2022年醫(yī)學專題-口腔科相關同意書

【牙髓/根管治療】知情同意書1、牙髓治療應用于牙髓發(fā)炎或已壞死的牙齒，主要包括根管治療和塑化治療。根管治療是目前國際上普遍接受的治療方法，過程較為簡單，費用較高；塑化治療費用相對較低，適用于一些無法根管治療或患者無力擔當根管治療費用的部分病例。2、牙髓治療后的牙齒抗折斷力量降低，易劈裂，治療后請避開使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑準時行全冠或樁核冠修復。3、治療過程中為了緩解苦痛，需要協(xié)作局部麻醉。請照實告知您自己的全身狀況，以便醫(yī)生為您選擇適當?shù)穆樽矸椒?。注射局麻藥后短時間內可能會有心跳加快等不適癥狀，一般平臥后可自行緩解。局部麻醉有可能消滅局部血腫和張口受限，一般也可自行緩解，冷敷或理療可以促進減輕癥狀，以及麻醉的其他并發(fā)癥和意外現(xiàn)象發(fā)生。4、牙髓炎的患牙一般需要進行牙髓失活，俗稱“殺神經(jīng)”。一般需要10-14天時間。封藥后肯定要遵醫(yī)囑按時復診。在此期間，可能消滅苦痛等不適癥狀，多屬于正常封藥反應。如無嚴峻苦痛，可按預約時間復診。若苦痛較為猛烈，又非門診時間，可到外院接受緊急處理。5、牙髓治療后，機體有一個修復過程，在相當一段時間內（少則一個月，多則一年），有些患者會感到被治療牙齒不舒適。假如狀況不是漸漸加重，可實行觀看的方法。但應遵醫(yī)囑準時復查。6、根管治療是一種較為簡單的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預備、封藥、充填和拍攝多張X線片才能完成整個療程。7、根管預備的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料將根管充填起來。由于牙埋在頜骨中，術前醫(yī)生只能依據(jù)X線相片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進行大致了解，遇簡單根管，如彎曲、細窄、鈣化堵塞或其他特殊狀況，間或可能發(fā)生器械折斷在根管內的狀況，對于取不出的器械，不要求強行取出，可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體有害。8、根管預備或根管充填后一周內可能會消滅苦痛反應，多數(shù)是正常反應。假如苦痛嚴峻、伴有局部腫脹和全身反應，應準時復診，酌情進一步治療。9、對常規(guī)根管治療術無法治療或治療失敗的病例，可接受根尖手術的方法連續(xù)治療。但根管治療術本身客觀存在肯定的失敗率，如治療失敗，可能需要拔除患牙。附：患者患牙需行根管治療術；因個體差異或某些不行預料的因素，根管治療術中和術后可能消滅的問題包括：1、麻醉反應；2、腫痛加重；3、治療器械分別于根管或根尖外；4、髓腔側壁穿孔；5、牙體硬組織折裂；6、由于根管變異、鈣化、閉鎖或彎曲等緣由，根管治療無法達到抱負效果；7、沒有遵照醫(yī)囑準時復診造成療效欠佳；8、其他并發(fā)癥。患者應向醫(yī)生照實告知可能影響治療和療效的全身狀況、既往史和治療史。我們將以高度的責任心，認真遵守醫(yī)療操作規(guī)程，全力做好治療工作，盡管術中和術后發(fā)生上述狀況的幾率較低，但目前的醫(yī)療技術手段不能做到確定避開；同時，根管治療術本身客觀存在肯定的失敗率，如治療失敗，可能需要拔除患牙。我們依據(jù)國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，充分敬重患者及家屬的知情權，特此告知。我（患者）的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我并未得到治療百分之百成功的許諾。對手術可能發(fā)生的問題表示理解并同意手術，簽字為證。患者（或）患者家屬簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名：二0年月日充填治療1、用于修復齲齒、外傷、磨損等緣由造成的牙齒缺損。充填材料主要有銀汞合金、復合樹脂、復合體等，價格與性能有差別，您可以依據(jù)自身的狀況做出選擇。2、銀汞合金在充填24小時后才能完全固化，充填后24小時內避開用患側進食和咀嚼。3、對于缺損較大的牙齒、重度磨耗牙以及咬合緊的牙齒，有時事先難以精確?????推斷充填后咬合力的狀況，可能消滅充填體折斷、咬合痛等。如遇失敗則需進一步治療，或換用其它材料，或改用其它方法,由此可能需要增加新的費用，望您理解。4、牙體缺損修復治療后數(shù)日至數(shù)周內，患牙有稍微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應，一般可自行緩解。但假如消滅自發(fā)性苦痛或咬合時苦痛，或冷熱反應長期無好轉，則可能牙髓已有炎癥，需要準時復診，連續(xù)治療。為了增加愛護生活牙髓的機會，對于不能精確?????診斷為牙髓炎的較深齲壞，醫(yī)生可能先實行（醫(yī)學專業(yè)術語-蓋髓術）充填治療，一旦消滅長期苦痛再改為牙髓治療。您需要擔當連續(xù)治療的費用。5、對于充填后三個月之內消滅充填體脫落的狀況，除事先商定的試保留治療外，只收取連續(xù)治療的費用，不收取前次治療的充填材料費，如改用其他材料或方法，只收取差價的部分。我（患者）的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我并未得到治療百分之百成功的許諾。對手術可能發(fā)生的問題表示理解并同意手術，簽字為證。

