2022年醫(yī)學(xué)專題-因病委托書

新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院患者授權(quán)托付書患者姓名_______性別_____年齡____科別______病案號(hào)___________本人于年月日因病入___________醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我托付___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇打算權(quán)。我托付此人的理由為__________________________________________________________。托付人（患者本人）：性別年齡有效證件號(hào)碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□伴侶受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇打算權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：□對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；□病情消滅變化需要搶救時(shí)；□搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外狀況需要轉(zhuǎn)變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)；□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；□屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或?qū)嵭刑囟ㄡt(yī)療措施時(shí)；□需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及實(shí)行試驗(yàn)性治療時(shí)；□需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)；□患者其他家屬拒絕接受賜予病情的診治藥物及診療措施時(shí)?！跏中g(shù)治療和診治中遇到的其它狀況：_____________________?；颊吆炞郑篲__________簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：我確認(rèn)并接受患者_(dá)________授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇打算權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇打算權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。受托人簽字：_________身份證號(hào)碼：_______________________________簽字時(shí)間：年月日時(shí)分簽字地點(diǎn)：注：建議接受一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。篇二：患者授權(quán)委托書患者授權(quán)委托書托付人（患者本人）：姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)住址電話身份證號(hào)受托付人：姓名性別年齡工作單位與患者關(guān)系住址電話身份證號(hào)本人于年月日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順當(dāng)進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我嚴(yán)峻?托付作為我的代理人，授權(quán)其：代為了解本人病情；代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或?qū)嵭刑囟ㄡt(yī)療措施時(shí)；④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人實(shí)行試驗(yàn)性治療時(shí)；⑤本人臨時(shí)無知情同意力量但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名：（手?。┠暝氯帐芡懈度撕灻海ㄊ钟。┠暝氯蔗t(yī)患溝通知情同意書科室：床號(hào)：住院號(hào)：姓名：性別：年齡：敬重的病員及家屬：你們好！為了敬重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解協(xié)作?；颊吆灻菏芡懈度撕灻号c患者關(guān)系：醫(yī)師簽名：年月日陰道分娩志愿書孕婦姓名：年齡：科室：床號(hào)：住院號(hào)：一、病情診斷及擬實(shí)施的醫(yī)療方案1.診斷擬實(shí)施的醫(yī)療方案名稱：（1）自然分娩（2）會(huì)陰切開助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn)（5）其他：麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和留意事項(xiàng)：分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無意外狀況分娩過程會(huì)順當(dāng)，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒間或會(huì)瞬間消滅變化，可能會(huì)發(fā)生意外狀況。分娩過程是一個(gè)簡(jiǎn)單、動(dòng)態(tài)的變化過程，經(jīng)常會(huì)消滅正常與特別狀況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。依據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展?fàn)顩r，醫(yī)師在條件允許的狀況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于:（1）醫(yī)療意外①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員實(shí)行了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍舊有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然消滅不明誘因胎動(dòng)消逝、胎心變化，繼而胎兒死亡；②依據(jù)狀況需要，依據(jù)產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)消滅藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；③各種因素引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)峻合并癥；嚴(yán)峻者可能不得不切除子宮；⑤分娩是一個(gè)簡(jiǎn)單的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過程，在此過程中有可能消滅意外導(dǎo)致難產(chǎn)；⑥其他狀況：（2）陰道分娩并發(fā)癥①軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺等；②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高；⑥其他狀況：二、醫(yī)師聲明依據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是平安的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外狀況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益動(dòng)身樂觀實(shí)行應(yīng)對(duì)措施。我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特殊是下列事項(xiàng)（1）實(shí)施該措施的緣由、風(fēng)險(xiǎn)、目的；（2）并發(fā)癥及可能處理方式；（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；（4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者我已經(jīng)賜予患者充分時(shí)間，詢問下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問題，并賜予答復(fù)（如無請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”）：（1）（2）醫(yī)師簽名：日期：時(shí)間：三、患方聲明醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)我的狀況，我能夠向醫(yī)師提出問題和懷疑，并已獲得說明。5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍舊存在風(fēng)險(xiǎn)且無法保證肯定能夠達(dá)到預(yù)期目的。6.我已經(jīng)向醫(yī)師照實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。7.緊急狀況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危急以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能消滅其他危急或者預(yù)想不到的狀況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危急狀況時(shí)，從考慮本人利益角度動(dòng)身，依據(jù)醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置?；谏鲜雎暶?，我＿＿＿＿＿＿＿（填志愿或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。立志愿書人簽名：與患者關(guān)系：患者之住址聯(lián)系電話：見證人簽名：年年日日時(shí)分時(shí)分時(shí)間：月電話：時(shí)間：月篇三：住院病人授權(quán)委托書xxxxxxx住院病人授權(quán)委托書梓潼縣中醫(yī)院：依據(jù)我本人的診療狀況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間，我托付負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：1、照實(shí)向貴院供應(yīng)有關(guān)我病情的全部資料，幫忙協(xié)作診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。2、代我了解病情、選擇同意診治方案。3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人擔(dān)當(dāng)，與醫(yī)院無關(guān)。本托付授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。托付授權(quán)人（患者）：年月日我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受托付。被授權(quán)人：姓名：年齡：性別：身份證號(hào)：家庭住址：電話：與托付人關(guān)系：年月日篇四：授權(quán)托付書北京高校人民醫(yī)院《醫(yī)療知情同意書匯編》主編：王杉黎曉新公共告知部分4、病危病重通知書7、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書公共告知部分1、入院須知1232、入院宣教4篇五：患者授權(quán)托付書南陵縣醫(yī)院患者授權(quán)托付書托付人（患者本人）：性別年齡身份證號(hào)碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：身份證號(hào)碼：住址：與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□伴侶本人于年月日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順當(dāng)進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我嚴(yán)峻?托付作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)；（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：□對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的打算權(quán)，包括特殊狀況下的愛護(hù)性的保密權(quán)，特殊狀況醫(yī)生與病人交代必需經(jīng)過托付人同意；□對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；□為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或?qū)嵭刑囟ㄡt(yī)療措施時(shí)；□因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人實(shí)行試驗(yàn)性治療