肺磨玻璃結(jié)節(jié)的評估

肺磨玻璃結(jié)節(jié)的評估陳慶森當(dāng)前1頁，總共159頁?？茖W(xué)評估的意義IA期(T1N0M0)肺癌手術(shù)治療后長期生存率≥80%。因此，科學(xué)評價肺結(jié)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)惡性肺結(jié)節(jié)，是肺癌二級預(yù)防的重要工作內(nèi)容之一。肺癌早期可僅表現(xiàn)肺結(jié)節(jié)當(dāng)前2頁，總共159頁。評估現(xiàn)狀評估過度積極，加重精神負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致過度檢查、醫(yī)療，造成“談結(jié)節(jié)色變”的社會現(xiàn)象。評估過度保守（多數(shù)是認(rèn)識不足），導(dǎo)致早期肺癌漏、誤診小征象，大問題！肺結(jié)節(jié)有早期肺癌可能當(dāng)前3頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)定義及分類肺結(jié)節(jié)是指影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。肺亞厘米級結(jié)節(jié)：直徑≤8mm肺微小結(jié)節(jié)：直徑<5mm肺內(nèi)小結(jié)節(jié)：直徑為5~10mm肺腫塊：直徑＞3cm的病灶被稱為腫塊而不再稱為結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)相關(guān)概念當(dāng)前4頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)定義及分類1、按肺結(jié)節(jié)的數(shù)量分類：孤立性結(jié)節(jié)：單個病灶定義為孤立性結(jié)節(jié)多發(fā)性結(jié)節(jié)：2個及以上的病灶定義為多發(fā)性結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)分類當(dāng)前5頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)定義及分類2．按病灶大小分類：肺微小結(jié)節(jié)：直徑<5mm者，微小結(jié)節(jié)可在基層醫(yī)院管理。肺小結(jié)節(jié)：直徑為5~10mm者，小結(jié)節(jié)可在有診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，如肺結(jié)節(jié)診治分中心管理。10~30mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)盡早請有經(jīng)驗(yàn)的專家診治。當(dāng)前6頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)定義及分類3、按密度分類：當(dāng)前7頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)定義及分類（1）實(shí)性肺結(jié)節(jié)：

腫瘤完全呈實(shí)體性生長，呈實(shí)性軟組織密度的圓形或類圓形密度增高影，病變密度足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。當(dāng)前8頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)定義及分類（2）亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)：所有含磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)均稱為亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)CT顯示邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高影，但病變密度不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)包括純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁附壁生長而無肺泡塌陷，表現(xiàn)為磨玻璃病灶內(nèi)不含有實(shí)性成分。部分實(shí)性結(jié)節(jié)（mGGN）：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁附壁生長伴有肺泡塌陷、彈性纖維中重度增生、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂，表現(xiàn)為磨玻璃密度和實(shí)性密度均有的混雜性結(jié)節(jié)。當(dāng)前9頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)定義及分類當(dāng)前10頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)定義及分類當(dāng)前11頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)定義及分類當(dāng)前12頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)定義及分類4、按分布分類：局限性肺結(jié)節(jié)：單發(fā)、多發(fā)彌漫性肺結(jié)節(jié)（嚴(yán)格意義上非“結(jié)節(jié)”）主要見于肺炎：過敏性、病毒性、放射性肺水腫肺出血肺泡蛋白沉積癥結(jié)締組織疾病合并間質(zhì)性肺病等當(dāng)前13頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)定義及分類當(dāng)前14頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)定義及分類當(dāng)前15頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)定義及分類5、按時間分類：一過性、持續(xù)性一過性GGN：主要見于：炎性疾病灶性出血灶性水腫GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其中37%-70%為一過性。當(dāng)前16頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)定義及分類當(dāng)前17頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)定義及分類當(dāng)前18頁，總共159頁。mGGN與pGGN的識別方法肉眼識別：觀察磨玻璃結(jié)節(jié)中是否有實(shí)性成分CT值測量：測量不同部位的CT值調(diào)節(jié)對比度：對于肉眼觀察認(rèn)為可能是純磨玻璃的結(jié)節(jié)，通過調(diào)節(jié)對比度進(jìn)一步確定是pGGN還是mGGN。當(dāng)前19頁，總共159頁。

mGGN與pGGN的識別方法pGGN當(dāng)前20頁，總共159頁。mGGN與pGGN的識別方法mGGN當(dāng)前21頁，總共159頁。mGGN與pGGN的識別方法當(dāng)前22頁，總共159頁。