患者（或）患者家屬簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名：二0年月日【超聲波潔牙】知情同意書超聲波潔牙俗稱洗牙指的是通過超聲波的高頻震蕩作用，去除牙齒上的牙結石、煙漬和茶斑，可以防止牙齦出血或者牙齒松動的狀況，掛念治療牙周炎等口腔疾病，而且對牙面的損害格外小，治療便利，效果明顯，不會損害到口腔健康。（即潔治器械去除齦上牙石，菌斑和色澤并磨光牙面，以延遲菌斑和牙石的再沉積。但因齦上牙石經(jīng)常與淺的齦下牙石相連，因此專業(yè)的洗牙應同時去除齦溝內，即約是齦緣下1mm內的牙石，對再深層的齦下牙石，則需以后做齦下刮治）（洗）潔牙緣由牙石及附著在牙石表面上的菌斑是引發(fā)牙周病的重要病因，牙石本身刺激牙齦，加上細菌毒素導致牙周組織發(fā)炎，牙齦紅腫、出血、化膿，牙槽骨吸引，最終造成牙齒松動、脫落。操作步驟：一次洗牙，清潔、保健或許需要1-2個小時。1、用3%雙氧水含漱，減輕口腔的污染。2、使用超聲波潔治機潔治牙齒。3、對牙周深部進行刮治。4、最終需要對其牙面進行拋光處理。超聲波潔牙適應癥：凡患有牙齦炎和牙周炎的人都需要洗牙。超聲波潔牙禁忌癥：1、置有心臟起搏器；2、血液病如急性白血??；3、再生障礙性貧血；4、艾滋病的患者；5未受把握病情的糖尿病、高血壓患者；6、急性牙周膿腫不洗牙。洗牙后可能消滅的現(xiàn)象：1.牙齒敏感：臨時少吃過冷過熱食物，有的患者在洗牙后還會消滅牙齒敏感，這主要是在潔治前，暴露的牙根被牙石包繞，隔斷了冷熱刺激。為削減苦痛，可在潔治后短期內避開接觸過冷、過熱食物，使牙齒有個適應過程，癥狀就會有所緩解。2.牙齒酸痛：牙根暴露所致，有人在洗牙過程中會覺得牙齒酸痛，這主要是牙根暴露所致，而牙根暴露是牙周病的一種典型表現(xiàn)。牙根對冷、熱、酸、甜等刺激均較敏感。因此，牙周炎癥越重，牙根暴露可能越明顯，在治療中的酸痛感也會越明顯。3.牙齦出血：緣于菌斑牙石產生刺激，一些人在洗牙過程中都會有出血，這是由于菌斑牙石等刺激牙齦發(fā)生炎癥，炎癥越嚴峻，牙齦出血也越明顯。假如平常刷牙時就出血，說明牙齦炎癥已不輕了。只有完全健康的牙齦在潔治時才不會出血。因此，洗牙后要堅持認真刷牙，清除牙菌斑等刺激物，就可削減牙齦出血。潔牙后留意事項：1、洗牙后一般不影響進食，但由于牙齒結構的緣由即牙頸部的牙骨質很薄，有些人洗牙后會消滅敏感癥狀，尤其牙石越重牙周炎癥越明顯者，過敏癥狀越明顯。這種過敏的苦痛是激發(fā)性的，持續(xù)時間短，刺激去除后苦痛即消逝，一般不需實行特殊處理，多在2周到1個月可以漸漸消逝。較嚴峻影響進食者可作脫敏治療。2、洗牙后主要做的就是自我的口腔衛(wèi)生維護，如接受正確的方法刷牙，使用牙線，牙間刷等，以把握菌斑的形成。特殊說明：超聲波潔牙后并不能使牙齒變白，此操作不行以起到美白作用！我（患者）的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我并未得到治療百分之百滿足的許諾，同時也接受相關的治療費用，簽字為證?；颊撸ɑ蚣议L）簽名醫(yī)師簽名年月日口腔科修復知情同意書（可摘義齒修復）口腔修復科治療知情同意書本人＿＿＿＿＿＿同意在##口腔科接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療。在治療前，醫(yī)生就以下方面對我作了具體的解釋：患者及家屬伴侶，您好！隨著材料的改進，目前義齒修復的種類多，價格、性能各不相同，請您在接受治療前具體詢問您的主治大夫以選擇治療方案，避開不不要的資金損失，治療費用在修復體完成后恕不退陪。以下狀況請考慮后簽字。1、初戴義齒口內可能有異物感、惡心、嘔吐等不良反應，有時發(fā)音受到影響，還有咀嚼不便、咬頰、咬舌等，一般經(jīng)急躁練習1~2周即可改善，全口義齒需1~3月適應期。2、初摘戴義齒不嫻熟，需急躁練習，不要用力過大，以防義齒折斷或變形。義齒發(fā)生損壞或折斷時，應準時將折斷的部分帶來復診修理。正常使用狀況下，一年內免收修理費。3、初戴義齒，先吃軟的小塊食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一點。4、初戴義齒后，可能消滅黏膜壓痛、破潰等不適時，請取下放在冷水中，準時復診，復診前2~3小時戴上義齒，以便找到痛點，有利于修改。5、在治療中，需依據(jù)設計對個別牙進行選磨，可能造成選磨牙在一段時間內酸痛不適，必要時需進一步治療。6、活動假牙長時間使用后固位力可能降低，有時會對基牙造成影響（如松動、齲壞），需準時復診調整固位力以免誤吞誤咽。如因拔牙、手術等因素致原義齒需修理或重做，費用自理。7、人工牙顏色選擇有限，與自然?牙之間可能有差異。全口義齒在試戴蠟牙托時應準時向醫(yī)生反映外形方面的改動要求，完成后將無法改動。8、義齒每天至少徹底清潔一次，清洗時當心防止滑脫造成摔壞、遺失。夜間不戴時泡在冷水中，切忌放在開水、酒精、84等消毒液中。9、戴全口義齒者，年齡不太大，身體健康狀況好，適應力量強，咀嚼功能恢復快；假如口腔條件差，年齡大，身體弱，對義齒的耐受性和適應力量差，咀嚼功能恢復慢。10、其他需要說明的問題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

