嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的液體復(fù)蘇治療

關(guān)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的液體復(fù)蘇治療第一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

嚴(yán)重創(chuàng)傷是目前1～40歲人群組的首要死亡原因，創(chuàng)傷后死亡按時(shí)間分為三個(gè)高峰。

第二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第一個(gè)死亡高峰第二個(gè)死亡高峰第三個(gè)死亡高峰

因此創(chuàng)傷后休克的初期治療是減少創(chuàng)傷死亡率的關(guān)鍵和決定因素第三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，存活的創(chuàng)傷患者已能夠得到很好的救治，早期死亡率大大降低但休克并發(fā)癥的發(fā)生率及晚期死亡率并未見明顯減少第四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第三個(gè)死亡高峰第一個(gè)死亡高峰第二個(gè)死亡高峰創(chuàng)傷后幾分鐘到一個(gè)小時(shí)內(nèi)約50%在創(chuàng)傷瞬間死亡初期治療后幾周第五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六創(chuàng)傷八大致命性并發(fā)癥①氣道梗阻②血?dú)庑丌跾HOCK④內(nèi)環(huán)境紊亂⑤ARF⑥ARDS⑦SEPSIS⑧MODS/MOF第六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六創(chuàng)傷休克的并發(fā)癥：ARDS、Sepsis、MODS并發(fā)癥的發(fā)生無不與休克導(dǎo)致的低灌注和低氧血癥有關(guān)早期改善休克病人的低灌注和低氧血癥為改變休克預(yù)后的關(guān)鍵第七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六創(chuàng)傷失血性休克治療的內(nèi)容手術(shù)止血恢復(fù)循環(huán)氧供外科損傷控制理論機(jī)械通氣氧合液體治療第八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六初期治療液體復(fù)蘇治療

FluidTherapy第九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六嚴(yán)重創(chuàng)傷患者液體復(fù)蘇治療涉及的主要內(nèi)容：一、液體復(fù)蘇的策略二、液體復(fù)蘇的方法三、液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)四、復(fù)蘇液體的選擇第十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六一，液體復(fù)蘇的策略1983年Aprahamianetal:

院前液體治療明顯增加病人存活率。--JTrauma1983,23:687-6901990年Kaweskietal:7000例休克病人觀察，院前液體治療并不明顯提高存活率。--JTrauma1990,30:1215-1218第十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六Dronenetal研究控制性和非控制性失血性休克模型時(shí)發(fā)現(xiàn)：控制性失血性休克時(shí)給予液體治療，存活率可達(dá)100％；非控制性失血性休克時(shí)給予液體治療，存活率僅22％。--AmJEmergMed,1993,11:331-335第十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六1994年，Bickell課題組：598名不全貫通傷病人(收縮壓<90mmHg)分為二組，或接受院前液體治療(快速組)，或進(jìn)入手術(shù)室后開始液體治療(延遲組)。--NEnglJMed,1994,331:1105-1109第十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六1994年，Bickell課題組：結(jié)果：延遲組存活率更高，并發(fā)癥更少。--NEnglJMed,1994,331:1105-1109說明：止血前大量液體治療加重出血。容量增加，血管靜水壓增高凝血功能低下第十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六對(duì)出血控制的患者建立靜脈通道，傷情穩(wěn)定（橈動(dòng)脈脈搏強(qiáng)）的，可不予輸液，但密切觀察，同時(shí)提倡口服補(bǔ)液。對(duì)有休克表現(xiàn)的（橈動(dòng)脈脈搏微弱或缺失），可用乳酸林格液或6%的羥乙基淀粉維持平均動(dòng)脈壓在70mmHg左右，并根據(jù)傷員反應(yīng)慢速輸液維持脈搏可觸及。第十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六對(duì)未控制出血性休克者應(yīng)建立靜脈通道并慢速輸液，維持橈動(dòng)脈脈搏可觸及，盡快后送，進(jìn)行急診手術(shù)治療。方法：給予小劑量（限制性）補(bǔ)液，首次液體為7.5%NaCl和6%Dextran(HSD)250ml（緩慢輸注，至少10-15分鐘以上），如患者無反應(yīng)再給250ml，總量不超過500ml，其后根據(jù)情況可給一定的等滲溶液。復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)是橈動(dòng)脈脈搏可觸及（收縮壓約80-90mmHg）和恢復(fù)意識(shí)。第十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