肺結(jié)節(jié)常見病理類型及占比良性:非特異性肉芽腫、感染性肉芽腫（包括結(jié)核、真菌感染等）、不典型腺瘤樣增生、錯構(gòu)瘤等；惡性:肺腺癌、鱗癌、單發(fā)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移灶等。惡性結(jié)節(jié)占三分之一左右。肺結(jié)節(jié)≠肺癌當(dāng)前23頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)大小與性質(zhì)的關(guān)系7個CT肺癌篩查研究表明：＜5mm

0–1%5-10mm

6–28%11-20mm

33–64%＞20mm

64–82%Midthun等發(fā)現(xiàn)：＜3mm

0.2%4-7mm

0.9%8-20mm18%20mm

50%不同大小的肺結(jié)節(jié)的惡性率在無癌癥病史的患者＜5mm的肺結(jié)節(jié)惡性比例低于1%當(dāng)前24頁，總共159頁。肺癌高危因素《2018年版中國肺結(jié)節(jié)專家共識》建議將我國肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：（1）吸煙≥20包年（或400年支），或曾經(jīng)吸煙≥20包年（或400年支），戒煙時間<15年；（2）有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（3）合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；（4）既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。當(dāng)前25頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段篩查方法2011年美國國家肺癌篩查試驗(yàn)（NLST）的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，與X線胸片相比，采用胸部低劑量CT對高危人群進(jìn)行篩查可使肺癌的病死率下降20%鑒于上述研究結(jié)果，我國推薦肺癌高危人群應(yīng)每年進(jìn)行低劑量CT篩查，以早期診斷肺癌。當(dāng)前26頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段當(dāng)前27頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段采集與診斷和鑒別診斷相關(guān)的信息，如年齡、職業(yè)接觸史、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸，可為鑒別診斷提供重要參考意見。臨床信息當(dāng)前28頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段分析結(jié)節(jié)特點(diǎn)，推薦隨訪或臨床診療措施。雖然X線平片能夠提高肺癌的檢出率，但大多數(shù)<1cm的結(jié)節(jié)在X

線胸片上不顯示，故不推薦X線胸片用于肺結(jié)節(jié)的常規(guī)評估。與胸部X線相比，胸部CT掃描可提供更多關(guān)于肺結(jié)節(jié)位置、大小、

