中醫(yī)診斷學第四章聞診

關于中醫(yī)診斷學第四章聞診2023/3/17中醫(yī)診斷學第一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學【目的要求】

1.掌握咳嗽、哮喘、呃逆、噯氣、噴嚏、譫語等的變化及其一般臨床意義。

2.熟悉呼吸、語言、嘔吐等聲音的高低、強弱、清濁等變化的一般臨床意義，口氣、汗、痰、二便、帶下以及病室氣味的變化及其臨床意義。

【學習時數(shù)】2學時

第二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學【重點與疑難點】

(一)重點

各種病變聲音的變化及其一般臨床意義

(二)疑難點

譫語、鄭聲、狂言、獨語、錯語各自特點及臨床意義第三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學聞診，即通過聽聲音和嗅氣味來診斷疾病的方法。

聞診是臨床診察疾病的重要方法之一，頗受歷代醫(yī)家重視。第四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有五音五聲應五臟的理論，以聲音、語言等各種變化來辨別病變。由于聲音和氣味都是在臟腑生理活動和病理變化中產(chǎn)生的，所以通過聞聲音與嗅氣味的異常變化便可診察病情。第五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學第一節(jié)聽聲音一、聲音：（一）聲音產(chǎn)生的原理：“氣動則有聲”

聲音的產(chǎn)生不僅是喉、舌、齒、唇、鼻等器官直接作用的結果，而且與心、肺、腎等臟，尤其與肺氣之虛實盛衰有著十分密切的關系。第六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學

聲音包括聲腔聲調(diào)、語言、呼吸氣息、咳嗽、呃逆、嘔吐等方面。肺主氣司呼吸，咽喉有聲帶，主發(fā)音，由于肺氣出入的作用，通過咽喉、舌、唇齒、鼻腔共同協(xié)調(diào)而形成聲音，發(fā)音由口腔而出。a:張志聰說“音聲之器，在心為言，在肺主聲，然由腎間動氣上出于舌，而后能發(fā)其聲。”第七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學（二）、正常聲音：1、正常聲音的特點：發(fā)聲自然，聲調(diào)和諧，柔和圓潤，語言流暢，應答自如，言與意符。正常聲音的發(fā)出，是宗氣充沛，氣機調(diào)暢的標志。第八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學

2、影響正常聲音的因素

性別、年齡、稟賦、情感變化……。如男性聲音低沉重濁，女性聲音較高尖清亮，小兒聲音清脆嬌嫩，老年人聲音渾厚平穩(wěn)等。第九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學（三）病變聲音：

主要是辨病人的語聲、鼻鼾、呻吟、驚呼等語聲、語調(diào)及異常聲響，來判斷正氣的盛衰，邪氣的性質(zhì)及病情的輕重。第十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學1．病理性聲音的一般規(guī)律（1）聲音高亢宏亮有力，而連續(xù)——陽證、實證、熱證。（2）聲音低微細弱懶言而斷續(xù)——陰證、虛證、寒證。

第十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學2．聲重（1）特征—語聲重濁沉悶。（2）臨床意義—外感風寒或鼻疾。外感風寒:兼見鼻塞流涕、惡寒發(fā)熱等癥。鼻淵:聲重而鼻流稠濁黃涕。第十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學3．音啞、失音：（1）特征：語聲嘶啞，稱“音啞”，語而無聲為“失音”。（2）臨床意義：實證、虛證、妊娠。（3）辨證：新病（金實不鳴）：風寒、風熱襲肺或普濁壅肺久?。ń鹌撇圾Q）：肺腎精虧，虛火上炎。

妊娠（子喑）：生理現(xiàn)象。胎兒壓迫腎之絡脈,腎精不能上榮舌咽所致。第十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學（4）失音與失語的區(qū)別。失音——聲音不能發(fā)出。失語——不能言語。第十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學4．鼻鼾因為鼻鼾既見于熟睡時，又見于昏迷中，所以應注意其鑒別。前者多見于慢性鼻病，睡姿不當者，后者則多有高熱、神昏等兼癥，多見于中風入臟之危候。第十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學5．呻吟（1）特征——病痛難忍所發(fā)出的痛苦哼哼聲。（2）臨床意義——提示身有疼痛或脹滿不舒。（3）辨證聲高亢有力——實證、劇痛。聲低微無力——久病、虛證。a:理解呻吟、辨別證候，可結合姿態(tài)變化以判斷病痛的部位。第十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學6．驚呼（1）特征：無外界刺激突然發(fā)出的驚叫聲。（2）臨床意義：多是劇痛或驚恐。（3）辨證：成人——劇痛、驚恐、精神失常。小兒——驚風、驚恐、脘腹疼痛、食積、蟲積等。a:此外，癇病發(fā)作時，常伴有喉中發(fā)出如豬羊鳴叫的聲音，多因風痰隨氣上逆所致。第十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學二、語言：主要是了解、分析病人語言表達和應答能力及吐字的清晰度，“言為心聲”，語言的異常，主要是心神的病變。第十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學1．語言異常的一般規(guī)律：（1）沉默寡言、語聲低微、時斷時續(xù)——虛證、寒證。（2）煩躁多言，語聲高亢有力——實證、熱證。第十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學2．譫語和鄭聲的特點及其臨床意義譫語——神識不清，語無倫次，聲高有力——熱擾心神之實證。鄭聲——神識不清，語言重復，時斷時續(xù)，語聲低弱模糊。——心氣大傷之虛證。