在和醫(yī)生溝通完后，我已完全了解了整個治療過程的方法、時間、費用、留意事項、可能消滅的并發(fā)癥及全文的全部內容，如有特殊要求我已寫入第十條。同意四院口腔科為我進行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治療。

修復醫(yī)生：＿＿＿＿＿＿

患者：＿＿＿＿＿＿

日期：＿＿＿＿＿＿

口腔科美學修復知情同意書患者姓名性別年齡聯(lián)系電話住址歡迎您到我院口腔科就診。在接受治療前請您認真閱讀相關知情內容，然后簽署該知情同意書。一．美學修復在肯定程度上可以改善牙齒的顏色和形態(tài)，但無法達到完全與自然牙全都?；颊咝g前應充分了解改善的程度，慎重選擇。二．美學修復的牙齒可正常行使咀嚼功能，遇意外損傷消滅脫落，可再次修復或改其它治療。如正常使用中三個月內材料脫落，復診時免除前次所收材料費，只收取新增項目的差價。三．美學修復治療后數(shù)日至數(shù)周內，患牙有稍微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應，一般可自行緩解。但假如消滅自發(fā)性苦痛或咬合時苦痛，或冷熱反應長期無好轉，則可能牙髓或根尖已有炎癥，需要準時復診，酌情連續(xù)治療。您需要擔當連續(xù)治療的相關費用。四．美學修復時，需要磨除部分正常組織。重復治療時，磨除的組織會更多。您應充分了解并理解這種治療程序。五．美學修復可以轉變牙齒的外觀，但并不會轉變牙齒抵制疾病的力量，因此術后您更要留意口腔保健的方法和效率，防止齲病和牙周病的發(fā)生?？谇恢委煂嵭惺自\醫(yī)師負責制。我們需要在您的理解和同意的基礎上開頭治療，假如您同意醫(yī)師提出的治療方案及留意事項，并接受相關的治療費用，請在知情書上簽名?；颊撸ɑ蚣议L）簽名醫(yī)師簽名口腔科二O年月日牙體缺損、牙列缺損、牙列缺失修復術知情同意書