形態(tài)、密度、邊緣及內(nèi)部特征等信息。推薦肺結(jié)節(jié)患者行胸部CT檢查（結(jié)節(jié)處行病灶薄層掃描），薄

層（≤1mm層厚）的胸部CT可更好地評價肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征。CT檢查當(dāng)前29頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段分析腫瘤體積可科學(xué)地監(jiān)測腫瘤生長。建議設(shè)定低劑量CT檢查參數(shù)和掃描的范圍為：（1）掃描參數(shù)：總輻射暴露劑量為1.0mSv；kVp為120，mAs≤40；機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度為0.5；探測器準(zhǔn)直徑≤1.5mm；掃描層厚5mm，掃描間距≤層厚，圖像重建層厚1mm；（3D成像時需有50%重疊）。當(dāng)前30頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段（2）掃描范圍：從肺尖到肋膈角（包括全部肺），掃描采樣時間≤10s，呼吸時相為深吸氣末，CT掃描探測器≥16排。動態(tài)增強(qiáng)CT掃描對良惡性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有一定價值。在一項(xiàng)評估5~40mm非鈣化肺部病變良惡性的研究中，動態(tài)增強(qiáng)CT掃描顯示增強(qiáng)>15HU時，區(qū)分肺部良惡性病變的敏感度和特異度分別為98%和58%。常規(guī)篩查一般不進(jìn)行增強(qiáng)掃描當(dāng)前31頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段目前尚無特異性生物學(xué)標(biāo)志物應(yīng)用于肺癌的臨床診斷，但有條件者可酌情進(jìn)行如下檢查，為肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別診斷提供參考依據(jù)（1）胃泌素釋放肽前體（Pro-GRP）：可作為小細(xì)胞肺癌的診斷和鑒別診斷的首選標(biāo)志物；ProGRP在小細(xì)胞肺癌早期升高，ProGRP>150pg/ml時提示小細(xì)胞肺癌的可能性>93%。（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：用于小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測；小細(xì)胞肺癌(SCLC)患者血清NSE明顯增高，60-81%小細(xì)胞肺癌病例NSE濃度升高。NSE的診斷靈敏度達(dá)80%，特異性達(dá)80%～90%。腫瘤標(biāo)志物當(dāng)前32頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段（3）癌胚抗原（CEA）：目前血清中CEA的檢查主要用于判斷肺腺癌復(fù)發(fā)、預(yù)后以及肺癌治療過程中的療效觀察；癌胚抗原在正常成年人血清中只有微量的癌胚抗原，人體中的癌胚抗原濃度小于2.5ng/ml，超出這個范圍則說明偏高。假如檢查中癌胚抗原大于20ng/ml，這種情況說明有腫瘤。當(dāng)前33頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段（4）細(xì)胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：對肺鱗癌的診斷有一定參考意義；（5）鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC）：對肺鱗癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值。如果在隨訪階段發(fā)現(xiàn)上述腫瘤標(biāo)志物有進(jìn)行性增高，需要警惕早期肺癌。當(dāng)前34頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段對于不能定性的直徑>8mm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)PET-CT有助于鑒別良性或惡性，其原理是基于腫瘤細(xì)胞具有較高的葡萄糖攝取與代謝率，在患者體內(nèi)注射18氟標(biāo)記的脫氧葡萄糖（18F-FDG）后，再測量被結(jié)節(jié)攝取的18F-FDG，惡性結(jié)節(jié)18F-FDG攝取較多。PET-CT對pGGN及實(shí)性成分≤8mm肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷無明顯優(yōu)勢。功能顯像（PET）當(dāng)前35頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）是PET-CT常用的重要參數(shù)，反映病灶對放射示蹤劑攝取的程度；當(dāng)SUV值>2.5時，惡性腫瘤的可能性很大。近年來多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，PET-CT診斷惡性肺結(jié)節(jié)的敏感度為72%~94%。此外PET-CT還可為選擇穿刺活檢部位提供重要依據(jù)。當(dāng)前36頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段（1）氣管鏡檢查：常規(guī)氣管鏡檢查：是診斷肺癌最常用的方法，包括氣管鏡直視下刷檢、活檢或透視下經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）及支氣管肺泡灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。熒光氣管鏡（AFB）：是近年來發(fā)展起來的對中央型肺癌早期診斷的新方法，利用良惡性細(xì)胞自發(fā)熒光特性的不同，可顯著提高氣管支氣管黏膜惡變前病灶（不典型增生）或早期惡變（原位癌）的檢出率。