二，嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者液體復(fù)蘇方法第十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

傳統(tǒng)的復(fù)蘇方法(對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷/休克)

積極(正壓)復(fù)蘇即刻復(fù)蘇正溫復(fù)蘇二、嚴(yán)重創(chuàng)傷休克早期液體復(fù)蘇方法第十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

新的復(fù)蘇方法(特別是對(duì)非控制性出血)

限制(小量/低壓)復(fù)蘇延遲復(fù)蘇低溫復(fù)蘇二、創(chuàng)傷休克早期液體復(fù)蘇新方法第十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

正血壓復(fù)蘇的傳統(tǒng)概念主要源于Wiggers控制性出血性休克（controlledhemorrhagicshock）模型。

臨床大多數(shù)創(chuàng)傷休克是非控制性出血休克（uncontrolledhemorrhagicshock）,對(duì)于非控制出血休克大量快速液體復(fù)蘇可增加血液丟失，導(dǎo)致血液稀釋，引起稀釋性凝血功能障礙，組織氧供降低，引起代謝紊亂。低壓復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇第二十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，創(chuàng)傷休克低血壓，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓。若過早的使用血管活性藥物、抗休克褲、平衡鹽液或高滲鹽液提升血壓,并不能提高患者的活存率，事實(shí)上有增加死亡率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。

即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇問題第二十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果表明限制/低壓復(fù)蘇對(duì)非控制出血休克患者效果優(yōu)于積極/正壓復(fù)蘇。

理論基礎(chǔ)：減少出血降低心臟負(fù)荷減少院前勤務(wù)壓力

低壓復(fù)蘇與正壓復(fù)蘇第二十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

Leppaniemi等用大鼠非控制出血休克模型研究了即刻和延遲液體復(fù)蘇對(duì)休克動(dòng)物血液丟失和死亡率的影響，結(jié)果也表明早期快速液體復(fù)蘇可增加休克動(dòng)物血液丟失和死亡率。

即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇問題第二十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

Bickell等人研究了598例創(chuàng)傷休克病人即刻復(fù)蘇(309例）和延遲復(fù)蘇（289例）的情況。即刻復(fù)蘇組在到達(dá)手術(shù)室前平均輸注液體2478ml，延遲復(fù)蘇組平均輸注液體375ml，但兩組在到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓卻基本相同，且延遲復(fù)蘇組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥及患者死亡率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇問題第二十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

研究結(jié)果提示：嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者，在到達(dá)手術(shù)室徹底治療止血前采取延遲、低壓復(fù)蘇策略,給機(jī)體基本需要量,可以提高復(fù)蘇效果,改善預(yù)后,減少并發(fā)癥的發(fā)生。即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇問題第二十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六目前專家（OwensTMetal）的意見

對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，早期的院前液體復(fù)蘇治療應(yīng)該使機(jī)體心血管功能維持在一定的水平，低于正常（MAP50-70mmHg），但又不致于發(fā)生循環(huán)休克。--JTrauma,1995,39:200-209第二十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇的優(yōu)劣尚存爭議，但多數(shù)實(shí)驗(yàn)報(bào)道低溫復(fù)蘇（28℃-32℃）優(yōu)于常溫復(fù)蘇，低溫可降低組織細(xì)胞代謝率，降低對(duì)氧的需求,延長休克的黃金搶救時(shí)間，同時(shí)低溫可防止毛細(xì)血管通透性升高。低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇問題第二十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，對(duì)出血未控制性休克，在休克時(shí)或復(fù)蘇時(shí)通過表面冷卻的方法達(dá)到輕度和中度低溫，可提高動(dòng)物的存活時(shí)間和72h存活率，降低血和肝組織中抗氧化物質(zhì)的減少.低溫復(fù)蘇的方法可使“黃金時(shí)間”延長2-3倍.低溫復(fù)蘇與常溫復(fù)蘇問題第二十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第二十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六失血性休克病人液體治療的主要目的(1)恢復(fù)和維持休克機(jī)體血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)和間質(zhì)內(nèi)的液體容積；(2)改善器官和組織毛細(xì)血管灌注;(3)恢復(fù)和維持正常的氧運(yùn)輸能力；(4)預(yù)防炎性介質(zhì)的激活;(5)預(yù)防再灌注所引起的細(xì)胞損傷。第三十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

