ACS的診斷與治療

ACS的診斷與治療第1頁(yè)/共51頁(yè)不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI由于斑塊破裂或糜爛并發(fā)血栓形成、血管收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧的減少。第2頁(yè)/共51頁(yè)不穩(wěn)定型心絞痛靜息性心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛變異性心絞痛第3頁(yè)/共51頁(yè)臨床表現(xiàn)疼痛性質(zhì)程度持續(xù)時(shí)間誘發(fā)因素靜息痛或夜間痛放射痛新的伴隨癥狀緩解第4頁(yè)/共51頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）心電圖

可自行緩解或在舌下含服硝酸甘油后緩解的新發(fā)ST段壓低、T波倒置或兩者同時(shí)存在。

持續(xù)12h以上則NSTEMI。

既往穩(wěn)定型心絞痛的典型病史或冠心病明確，即使沒(méi)有心電圖變化，也可診斷。第5頁(yè)/共51頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（二）心電監(jiān)護(hù)

連續(xù)24h心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)85%~90%的心肌缺血可不伴有心絞痛癥狀。第6頁(yè)/共51頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（三）冠脈造影和其他侵入性檢查3支血管病變40%2支血管病變20%

左冠脈主干20%單支血管病變10%

無(wú)明顯血管狹窄10%第7頁(yè)/共51頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（四）心臟標(biāo)志物檢查cTnTcTnICKMB第8頁(yè)/共51頁(yè)UAP危險(xiǎn)分層高危：持續(xù)>20min的靜息性心絞痛、血流動(dòng)力學(xué)受影響、心電圖上廣泛的ST改變或cTnT陽(yáng)性。中?；虻臀＃貉鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定、心絞痛時(shí)間較短，無(wú)缺血性ST段改變以及cTnT陰性。低水平應(yīng)激試驗(yàn)?zāi)挲g、心率、收縮壓、ST段壓低、心衰的體征和心臟標(biāo)記物的提高第9頁(yè)/共51頁(yè)UAP危險(xiǎn)分層①低危險(xiǎn)組：無(wú)合并癥、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作的患者。②中危險(xiǎn)組：伴有持續(xù)性胸痛或反復(fù)發(fā)作心絞痛者，不伴有心電圖改變或ST段壓低≤1mm；ST段壓低≥1mm。③高危險(xiǎn)組：并發(fā)心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。第10頁(yè)/共51頁(yè)第11頁(yè)/共51頁(yè)治療一般性治療

臥床

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

吸氧

治療其他疾?。ǜ腥尽⒓卓?、心衰等）

控制心律失常第12頁(yè)/共51頁(yè)治療抗缺血藥物

硝酸酯制劑β受體阻滯劑

鈣離子拮抗劑第13頁(yè)/共51頁(yè)治療抗血小板治療

阿司匹林ADP受體拮抗劑

血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體阻滯劑第14頁(yè)/共51頁(yè)治療抗凝治療

中危和高危患者UFHLMWH

指南中依諾肝素成為L(zhǎng)MWH的惟一推薦，治療推薦水平為Ia級(jí)。指南明確指出，低?；颊叩目鼓委熗扑]應(yīng)用依諾肝素(Ia)或磺達(dá)肝癸鈉(Ib)而非UFH

延長(zhǎng)抗凝治療抗凝交叉用藥問(wèn)題第15頁(yè)/共51頁(yè)第16頁(yè)/共51頁(yè)治療降脂治療LDL-C>100mg/dl

總膽固醇水平增高第17頁(yè)/共51頁(yè)治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

對(duì)合并心功能不全的UAP和NSTEMI患者，長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI能降低心肌梗死和再發(fā)心肌梗死率。第18頁(yè)/共51頁(yè)冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）

高危UAP患者主張?jiān)缙诮槿胄醒\(yùn)重建術(shù)冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)（CABG）第19頁(yè)/共51頁(yè)出院和出院后治療ABCDE方案A-阿司匹林和抗心絞痛B-β受體阻滯劑和控制血壓C-膽固醇和吸煙D-飲食和糖尿病E-教育和運(yùn)動(dòng)第20頁(yè)/共51頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死是急性心肌缺血壞死，大多是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致。通常是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全阻塞。第21頁(yè)/共51頁(yè)臨床表現(xiàn)誘發(fā)因素先兆癥狀

疼痛、全身癥狀、胃腸道癥狀、心律失常、心力衰竭、低血壓和休克體征并發(fā)癥

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、心室壁瘤、栓塞、心肌梗死后綜合征第22頁(yè)/共51頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心電圖

動(dòng)態(tài)改變第23頁(yè)/共51頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查心向量圖QRS環(huán)的改變，ST向量的出現(xiàn)和T環(huán)的變化。第24頁(yè)/共51頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查放射性核素檢查