非手術(shù)活檢當(dāng)前37頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下肺活檢術(shù)（EBUS-TBLB）：采用外周型超聲探頭觀察外周肺病變，并在支氣管超聲引導(dǎo)下行EBUS-TBLB，較傳統(tǒng)TBLB技術(shù)的定位更精確，可進(jìn)一步提高外周肺結(jié)節(jié)活檢的陽性率。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，EBUS-TBLB對≤20mm的惡性肺外周病變的診斷敏感度為71%，而常規(guī)氣管鏡TBLB僅為23%。當(dāng)前38頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段虛擬導(dǎo)航氣管鏡（VBN）：利用薄層高分辨率CT圖像重建三維圖像并規(guī)劃路徑，由醫(yī)生確定最佳路徑，VBN系統(tǒng)通過氣管路徑的動畫，為到達(dá)活檢區(qū)域提供完全視覺化的引導(dǎo)。為保證達(dá)到目標(biāo)肺組織，目前常采用可活檢的超細(xì)氣管鏡，在其引導(dǎo)下超細(xì)氣管鏡可進(jìn)入到第5~8級支氣管進(jìn)行活檢。當(dāng)前39頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段電磁導(dǎo)航氣管鏡（ENB）：由電磁定位板、定位傳感接頭、工作通道、計算機(jī)軟件系統(tǒng)與監(jiān)視器等部件組成，將物理學(xué)、信息學(xué)、放射學(xué)技術(shù)和氣管鏡技術(shù)相融合，使傳統(tǒng)氣管鏡無法檢測到的周圍肺組織病變的檢測成為現(xiàn)實(shí)。當(dāng)前40頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段EBUS和VBN或ENB聯(lián)合應(yīng)用可提高對周圍型肺部病變的診斷率，且安全性高，在肺結(jié)節(jié)鑒別診斷和早期肺癌診斷方面有一定的應(yīng)用前景。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析結(jié)果顯示，使用EBUS、ENB、VBN等氣管鏡檢查技術(shù)對于周圍型肺部病變的總體診斷率為70%，其中≤20mm病灶的診斷率為61%，>20mm病灶的診斷率82%。最近我國一項(xiàng)單中心研究結(jié)果顯示，EBUS聯(lián)合ENB對肺結(jié)節(jié)的診斷率達(dá)到82.5%。當(dāng)前41頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段（2）經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（TTNB）：可在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，對周圍型肺癌診斷的敏感度和特異度均較高。病變靠近胸壁者可在超聲（或CT）引導(dǎo)下進(jìn)行活檢，對于不緊貼胸壁的病變，可在CT引導(dǎo)下穿刺活檢。當(dāng)前42頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估手段（1）胸腔鏡檢查：適用于無法經(jīng)氣管鏡和經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)（TTNB）等檢查方法取得病理標(biāo)本的肺結(jié)節(jié)，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。（2）縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌患者縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，可彌補(bǔ)EBUS的不足。手術(shù)活檢當(dāng)前43頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程第一步：了解歷史、完善檢查胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)。首先，應(yīng)與既往影像資料對比；既往有胸部CT，且2年無明顯變化，無須CT隨訪(高?；颊叱?既往無胸部CT，只有胸片，必須做螺旋CT掃描評估。當(dāng)前44頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程第二步：臨床惡性概率定量評估臨床判斷有惡性可能，做惡性概率定量評估。方法較多，建議采用梅奧模型。梅奧模型肺結(jié)節(jié)惡性概率結(jié)果判斷＜5%為極低概率5%～65%為低至中等概率＞65%為高概率當(dāng)前45頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程梅奧肺結(jié)節(jié)惡性概率預(yù)測模型惡性概率=ex÷(1+ex)其中：e是自然對數(shù)（值約等于）X=﹣6.8272+(0.0391×歲數(shù))+(0.7917×吸煙史)+(1.3388×腫瘤史)+(0.1274×直徑mm)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置)吸煙史、腫瘤史、毛刺征有取1，無取0位置：上葉取1，其余取0年齡取周歲直徑單位為mm當(dāng)前46頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程值得注意的是，對于判斷惡性腫瘤的準(zhǔn)確性，盡管梅奧肺結(jié)節(jié)惡性概率預(yù)測模型預(yù)測結(jié)果和臨床醫(yī)生判斷結(jié)果相近，但兩者之間的相關(guān)性較差。梅奧肺結(jié)節(jié)惡性概率預(yù)測模型中"位于上葉的肺結(jié)節(jié)腫瘤概率大"并不完全適合我國和大部分亞太地區(qū)的國家和地區(qū)，因?yàn)樯先~尖后段也是肺結(jié)核的好發(fā)部位。當(dāng)前47頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程惡性概率舉例50歲，吸煙，有腫瘤史，毛刺征+，部位在上葉，直徑15mmX=﹣6.8272+(0.0391×歲數(shù))+(0.7917×吸煙史)+(1.3388×腫瘤史)