對(duì)失血性休克病人的早期液體治療，傳統(tǒng)上應(yīng)用1～3倍于失血量的等滲晶體溶液或全血。近年來，較多使用膠體，如血代、血定安、羥乙基淀粉等。第三十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

短時(shí)間內(nèi)輸入大量的晶體溶液，一方面在實(shí)施上很困難，另一方面易因?yàn)檠軆?nèi)靜水壓的升高和血漿膠體滲透壓的降低而導(dǎo)致組織的水腫，如肺水腫及伴有顱內(nèi)壓升高的腦水腫。LR→急性肺損傷

RheePetal.JTrauma,1998,44:313第三十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六“小容量復(fù)蘇”

--失血性休克的一種新的液體療法

第三十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

由于其臨床用量較小，僅需3～4ml/kg，故稱為“小容量復(fù)蘇”smallvolumeresuscitation第三十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

小容量高晶體－高膠體滲透壓混合液(hypertonic-hyperoncoticsolution,HHS，如7.5%氯化鈉-10%羥乙基淀粉或Dextran)因能夠迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織的水腫、降低顱內(nèi)壓并改善組織和器官的氧供以及減少休克后并發(fā)癥的發(fā)生而越來越多地用于臨床上創(chuàng)傷及失血性休克病人的早期液體緊急治療。

第三十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六HyperHAES?第三十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六機(jī)理1.血管外液體的重新分布，包括間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)液體，使得機(jī)體心臟前負(fù)荷增加；2.心臟的正性肌力作用;3.擴(kuò)張血管使得心臟后負(fù)荷降低;4.通過血液稀釋而改善血的粘滯度;5.減少缺血后的毛細(xì)血管后靜脈內(nèi)皮上的中性粒細(xì)胞粘附；6.減少炎性介質(zhì)的激活和釋放。第三十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六作用1.迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量；2.改善心臟循環(huán)功能；3.預(yù)防或減輕組織水腫(腦水腫、肺水腫等)；4.降低顱內(nèi)壓；5.改善休克病人的免疫功能。第三十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

三、液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)第三十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

傳統(tǒng)的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)血壓心率尿量不能反映組織灌流和氧合狀況，特別是當(dāng)病人處于代償期時(shí)。三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)第四十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

錯(cuò)誤觀念：通過血壓來定義、診斷休克，或判斷休克的程度。第四十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

對(duì)于失血性休克機(jī)體血壓的評(píng)價(jià)有假陽性或假陰性的情況，不能真正反映問題的本身或治療的效果。第四十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

失血時(shí)，正常的動(dòng)脈壓實(shí)際上是說明某些器官因?yàn)檠艽彩湛s出現(xiàn)低灌注，而低灌注將導(dǎo)致進(jìn)行性缺氧和相應(yīng)的損害。第四十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

正常的血壓并不代表正常的血容量，正常的血容量也并不意味著機(jī)體組織和器官有正常的氧供。第四十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

Scaleaetal指出：在血壓正常，沒有心悸和少尿的情況下，仍有80％的患者血乳酸增加，靜脈血氧飽和度下降，有組織和器官灌注減少的證據(jù)。--ScaleaTMetal,CritCareMed,1994,22:1610-1615第四十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

近年來國外許多學(xué)者提出了許多新的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)，包括氧供（DO2）、氧耗（VO2）超常值標(biāo)準(zhǔn)和乳酸、堿缺失和胃黏膜pH值等。復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)是希望在頭24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)這些反映組織灌流的指標(biāo)到正常值。

三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)第四十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

1、氧供（DO2）、氧耗（VO2）超常值復(fù)蘇

Shoemaker提出了嚴(yán)重創(chuàng)傷休克、膿毒休克患者DO2、VO2超常值的復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：

CI>4.5L/min.m2（4）

DO2>600ml/min.m2

（560）

VO2>170ml/min.m2

（160）三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)第四十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

常用的提高DO2、VO2的方法

1）充分?jǐn)U容，提高有效循環(huán)血量；

2）使用正性肌力藥物（多巴胺，多巴酚丁）；

3）應(yīng)用血管收縮劑（腎上腺素，去甲腎上腺素，苯腎上腺素）（高動(dòng)力型、正容量、多巴等強(qiáng)心治療失敗者）；

4）改善通氣，維持動(dòng)脈血氧飽和度。

三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)第四十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

