600（鈣600mg+維生素D125IU）

迪巧（鈣300mg+維生素D100IU）

用法：1片QD或BID

注：在進(jìn)餐時(shí)服用較佳

鈣劑（calcium）當(dāng)前47頁(yè)，總共93頁(yè)。注意事項(xiàng)需同其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合使用嚼碎服用，最好在進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后服用，因進(jìn)餐后胃酸分泌增加過(guò)量服用可發(fā)生高鈣血癥、堿中毒及腎功能不全禁忌癥：高鈣血癥、高尿酸血癥

當(dāng)前48頁(yè)，總共93頁(yè)。維生素D：升高骨密度

同時(shí)可以防止跌倒

陽(yáng)光（紫外線）

皮膚VD3食物liver1α-D325(OH)D3kidney1α-OH化酶1，25（OH）2D390%當(dāng)前49頁(yè)，總共93頁(yè)。維生素D的生理作用腸道：促進(jìn)腸鈣的吸收，調(diào)節(jié)鈣磷代謝骨代謝：促進(jìn)骨形成腎臟：通過(guò)↑血鈣來(lái)抑制PTH的分泌調(diào)節(jié)神經(jīng)-肌肉的協(xié)調(diào)性，增加肌力當(dāng)前50頁(yè)，總共93頁(yè)。日照時(shí)間短腎功能減退腸道吸收功能下降補(bǔ)充活性維生素D能顯著減少老年人跌倒的幾率！活性維生素D對(duì)老年性骨質(zhì)疏松尤為重要當(dāng)前51頁(yè)，總共93頁(yè)?；钚跃S生素D的種類維生素D種類阿法骨化醇(1（OH）D3)骨化三醇（1，25（OH02D3）商品種類立慶（國(guó)產(chǎn)）萌格旺（日本株氏會(huì)社）阿法迪三（以色列）羅蓋全（羅氏）蓋三醇（青島）規(guī)格0.25ug*20片0.25ug*10粒（68.9元）用法0.5-1.0ugQD0.25ugBID注意事項(xiàng)每三個(gè)月監(jiān)測(cè)血鈣及24小時(shí)尿鈣，服藥期間出現(xiàn)血鈣或尿鈣升高，迅速停藥以使得血鈣降至正常，然后以末次劑量減半給藥。當(dāng)前52頁(yè)，總共93頁(yè)。不良反應(yīng)與禁忌

便秘尿路刺激癥狀高鈣血癥皮疹胃腸道反應(yīng)高鈣血癥原發(fā)性甲旁亢多發(fā)性結(jié)石不良反應(yīng)禁忌癥當(dāng)前53頁(yè)，總共93頁(yè)。雙膦酸鹽

（bisphosphonates)發(fā)展史：由洗滌用品發(fā)展而來(lái)近三十年發(fā)展為OP治療藥物作用機(jī)制：抑制破骨細(xì)胞的骨吸收能力促進(jìn)破骨細(xì)胞的凋亡目前是骨質(zhì)疏松治療的一線藥物當(dāng)前54頁(yè)，總共93頁(yè)。R1