+(0.1274×直徑mm)+(1.0407×毛刺征)+(0.7838×位置)=﹣6.8272+(0.0391×50)+(0.7917×1)+(1.3388×1)+(0.1274×15)+(1.0407×1)+(0.7838×1)=0.9938惡性概率=ex÷(1+ex)=e0.9938÷(1+e0.9938)=2.718÷3.718=0.7310計算結(jié)果大于65%，高概率。當(dāng)前48頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程第三步：影像學(xué)評估--找結(jié)節(jié)影像學(xué)特點(diǎn)實(shí)性肺結(jié)節(jié)、純磨玻璃結(jié)節(jié)pGGN、部分實(shí)性結(jié)節(jié)mGGN都存在良性和惡性可能，減少早期肺癌誤、漏診率，必須從提高對肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識入手，準(zhǔn)確評估肺結(jié)節(jié)。

——勿以惡小而不為！惡性概率：混雜密度結(jié)節(jié)＞磨玻璃節(jié)結(jié)＞實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)當(dāng)前49頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程當(dāng)前50頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程當(dāng)前51頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程當(dāng)前52頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程當(dāng)前53頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程當(dāng)前54頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程當(dāng)前55頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程當(dāng)前56頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程結(jié)節(jié)CT值（要仔細(xì)測量CT值）平掃CT值明顯偏高傾向良性增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化提示惡性，但強(qiáng)化幅度很大或無強(qiáng)化常提示良性增強(qiáng)掃描惡性結(jié)節(jié)CT值平均為40Hu，范圍20-108Hu增強(qiáng)掃描良性結(jié)節(jié)CT平均值為12Hu，范圍4-58Hu。增強(qiáng)CT值變化＞15HU提示惡性傾向，應(yīng)縮短隨訪時間或穿刺活檢增強(qiáng)CT值變化小于15HU則提示良性可能性大增強(qiáng)CT值變化敏感度、特異性和準(zhǔn)確性可達(dá)98%、58%和77%PET-CT檢查，惡性SUV值升高，良性SUV值不高或顯著升高當(dāng)前57頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程小氣道改變（要仔細(xì)觀察才能看到）病灶內(nèi)小氣道狹窄、阻塞有助于惡性病變的診斷但官腔正常甚至擴(kuò)張并不能排除惡性，更有價值的是結(jié)節(jié)內(nèi)小氣道管壁局限性增厚沒有哪種鈣化對診斷惡性結(jié)節(jié)是特異性的惡性結(jié)節(jié)通常是小點(diǎn)狀或偏心性鈣化，范圍不超過10%惡性結(jié)節(jié)鈣化CT值偏低，如果平片不能發(fā)現(xiàn)鈣化而CT顯示鈣化，常常提示惡性但中間密度增高（牛眼征）、彌漫的、分層的或爆米花樣的鈣化強(qiáng)烈提示良性結(jié)節(jié)鈣化（石頭多點(diǎn)好）當(dāng)前58頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程生成率（倍增時間）：結(jié)節(jié)生長率是鑒定結(jié)節(jié)的重要線索長得太快太慢都可能不是惡性結(jié)節(jié)倍增時間是指結(jié)節(jié)的體積倍增所需要的時間結(jié)節(jié)倍增1倍相當(dāng)于結(jié)節(jié)直徑增加26%惡性結(jié)節(jié)倍增時間約為1-18個月倍增時間超過18個月往往提示良性病變倍增時間＜1個月往往提示感染、梗死、淋巴瘤或快速生長的轉(zhuǎn)移瘤倍增時間＜1個月患者，尚需要定期隨訪以完全排除惡性病變的可能然緩慢生長的腺癌通常表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，倍增時間可達(dá)800-1000天。當(dāng)前59頁，總共159頁。肺結(jié)節(jié)評估過程病灶內(nèi)血管當(dāng)前60頁，總共159頁。肺磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）病因當(dāng)前61頁，總共159頁。