患者初步診斷擬行治療修復術式在治療之前，患者應當理解下述問題：1、目前尚無一種完善的口腔修復材料，也無一種完善的口腔修復技術。隨著科學進展，新器械、新材料、新理念不斷應用于口腔臨床，肯定時間后，現(xiàn)在的修復理念、修復技術、修復材料或被改良，或被否定。修復時選擇的方法不同、材料不同，效果確定也不一樣。建議您盡量選擇高品質的材料、比較成熟的修復技術。2、因每位患者牙齒的齲壞牙位、齲壞位置、齲壞面積、協(xié)作程度、醫(yī)從性等均有差異，補牙后醫(yī)生不能保證不發(fā)生繼發(fā)齲和充填體脫落等。若發(fā)生此類問題，可選擇進一步治療。3、在治療時，需要對您的牙齒進行不同程度的磨切。在牙體制備過程中或過后活髓牙可能會引起刺激痛，也可能引起牙髓炎或穿髓；對于齲壞的牙、殘根等制備過程中或以后可能會折斷、側穿等狀況發(fā)生。4、修復體在使用過程中所發(fā)生的折斷，人工牙脫落以及由于牙槽骨吸取消滅間隙等狀況需要修理、重做時，超過保修期的均需按規(guī)定交費。5、其他不行預料的并發(fā)癥。我（患者）的醫(yī)生依據(jù)我口腔的實際狀況，已經(jīng)將全部治療、修復方法及它們的優(yōu)缺點具體告知與我。我綜合我對修復體的認知程度、經(jīng)濟狀況等諸多因素，自愿選擇的修復方法。醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、治療修復效果并且解答了我此次治療修復的相關問題。我并未得到操作百分之百成功的許諾。對手術可能發(fā)生的問題表示理解并同意手術，簽字為證。

患者（或）患者家屬簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名：###口腔科二0年月日【隱裂牙治療】知情同意患者：牙位：牙隱裂是指牙齒消滅肉眼不易見的微小裂紋，多因咬硬物所致，在診斷上有肯定難度?；颊呔驮\時應留意以下事項：1、牙隱裂未累及牙髓者，可磨除裂紋制成肯定的洞型直接充填治療，并要調磨高陡的牙尖，必要時建議全冠修復。2、牙隱裂若已累及牙髓者，則按牙髓病治療，同時也應調磨高陡的牙尖，其留意事項與根管治療術相同。（請參照【根管治療術知情同意書】）3、牙隱裂若已裂至髓底，治療效果較差，可能需要拔除患牙。4、治療期間切忌使用患牙咀嚼食物，否則極易引起牙齒完全折裂，增加治療難度，甚至拔除患牙；必要時建議做牙圈愛護牙齒，以免發(fā)生牙齒折裂。5、牙髓治療完成后，必需盡快做全冠修復，防止牙齒折裂。6、重度的隱裂牙，在治療過程中可能發(fā)生患牙完全裂開的狀況，則增加治療難度甚至拔除患牙。7、其他不行預料的并發(fā)癥。我們將以高度的責任心，認真遵守醫(yī)療操作規(guī)程，全力做好治療工作。我們依據(jù)國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，充分敬重患者及家屬的知情權，特此告知。我（患者）的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。我并未得到治療百分之百成功的許諾。對手術可能發(fā)生的問題表示理解并同意手術，簽字為證?；颊撸ɑ颍┗颊呒覍俸灻航?jīng)治醫(yī)師簽名：###醫(yī)院口腔科二0年月日【拔牙手術】知情同意書患者患牙需行拔牙術，因個體差異、局部解剖結構特別變化或某些不行預料的因素，拔牙術中和術后可能消滅的問題包括：1、麻醉反應；（①惡心，嘔吐；②暈厥；③神經(jīng)麻痹和損傷；④皮疹等癥狀到嚴峻的過敏性休克；⑤血腫；⑥注射區(qū)苦痛及水腫；⑦感染；⑧臨時性面癱；⑨臨時性牙關緊閉；⑩麻醉意外及其他）2、牙折斷；3、牙槽骨折斷；4、上頜結節(jié)折斷；5、鄰牙或對合牙折斷或損傷；6、下頜骨折斷；7、顳下頜關節(jié)脫位；8、牙根進入上頜竇；9、出血；10、牙齦損傷；11、下唇損傷；12、下頜管損傷；13、頦神經(jīng)損傷；14、舌神經(jīng)損傷；15、舌及口底損傷；16、上頜竇底穿孔；17、拔牙術后苦痛；18、拔牙術后感染；19、干槽癥；20、顳下頜關節(jié)炎；21、張口受限；22、皮下氣腫等并發(fā)癥；如消滅拔牙并發(fā)癥病員應樂觀主動協(xié)作醫(yī)生進行治療。我們將以高度的責任心，認真遵守醫(yī)療操作規(guī)程，全力做好治療工作。我們依據(jù)國家有關法律法規(guī)的規(guī)定，充分敬重患者及家屬的知情權，特此告知。我（患者）的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。.我理解假如我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后消滅相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我并未得到操作百分之百成功的許諾。對手術可能發(fā)生的問題表示理解并同意手術，簽字為證。