2、血乳酸鹽水平在乏氧條件下，丙酮酸在乳酸脫氫酶作用下，生成乳酸，產(chǎn)生2molATP。血乳酸水平高低可以反映機(jī)體組織灌流和乳酸酸中毒情況。正常值：≤2mmol/L

三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)第四十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六乳酸升高提示組織灌注不足第五十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

Abramson在分析76例創(chuàng)傷病人

復(fù)蘇24小時(shí)內(nèi)乳酸鹽水平達(dá)正常的，100%存活

24-48小時(shí)達(dá)正常的，78%存活超過48小時(shí)的，僅14%存活上述結(jié)果提示:血乳酸鹽水平與預(yù)后及死亡率密切相關(guān),是一較好的復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)第五十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

Rutherford作了一大宗病例分析,用堿缺失來分析死亡率和指導(dǎo)治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn):堿缺失–15mmol/L,病人年齡小于55歲,無頭顱傷,預(yù)示死亡危險(xiǎn)。堿缺失–8mmol/L,病人年齡大于55歲,無頭顱傷,或病人年齡小于55歲,有頭顱傷,也預(yù)示死亡危險(xiǎn)。

上述結(jié)果提示:堿缺失是一個(gè)方便的敏感的判定組織低灌流程度和時(shí)間的指標(biāo),是一個(gè)好的休克復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)第五十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

3、堿缺失（BaseDeficit）指滴定1升動(dòng)脈全血到pH7.4所需的堿的mmol數(shù),與病情輕重、預(yù)后密切相關(guān)。

輕:2--5mmol/L

中:-6--14mmol/L

重:-15mmol/L以上三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)第五十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

4、胃粘膜pH值胃腸粘膜可作為循環(huán)功能障礙的早期觀察對(duì)象，胃粘膜pH值對(duì)組織低灌注非常敏感，是一個(gè)很好的休克、危重病人組織缺血缺氧程度和復(fù)蘇的觀察指標(biāo)。三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)第五十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

2組臨床病例報(bào)告

1、20例多發(fā)傷病人

pHi＜7.32在最初24小時(shí)內(nèi)糾正的死亡率0

未糾正的死亡率50%。

pHi未糾正的2.6器官/病人器官功能障礙,pHi糾正的0.62器官/病人器官功能障礙。第五十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

2、57例創(chuàng)傷病人在復(fù)蘇后24小時(shí)pHi＞7.30的44例病人僅三例(6.8%)死于MODS,

而13例pHi在24小時(shí)內(nèi)未糾正的有7例(53.9%)死于MODS。

上述結(jié)果提示:pHi的糾正與否與病人的預(yù)后密切相關(guān)。pHi是一個(gè)很好的復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)。三、創(chuàng)傷休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)第五十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

四、復(fù)蘇液體的選擇第五十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六液體種類晶體液

膠體液等滲鹽液高滲鹽液白蛋白右旋糖酐明膠HES

四、創(chuàng)傷休克復(fù)蘇液體的選擇人造血血紅蛋白溶液氟碳代血液晶膠混合液HSD/HAD第五十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六名稱

優(yōu)點(diǎn)

不足等滲鹽液

易儲(chǔ)存，價(jià)格便宜效率0.25,輸注量多，易致血液稀釋、水腫、凝血功能障礙（平衡鹽液）高滲鹽液小量高效，效率4.5，有增加心肌收縮力作用，作用時(shí)間長于生理鹽水

過量使用可致高氯酸中毒白蛋白擴(kuò)容作用強(qiáng)，1：1替代血液過量使用，漏入組織，影響組織功能右旋糖酐擴(kuò)容作用時(shí)間長影響凝血功能，影響配血,過敏反應(yīng)明膠對(duì)凝血功能影響較小擴(kuò)容作用時(shí)間較短，過敏反應(yīng)較高HES效率1.5-2無明顯副作用補(bǔ)HB第五十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六理想的復(fù)蘇液體1)應(yīng)能快速恢復(fù)有效血容量，改善組織灌流2)無明顯的副作用,如免疫反應(yīng)，過敏反應(yīng)3)易儲(chǔ)存、運(yùn)輸，且價(jià)格便宜4)有攜氧功能

5)抗炎功能等目前的休克復(fù)蘇液體不具備攜氧功能第六十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六全血血型復(fù)雜免疫反應(yīng)疾病傳播血源不足儲(chǔ)存困難血紅蛋白溶液不需要交叉配血避免病毒感染保存時(shí)間長運(yùn)輸方便第六十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六2、臨床救治時(shí)液體種類選擇：關(guān)于晶膠液體之爭