GGN影像學(xué)特征發(fā)生概率表中可以看出：1、大于8mm的pGGN絕大多數(shù)為惡性結(jié)節(jié)，且pGGN惡性概率高于mGGN2、支氣管充氣征、空泡征、分葉征、毛刺征良惡性結(jié)節(jié)均可見，但惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)機(jī)會明顯高于良性結(jié)節(jié)當(dāng)前62頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前63頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前64頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前65頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前66頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前67頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前68頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)胸膜凹陷征當(dāng)前69頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前70頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前71頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)充氣支氣管征當(dāng)前72頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)空泡征結(jié)節(jié)內(nèi)1～2mm的點(diǎn)狀低密度透亮影，系癌灶內(nèi)部分肺泡末受累及癌細(xì)胞呈覆壁生長而使該部肺泡仍保持充氣狀態(tài)，偶可見于良性結(jié)節(jié)中在病理類型方面，多見于肺泡癌（50%的細(xì)支氣管肺泡癌病例可見），其次是腺癌，也偶見于鱗狀上皮癌。此征對于診斷惡性病變有意義。如多個CT層面可見，是充氣支氣管征，不是空泡征。當(dāng)前73頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)

惡性結(jié)節(jié)的邊緣

分葉狀由于腫瘤的結(jié)節(jié)狀過度增生所致毛刺影腫瘤直接向鄰近支氣管血管鞘內(nèi)浸潤或局部淋巴管擴(kuò)張所致結(jié)節(jié)中的促結(jié)締組織增生反應(yīng)引起的向周圍肺野內(nèi)放射的纖維性線條當(dāng)前74頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)分葉征當(dāng)前75頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前76頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)惡性空洞當(dāng)前77頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前78頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)荷包蛋征磨玻璃結(jié)節(jié)中可見較多實(shí)性成分當(dāng)前79頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)隨訪結(jié)節(jié)增大磨玻璃結(jié)節(jié)和半實(shí)性結(jié)節(jié)增長速度較慢>200天；亞實(shí)性肺癌結(jié)節(jié)，生長更為惰性是非常普遍的，其平均倍增時間大約為3-5年如果增長速度非?？焯崾臼歉腥净蜓装Y。當(dāng)前80頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前81頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前82頁，總共159頁。惡性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前83頁，總共159頁。良性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前84頁，總共159頁。良性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前85頁，總共159頁。良性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前86頁，總共159頁。良性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)人小鬼大是指實(shí)性成分比例很小，提示良性結(jié)節(jié)實(shí)性成分較多稱為荷包蛋征，提示惡性結(jié)節(jié)當(dāng)前87頁，總共159頁。良性GGN的CT表現(xiàn)特點(diǎn)當(dāng)前88頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系研究顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關(guān)性當(dāng)前89頁，總共159頁。GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前90頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前91頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前92頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前93頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系A(chǔ)AH的相對少見表現(xiàn)：直徑>10mm，但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)則。當(dāng)前94頁，總共159頁。GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前95頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前96頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前97頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前98頁，總共159頁。GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前99頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前100頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前101頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前102頁，總共159頁。GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系不典型腺瘤樣增生AAH微浸潤性腺癌MIA原位癌AIS病理上均無明顯浸潤HRCT表現(xiàn)直徑及密度一般AAH＜AIS＜MIA以pGGN為主同一病例可同時存在不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS、微浸潤性腺癌MIA的兩種或三種病變當(dāng)前103頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系不典型腺瘤樣增生(AAH)、原位癌(AIS)、微浸潤性腺癌(MIA)三種病變存在于同一61歲女性患者：均表現(xiàn)為pGGN；直徑及密度AAH＜AIS＜MIA，當(dāng)前104頁，總共159頁。GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前105頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前106頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前107頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見表現(xiàn)：pGGN當(dāng)前108頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前109頁，總共159頁。