熱點(diǎn)掃描

冷點(diǎn)掃描第25頁(yè)/共51頁(yè)實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查超聲心動(dòng)圖第26頁(yè)/共51頁(yè)AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間

項(xiàng)目

肌紅蛋白

心臟肌鈣蛋白

CKCK-MB*ASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間（h）

1-22-42-463-46-12100%敏感時(shí)間(h)4-88-128-128-12峰值時(shí)間(h)4-810-2410-242410-2424-48持續(xù)時(shí)間(d)0.5-15-105-143-42-43-5注：*應(yīng)同時(shí)測(cè)定ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶），只有AST>ALT方有意義！

第27頁(yè)/共51頁(yè)鑒別診斷心絞痛急性肺動(dòng)脈栓塞主動(dòng)脈夾層急性心包炎急腹癥第28頁(yè)/共51頁(yè)治療院前急救30min開(kāi)始溶栓90min急診PCI第29頁(yè)/共51頁(yè)住院治療監(jiān)護(hù)和一般治療

休息

吸氧

監(jiān)測(cè)

護(hù)理第30頁(yè)/共51頁(yè)住院治療解除疼痛

再灌注

嗎啡或哌替啶

硝酸酯β受體阻滯劑

第31頁(yè)/共51頁(yè)住院治療抗血小板

阿司匹林

氯吡格雷第32頁(yè)/共51頁(yè)住院治療抗凝療法

對(duì)溶栓治療患者，肝素作為輔助用藥

對(duì)未溶栓患者，低分子肝素第33頁(yè)/共51頁(yè)住院治療再灌注治療溶栓治療的適應(yīng)證：

①2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間<12小時(shí),年齡<75歲（ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)證）。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（SBP<100mmHg）或心率增快（>100bpm）的患者治療意義更大。第34頁(yè)/共51頁(yè)住院治療②ST段抬高，年齡>75歲。對(duì)這類患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大（ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證）。③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）。第35頁(yè)/共51頁(yè)住院治療④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓>180mmHg和/或舒張壓>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性比較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓（如使用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等），將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架植入術(shù)（ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）第36頁(yè)/共51頁(yè)住院治療⑤雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC/AHA指南將其列為Ⅲ類適應(yīng)證）。第37頁(yè)/共51頁(yè)溶栓方案①尿激酶：根據(jù)我國(guó)的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前建議劑量為150萬(wàn)單位左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次。第38頁(yè)/共51頁(yè)溶栓方案②鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國(guó)際上進(jìn)行的幾組大規(guī)模臨床試驗(yàn)及國(guó)內(nèi)的研究，建議150萬(wàn)單位于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500-10000u，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。第39頁(yè)/共51頁(yè)溶栓方案③重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：首先靜脈注射15毫克，繼之在30分鐘內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg（不超過(guò)50mg），再在60分鐘內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg（不超過(guò)35mg）。給藥前靜脈注射肝素5000單位，繼之以1000u/h的速率靜脈滴注，以APTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使APTT維持在60-80秒。第40頁(yè)/共51頁(yè)住院治療再灌注治療PCI冠脈旁路手術(shù)第41頁(yè)/共51頁(yè)住院治療ACEI降脂治療心律失常和傳導(dǎo)障礙治療第42頁(yè)/共51頁(yè)住院治療心力衰竭和休克的治療

①在嚴(yán)重低血壓時(shí)應(yīng)靜脈滴注多巴胺5-15ug/Kg/min，一旦血壓升至90mmHg以上，則可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺3-10ug/Kg/min，以減少多巴胺的用量；如血壓不升，應(yīng)使用大劑量多巴胺>15ug/Kg/min，仍無(wú)效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8ug/min。輕度低血壓時(shí)，可將多巴胺與多巴酚丁胺合用。第43頁(yè)/共51頁(yè)住院治療心力衰竭和休克的治療

②AMI合并心源性休克時(shí)藥物治療不能改善預(yù)后，應(yīng)使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。IABP對(duì)支持患者接受冠狀動(dòng)脈造影、PTCA或CABG均可起到重要作用。在升壓藥物和IABP治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎少量應(yīng)用擴(kuò)血管藥物（如硝普鈉）以減輕心臟前后負(fù)荷可能有用。第44頁(yè)/共51頁(yè)住院治療心力衰竭和休克的治療

③迅速使完全閉塞的梗死相關(guān)血管開(kāi)通、恢復(fù)血流至關(guān)重要，這與住院期間的生存率密切相關(guān)。對(duì)AMI合并心源性休克提倡機(jī)械再灌注治療。第45頁(yè)/共51頁(yè)室壁張力冠狀動(dòng)脈血流量血液攜氧能力收縮力心率需氧量供氧量血管外壓迫血管阻力自身調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)體液因子舒張期代謝調(diào)