晶膠液體究竟誰優(yōu)誰劣一直是人們爭論的焦點(diǎn)，直到現(xiàn)在也無明確的結(jié)論。

四、創(chuàng)傷休克復(fù)蘇液體的選擇第六十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六晶體液分布容積大，輸入后可迅速進(jìn)入細(xì)胞外液，既補(bǔ)充血容量也補(bǔ)充組織間質(zhì)容量的缺失。同時(shí)，晶體液價(jià)格便宜，易儲(chǔ)存，但缺點(diǎn)是需要大量輸注（一般要補(bǔ)失液量的4～6倍）才可獲得復(fù)蘇效果。大量輸注后可致組織水腫，血液稀釋等副作用。且晶體液的半衰期短，往往需重復(fù)使用才能維持血容量。

第六十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六大量的晶體液可稀釋血漿白蛋白，降低血漿膠體滲透壓，輸入后會(huì)很快擴(kuò)散至組織間隙，導(dǎo)致組織水腫加重，氧的彌散距離增大，進(jìn)一步加重組織缺氧。CLS的滲漏期，毛細(xì)血管通透性明顯增大，晶體液更容易滲漏到組織間隙，血容量難以維持，因此一般不作為首選。第六十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

許多醫(yī)生認(rèn)為用膠體液較晶體好，原因:擴(kuò)容效率高,因?yàn)檩^小容量的膠體能獲得較快的復(fù)蘇效果，維持時(shí)間長,改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)效果好.且可減少組織水腫。從現(xiàn)有資料報(bào)道結(jié)果來看,較為一致的看法是:低血容量或失血休克早期以膠體效果好些.第六十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六

維持足夠的容量負(fù)荷是復(fù)蘇治療中先于使用其它藥物的一線治療，必須首先滿足；從擴(kuò)容角度看，只要充分使用，晶、膠體均能夠達(dá)到復(fù)蘇目的，尚無明確證據(jù)證明對(duì)整體重癥病人何者更具優(yōu)勢；但目前主流仍然主張晶體與膠體聯(lián)合使用。鑒于當(dāng)前研究設(shè)計(jì)的缺陷，對(duì)部分資料的結(jié)論不可完全接受；第六十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六人工膠體已在安全性和有效性上取得巨大進(jìn)步，并可在相當(dāng)程度上可以取代天然膠體；最重要的是根據(jù)病人實(shí)際情況選用液體，除了擴(kuò)容以外，也需要了解其它方面的影響；伴隨對(duì)復(fù)蘇要求的提高，臨床期盼新的復(fù)蘇液體加入。第六十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六早期目標(biāo)治療(EGDT)6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以下復(fù)蘇目標(biāo)１、CVP達(dá)到8-12cmH2O２、MAP>65mmHg３、每小時(shí)尿量>0.5ml/kg/h４、中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)≥0.70濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上多巴酚丁胺以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)第六十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第六十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六擴(kuò)容

維持容量血漿等滲白蛋白人工代血漿改變體液分布

改善容量狀態(tài)高滲鹽高滲白蛋白第七十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六謝謝您的聆聽!第七十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六第七十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六最簡單測試收縮血壓的方法：能觸及頸A者能觸及股A者能觸及撓A者血壓為60mmHg血壓為70mmHg血壓為80mmHg第七十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六一種簡單判定休克的方法血壓脈率差=收縮壓（mmHg）—脈率（次/分），正常人30~50，0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0~-30為輕度休克，-30~-50為中度休克，<-50為重度休克。第七十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇開始的最佳時(shí)機(jī)---不是越早越好“以往強(qiáng)調(diào)”：創(chuàng)傷失血性休克要快速輸血和輸液來維持足夠的循環(huán)容量和組織灌注

Bickell等研究發(fā)現(xiàn)，穿透性軀干傷合并低血壓的病人在未控制出血前給予積極的液體復(fù)蘇會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。第七十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期六收縮壓<90mmHg?

研究比較了即刻復(fù)蘇和延遲復(fù)蘇對(duì)軀體貫通傷的創(chuàng)傷低血壓患者死亡率和并發(fā)癥的影響，即刻復(fù)蘇組死亡率顯著增高，急性呼吸窘