GGN的CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系當(dāng)前110頁，總共159頁。雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn)雙肺多發(fā)性GGN多為多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。一般為非浸潤性病變除一個主要的結(jié)節(jié)外，還伴有一個或一個以上的其他結(jié)節(jié)，專家小組建議對每個結(jié)節(jié)進(jìn)行單獨(dú)評估臨床啟示與處理：既然多發(fā)性GGN一般為非浸潤性病變且多中心起源而非轉(zhuǎn)移，因此，手術(shù)切除局部病灶可達(dá)到治療目的，無需過度化療。當(dāng)前111頁，總共159頁。雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn)當(dāng)前112頁，總共159頁。雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn)當(dāng)前113頁，總共159頁。雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn)當(dāng)前114頁，總共159頁。雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn)當(dāng)前115頁，總共159頁。雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn)多中心起源不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性腺癌MIA三種病變存在于同一61歲女性患者當(dāng)前116頁，總共159頁。雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn)多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移--病理證據(jù)當(dāng)前117頁，總共159頁。雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn)多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移--病理證據(jù)當(dāng)前118頁，總共159頁。雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn)當(dāng)前119頁，總共159頁。肺外腫瘤伴GGNGGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移59例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術(shù)后病理證實(shí)：67%（40例）為惡性，但無一例是肺外腫瘤轉(zhuǎn)移。臨床啟示與處理肺外腫瘤患者出現(xiàn)GGN，尚不足以診斷腫瘤肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)避免原發(fā)腫瘤過度化療等。當(dāng)前120頁，總共159頁。肺外腫瘤伴GGN肺外腫瘤伴肺磨玻璃結(jié)節(jié)當(dāng)前121頁，總共159頁。

肺外腫瘤伴GGN當(dāng)前122頁，總共159頁。PET/CT對GGN的價值不同病理類型肺癌PET陽性率當(dāng)前123頁，總共159頁。PET/CT對GGN的價值PET/CT對GGN的價值低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征——PET/CT診斷敏感性低；GGN（尤其是pGGN）轉(zhuǎn)移可能性小——PET/CT分期敏感性低。GGO成分>50%的GGN發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性<6%，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性<4%。PET/CT主要用于實(shí)性或部分實(shí)性結(jié)節(jié)(實(shí)性部分≥10mm)

的診斷和分期。當(dāng)前124頁，總共159頁。PET/CT對GGN的價值PET/CT對pGGN敏感性差當(dāng)前125頁，總共159頁。PET/CT對GGN的價值PET/CT對pGGN敏感性差當(dāng)前126頁，總共159頁。PET/CT對GGN的價值PET/CT主要用于實(shí)性部分的診斷當(dāng)前127頁，總共159頁。PET/CT對GGN的價值PET/CT主要用于實(shí)性部分的診斷當(dāng)前128頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)GGN隨訪方案應(yīng)基于GGN生物學(xué)特性而制定GGN的形態(tài)與惡性程度的關(guān)系GGN的體積倍增時間（VDT）當(dāng)前129頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)GGN的體積倍增時間（VDT）肺腺癌的VDT與其組織病理類型明顯相關(guān)，從浸潤前病變到浸潤性腺癌，VDT明顯縮短結(jié)合不同肺腺癌相對特征的HRCT表現(xiàn)，不難推斷不典型腺瘤樣增生AAH（988±470）d原位癌AIS（567±168）d浸潤性腺癌（384±212）dGGN（AAH/AIS）的生長速度（尤其是pGGN），明顯慢于實(shí)性結(jié)節(jié)（浸潤性）當(dāng)前130頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)當(dāng)前131頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)當(dāng)前132頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)當(dāng)前133頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)早期肺癌的GGN生長呈惰性表現(xiàn)，長大一倍所用的時間較長，故GGN的隨訪時間一般至少為3年只有20%的pGGN在隨訪過程中病灶會變大，或變成混合型GGO只有40%的mGGN在隨訪中增大，或?qū)嵶儏^(qū)增大過程相對緩慢當(dāng)前134頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)當(dāng)前135頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)當(dāng)前136頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)當(dāng)前137頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)GGN形態(tài)與惡性程度的關(guān)系GGN惡性概率高于實(shí)性結(jié)節(jié)mGGN的惡性程度高于pGGN肺癌篩查中34%GGN為惡性（pGGN18%，mGGN63%），僅7%實(shí)性結(jié)節(jié)為惡性。HRCT分別表現(xiàn)為pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸潤或VDT<400d作為肺癌“侵襲”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足“侵襲”標(biāo)準(zhǔn)的比例（%）：pGGN67%、mGGN90%。惡性概率：混雜密度結(jié)節(jié)＞磨玻璃節(jié)結(jié)＞實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)當(dāng)前138頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)磨玻璃結(jié)節(jié)影像特征與增長的關(guān)系當(dāng)前139頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)1、pGGN直徑增加當(dāng)前140頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)當(dāng)前141頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)2、GGN出現(xiàn)新的實(shí)性部分當(dāng)前142頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)當(dāng)前143頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)3、GGN直徑增大，同時出現(xiàn)新的實(shí)性部分當(dāng)前144頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)當(dāng)前145頁，總共159頁。