=–OH,

R2=–CH2

利塞膦酸鹽膦酸基團(tuán)是藥物與骨組織羥基膦灰石結(jié)合的關(guān)鍵部位，決定藥物的生化特性R1

=–OH,R2

=–(CH2)2NH2

帕米膦酸鹽R1

=–OH,

R2

=–(CH2)3NH2

阿倫膦酸鹽NR1=–OH,R2

=–CH2

唑來(lái)膦酸鹽NNR2R1COHPR2

基團(tuán)決定的是藥物抗骨吸收能力，以及與羥基磷灰石的結(jié)合力當(dāng)R1

基團(tuán)是羥基時(shí)，可以增加藥物與骨的結(jié)合力雙膦酸類藥物的功能基團(tuán)OOHOHOHOPR2R1R2

基團(tuán)決定的是藥物抗骨吸收能力，以及與羥基磷灰石的結(jié)合力當(dāng)R1

基團(tuán)是羥基時(shí)，可以增加藥物與骨的結(jié)合力C當(dāng)前55頁(yè)，總共93頁(yè)。雙膦酸藥物的研發(fā)進(jìn)展1970198019902000含氮環(huán)形側(cè)鏈具有更強(qiáng)的抗骨吸收效果，效果強(qiáng)于依替膦酸約10,000倍R.GRAHAMG.RUSSELL,Bisphosphonates,FromBenchtoBesideAnn.N.Y.Acad.Sci.1068:367–401(2006).R.GRAHAMG.RUSSELL,Bisphosphonates，AnUpdateonMechanismsofActionandHowTheseRelatetoClinicalEfficacyR.GRAHAMG.RUSSELL,Mechanismsofactionofbisphosphonates:similaritiesanddifferencesandtheirpotentialinfluenceonclinicalefficacy.OsteoporosInt(2008)19:733–759長(zhǎng)期使用會(huì)影響骨礦化骨折危險(xiǎn)性當(dāng)前56頁(yè)，總共93頁(yè)。雙膦酸鹽藥物作用機(jī)制釋放以及細(xì)胞的吸收BPBPBPBPBoneBPBPBPBPBPBPBP在骨吸收活躍的部位濃集BoneBone喪失骨吸收能力BPBPBPBP雙膦酸鹽藥物療效強(qiáng)弱取決于藥物對(duì)破骨細(xì)胞FPP合成酶抑制作用強(qiáng)弱藥物與骨組織表面結(jié)合力強(qiáng)弱雙膦酸鹽藥物療效持續(xù)性取決于藥物經(jīng)過(guò)代謝循環(huán)再次被骨組織利用與骨表面結(jié)合藥物在骨組織的局部循環(huán)當(dāng)前57頁(yè)，總共93頁(yè)。雙膦酸鹽的種類種類特點(diǎn)作用特點(diǎn)第一代BPs羥乙膦酸鹽氯甲雙膦酸鹽不含氮原子長(zhǎng)期使用會(huì)影響骨礦化骨折危險(xiǎn)性大第二代BPs阿侖膦酸鹽（福善美）帕米膦酸鹽含氮原子作用強(qiáng)度是第一代BPs的100-1000倍第三代BPs利塞膦酸鹽唑來(lái)膦酸鹽（含二個(gè)氮原子）含氮原子的碳環(huán)化合物目前作用最強(qiáng)的BPs當(dāng)前58頁(yè)，總共93頁(yè)。阿倫磷酸鈉：福善美（默沙東）藥品規(guī)格：10mg，70mg用法：一日一次，一次10mg，

一周一次，一次70mg√注意事項(xiàng)：應(yīng)在清晨用一滿杯白水送服，（其他飲料包括礦泉水會(huì)降低藥物的吸收）服用后避免躺臥，半小時(shí)后再進(jìn)食。不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐，食道炎、食道糜爛、食道潰瘍，肌肉疼痛，關(guān)節(jié)腫脹，皮疹當(dāng)前59頁(yè)，總共93頁(yè)。雙磷酸鹽治療的依從性

長(zhǎng)期缺乏癥狀治療期較長(zhǎng)復(fù)雜的服藥方法上消化道刺激癥狀依從性差從開始治療不足50%

療程>1個(gè)月，依從性僅20%當(dāng)前60頁(yè)，總共93頁(yè)。三代BPs：唑來(lái)磷酸鹽一年一次能否提高依從性？當(dāng)前61頁(yè)，總共93頁(yè)。唑來(lái)膦酸鹽獨(dú)特的雙氮結(jié)構(gòu)與骨組織結(jié)合更強(qiáng)一年一次使用方便：

唯一通過(guò)每年單次靜脈給藥的雙膦酸鹽當(dāng)前62頁(yè)，總共93頁(yè)。高吸附力的雙膦酸藥物在骨組織中很少?gòu)浬ⅲＡ粼诠墙M織表面BPBPBPBP被破骨細(xì)胞吸收的藥物通過(guò)循環(huán)后再吸附作用BP局部低脫離BP迅速吸收R.G.G.Russell/Bone40(2007)S21–S25注射后幾個(gè)月內(nèi)組織液中仍可檢測(cè)到雙膦酸類藥物獨(dú)特雙氮結(jié)構(gòu)使唑來(lái)膦酸與骨礦鹽具有強(qiáng)大結(jié)合力，從而具有更長(zhǎng)作用周期:藥物在骨組織的循環(huán)

使密固達(dá)具有長(zhǎng)久療效當(dāng)前63頁(yè)，總共93頁(yè)。注意事項(xiàng)當(dāng)前64頁(yè)，總共93頁(yè)。降鈣素（calcitonin)Calcitonin是由甲狀腺C細(xì)胞分泌的一種32肽作用機(jī)理：骨骼：抑制破骨細(xì)胞對(duì)骨的吸收促進(jìn)骨骼吸收血漿中的鈣對(duì)抗PTH對(duì)骨骼的吸收作用腎臟：抑制腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收腸道：可抑制腸道對(duì)鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)有明顯的鎮(zhèn)痛作用——優(yōu)勢(shì)當(dāng)前65頁(yè)，總共93頁(yè)。降鈣素鎮(zhèn)痛的機(jī)制對(duì)于骨質(zhì)疏松以及骨腫瘤導(dǎo)致的骨痛鎮(zhèn)痛效果明顯中樞神經(jīng)系系統(tǒng)抑制骨吸收減少骨溶解抑制炎癥反應(yīng)減少前列腺素的合成升高β內(nèi)啡肽調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣濃度降鈣素當(dāng)前66頁(yè)，總共93頁(yè)。降鈣素的品種品種鮭魚降鈣素鰻魚降鈣素商品名密鈣息（法國(guó)諾華）益蓋寧（旭化成）規(guī)格針劑：50IU/瓶鼻噴劑4400IU/支不詳用法針劑：每日一次，依據(jù)病癥的嚴(yán)重程度，每次50-100IU或隔日100IU。鼻噴劑：每日或隔日200