患者（或）患者家屬簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名：二0年月日烤瓷/金屬全冠牙體修復制作知情同意書（制作理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）牙位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

過敏史＿＿＿＿＿身體狀況＿＿＿＿＿＿

本人＿＿＿＿＿＿同意在####醫(yī)院口腔科接受烤瓷牙固定義齒修復治療。在治療前，醫(yī)生告知我如下口腔科治療可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的治療方式依據(jù)不同病人的狀況有所不同，醫(yī)生告知我與我相關的治療的具體內容，醫(yī)生就以下方面對我作了具體的解釋：

1、制作烤瓷修復體前需要進行麻醉，①我理解任何麻醉都存在風險。②我理解任何所用藥物都可能產生副作用。麻醉前醫(yī)生已經(jīng)向我具體詢問過敏史及身體健康狀況，具體內容我已照實告知。麻醉前醫(yī)生還向我敘述了，麻醉方法＿＿＿＿＿＿＿＿＿和麻醉劑＿＿＿＿＿＿＿＿＿的選擇以及麻醉可能會引起的一些并發(fā)癥，如惡心、暈厥、神經(jīng)麻痹和損傷、皮疹等癥狀到嚴峻的過敏性休克、血腫、甚至麻醉意外等。

2、做修復體時需要將相應的牙齒四周及牙面磨除1-2mm不等，重新制作治療時，磨除的組織會更多。我已充分了解并理解這種治療程序，在磨牙前具體牙位醫(yī)生已經(jīng)讓我確認。

3、醫(yī)學有它很多不行預見性的問題存在，在有些時候，牙體預備可能會消滅牙髓、牙齦損傷，并需要做進一步治療，若消滅以上狀況我會協(xié)作醫(yī)生完成治療。

4、①在戴正式牙套前有1-2周需要佩帶塑料臨時冠，在此期間會給我的生活帶來肯定影響，如局部苦痛，牙齦腫脹，冷熱敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免臨時冠損壞或誤吞。②修復治療后數(shù)日至數(shù)周內，患牙有稍微冷熱敏感癥狀多數(shù)屬于正常反應，一般可自行緩解。但假如消滅自發(fā)性苦痛或咬合時苦痛，或冷熱反應長期無好轉，則可能牙髓或根尖已有炎癥，需要準時復診，酌情連續(xù)治療。5、烤瓷修復體使用不當表面瓷層受力過大會消滅崩瓷現(xiàn)象。另外，烤瓷修復雖然可以轉變牙齒的外觀，但并不會轉變牙齒抵制疾病的力量，因此術后更要留意口腔保健的方法和效率，防止齲病和牙周病的發(fā)生。6、我知道烤瓷牙屬于美學修復在肯定程度上可以改善牙齒的顏色和形態(tài)，但無法達到完全與自然牙全都。（術前應充分了解改善的程度，慎重選擇。）顏色一旦制作完成后將不行以任憑轉變，所以在比色時我已認真選擇和校對顏色，最終選擇＿＿＿＿色。備注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

7、烤瓷修復的牙齒可正常行使咀嚼功能，遇意外損傷消滅脫落，可再次修復或改其它治療。如正常使用中三個月內材料脫落，復診時免除前