GGN的隨訪評估方案制定依據(jù)GGN生長緩慢；GGN惡性概率高于實(shí)性結(jié)節(jié)，以mGGN為甚；GGN有惡性演進(jìn)的傾向。——GGN需要長期、規(guī)范的隨訪GGN生物學(xué)特性小結(jié)當(dāng)前146頁，總共159頁。GGN的隨訪評估原則重要(Crucial)：GGN有惡性演進(jìn)的可能；持續(xù)(Continuous)：GGN生長緩慢，隨訪應(yīng)至少3~5年或70歲后；仔細(xì)(Careful)：注意觀察結(jié)節(jié)直徑、密度的變化。隨訪原則：3C當(dāng)前147頁，總共159頁。GGN的隨訪評估方案孤立性亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)評估（2018年版結(jié)節(jié)診治中國專家共識）當(dāng)前148頁，總共159頁。GGN的隨訪評估方案（一）評估pGGN的細(xì)則pGGN以5mm大小為界進(jìn)行分類觀察：（1）pGGN直徑≤5mm者：建議在6個月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪。（2）pGGN直徑>5mm者：建議在3個月隨訪胸部CT，隨后行胸部CT年度隨訪；如果直徑超過10mm，需非手術(shù)活檢和（或）手術(shù)切除。當(dāng)前149頁，總共159頁。GGN的隨訪評估方案需注意的是：①pGGN的CT隨訪應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用薄層平掃技術(shù)；②如果pGGN結(jié)節(jié)增大（尤其是直徑>10mm），或出現(xiàn)實(shí)性成分增加，通常預(yù)示為惡性轉(zhuǎn)化，需進(jìn)行非手術(shù)活檢和（或）考慮切除；③如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時間或減少隨訪頻率。當(dāng)前150頁，總共159頁。GGN的隨訪評估方案（二）評估m(xù)GGN的細(xì)則對于mGGN，除評估m(xù)GGN病灶大小外，其內(nèi)部實(shí)性成分的比例更加重要。當(dāng)CT掃描圖像中實(shí)性成分越多，提示侵襲性越強(qiáng)。1、單個mGGN直徑≤8mm者：

建議在3、6、12和24個月進(jìn)行CT隨訪，無變化者隨后轉(zhuǎn)為常規(guī)年度隨訪，隨訪中需要注意：（1）混雜性結(jié)節(jié)的CT隨訪檢查應(yīng)對結(jié)節(jié)處采用病灶薄層平掃技術(shù)；當(dāng)前151頁，總共159頁。GGN的隨訪評估方案（2）如果混雜性結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆啵ǔＬ崾緸閻盒?，需考慮切除，而不是非手術(shù)活檢；（3）如果患者同時患有危及生命的合并癥，而肺部結(jié)節(jié)考慮為低度惡性不會很快影響到生存，或可能為惰性肺癌而無需即刻治療者，則可限定隨訪時