IU。不詳當(dāng)前67頁(yè)，總共93頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)：療效肯定、止痛迅速、輕度增加BMD1%-5%

缺點(diǎn)：降鈣素治療骨質(zhì)疏松的優(yōu)劣勢(shì)分析※降低骨折風(fēng)險(xiǎn)療效不確切※容易耐藥致療效降低（脫逸現(xiàn)象）※可以引起低血質(zhì)鈣和低血鈣所致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),進(jìn)而增加骨質(zhì)吸收和進(jìn)行性骨質(zhì)丟失※為多肽類激素，有休克可能，應(yīng)做皮試當(dāng)前68頁(yè)，總共93頁(yè)。鼻噴霧鮭魚降鈣素治療一年可使腰椎骨礦密度輕度提高1.0-1.5%,且僅有200IU劑量給藥組的椎骨骨折發(fā)生率減少約21%,不能提高股骨頸的骨密度,也不能降低非椎骨骨折的風(fēng)險(xiǎn).由于相對(duì)較弱的抗骨折效力,降鈣素一般不作為一線骨質(zhì)疏松癥藥物治療,只作為緩解脆性骨折引起的疼痛治療.“預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折再發(fā)生”隨機(jī)對(duì)照研究15項(xiàng)薈萃分析表明當(dāng)前69頁(yè)，總共93頁(yè)。不良反應(yīng)常見(jiàn)——惡心、嘔吐、頭暈和面部潮紅。偶見(jiàn)——多尿、寒戰(zhàn)，必要時(shí)可暫時(shí)性減少藥物劑量。罕見(jiàn)——局部或全身性過(guò)敏反應(yīng)。

當(dāng)前70頁(yè)，總共93頁(yè)。注意事項(xiàng)皮試：取0.2ml，用生理鹽水稀釋至1ml，皮下注射0.1ml（約1單位），觀察15分鐘，注射部位不超過(guò)中度紅色為陰性，超過(guò)中度紅色為陽(yáng)性。使用前使用足量的鈣劑和維生素D，以免在用藥過(guò)程中出現(xiàn)低鈣血癥長(zhǎng)期使用可能會(huì)出現(xiàn)“脫逸”現(xiàn)象——受體的下調(diào)。當(dāng)前71頁(yè)，總共93頁(yè)。雌激素（HRT）當(dāng)前72頁(yè)，總共93頁(yè)。人體的骨量變化規(guī)律男性-20~-30%女性-35~-50%絕經(jīng)后女性雌激素水平銳減，是絕經(jīng)后婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松的最主要原因當(dāng)前73頁(yè)，總共93頁(yè)。HRT的利與弊：2002以后風(fēng)險(xiǎn)乳腺癌 心臟事件 中風(fēng) 肺栓塞膽囊疾?。渴芤娼^經(jīng)癥狀泌尿生殖道萎縮骨質(zhì)疏松結(jié)腸癌老年癡呆?當(dāng)前74頁(yè)，總共93頁(yè)。

雌激素的應(yīng)用絕經(jīng)早期有絕經(jīng)癥狀低劑量，短期用用藥前評(píng)估禁忌癥用藥期安全性監(jiān)測(cè)當(dāng)前75頁(yè)，總共93頁(yè)。雌激素的種類和推薦劑量雌激素種類推薦劑量使用方法結(jié)合雌激素（倍美力）0.625mg/d口服，每天一次17-β雌二醇-皮貼片0.05mg/d每3-4天一貼微粒化17-β雌二醇-口服1-2mg/d口服，每天一次17-β雌二醇凝膠1.5-3mg/d每日皮膚涂抹一次替勃龍（利維愛(ài)）2.5mg/d口服，每日一次當(dāng)前76頁(yè)，總共93頁(yè)。HRT方案1單用雌激素：僅適用于子宮切除的患者2雌、孕激素聯(lián)合使用序貫療法：適用于子宮完整的女性聯(lián)合療法：適合于年齡教大的女性3單用孕激素4合用雄激素：增強(qiáng)肌肉力量，增加骨密度當(dāng)前77頁(yè)，總共93頁(yè)。雌激素（HRT）禁忌癥：

妊娠陰道出血懷疑有乳腺癌已知或懷疑與性激素相關(guān)的腫瘤合并血栓栓塞性疾病嚴(yán)重肝腎功能障礙血卟啉病、耳硬化癥腦膜瘤當(dāng)前78頁(yè)，總共93頁(yè)。慎用：

子宮肌瘤子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生史尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓有血栓形成傾向膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥

SLE

乳腺良性疾病乳腺癌家族史當(dāng)前79頁(yè)，總共93頁(yè)。注意事項(xiàng)實(shí)施HRT前需全面了解患者的病史及家族史用藥前需行血壓測(cè)定、肝腎功能的監(jiān)測(cè)、血糖及血脂測(cè)定，乳腺檢查及婦科檢查