第二十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學3．獨語、錯語、囈語、狂言的特點及其臨床意義：（1）獨語：自言自語，喃喃不休，見人語止，首尾不續(xù)。多因心氣不足或氣郁痰結所致，見于癲病、郁證。第二十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學（2）錯語：神識清楚，語言錯亂，語后自知言錯。虛證：多因久病體虛，年老體衰所致。實證：多為痰濕、瘀血、氣滯阻遏心竅所致。第二十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學（3）囈語：夢中說話，吐詞不清，意思不明，多因心火、膽熱、胃氣不和所致。亦有久病體衰者。（4）狂言——精神錯亂，語無倫次，狂躁妄言。多因氣郁化火，或痰火互結、內(nèi)擾心神所致。多屬陽證、實證，常見于狂病、傷寒蓄血證。第二十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學

值得注意的是，應掌握下述語言異常的臨床意義，如：（1）神志清楚，語言蹇澀——中風先兆或中風后遺癥。（2）語言低微，氣短不續(xù)，欲言不能復言——奪氣，為中氣大傷之癥。（3）神志昏迷，不知言語——中風、癇病、厥脫病、小兒驚風。第二十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學三、呼吸：

聞呼吸的要點主要是：呼吸節(jié)律均勻度、氣息的強弱粗細、呼吸音的清濁三種情況。第二十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學（一）呼吸聲的意義1、病人呼吸正常——形病氣未病。2、病人呼吸異?！螝饩悴　?、呼吸氣粗，疾出疾入——熱證、實證。4、呼吸氣微，徐出徐入——寒證、虛證。第二十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學（二）病態(tài)呼吸：1、喘與哮的特征、區(qū)別與聯(lián)系：喘——呼吸困難，短促急迫。哮——呼吸急促，喉間痰鳴。喘不兼哮，哮必兼喘喘分虛實，哮辨寒熱a:

哮以聲響言，喘以氣息言。第二十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學喘分虛實：實喘——發(fā)病急驟，呼吸深長，氣粗聲高息涌，胸中脹滿，惟以呼出為快——風寒襲肺，痰熱壅肺。虛喘——病勢緩慢，時輕時重，喘聲低微，呼吸短促難續(xù)，得一長息為快，動則喘甚——肺腎虧虛。a:】“喘粗氣熱為有余，喘粗氣寒為不足；息高者心肺有余，息弱者肝腎不足?！薄祆`胎

第二十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學2.少氣與短氣的特征及區(qū)別：少氣、短氣臨床常見，故應理解并掌握之。（1）少氣——呼吸微弱短促而聲低，氣少不足以息，純虛無實。（2）短氣——呼吸粗急短促，氣苦有所窒，有虛實之分。

a:《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要決》說：“短氣者，氣短不能續(xù)息也，少氣者，氣少而不能稱形也”。第二十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學四、咳嗽：

咳嗽，乃肺失肅降而上逆所表現(xiàn)的一種癥狀，可見是肺病的主要癥狀之一。但其它臟腑的病變亦可出現(xiàn)咳嗽，故《素問·咳論》中說：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。第三十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學

對于咳嗽，首先應注意分辨咳聲和痰的色、質(zhì)、量的變化，其次要參考時間、病史及兼癥，主能正確辨別病證的寒熱虛實性質(zhì)。其咳聲的特點及臨床意義。第三十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學1、咳聲重濁—實證（外感風寒或痰濕聚肺）。2、咳聲低微—虛證（肺氣虛損）。3、咳聲不揚，痰黃稠難咯—熱證（熱邪犯肺，肺津被灼）。4、干咳無痰或少痰—燥邪犯肺或陰虛肺燥。5、咳有痰聲，量多易咯—痰濕阻肺。第三十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學6、頓咳和白喉的咳聲特征，尤其是白喉病情重危，必須治療及時。（1）頓咳——咳聲短促，呈現(xiàn)陣發(fā)性痙攣性，聲音連續(xù)不斷，咳后有鳴啼樣回聲。（風熱痰搏結）（2）白喉——咳聲如犬吠，聲音嘶啞，吸氣困難。（肺腎陰虛，火毒攻喉）第三十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學五、嘔吐：

飲食食物、痰涎從胃中上涌，由口中吐出的癥狀。有嘔、吐、干嘔之不同。臨床意義為胃氣不降。（或曰“胃氣上逆”）第三十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學1、吐勢徐緩，聲音微弱，吐物清稀——虛寒證。2、吐勢較猛，聲音壯厲，吐出粘痰黃水，或酸腐或苦水——實熱證。3、噴射狀嘔吐——熱擾神明，或腦外傷或腦瘤。a:嘔吐之成因較多，辨證時應結合望、問、切診，綜合分析。此外，應了解食物中毒、霍亂、類霍亂的特點。第三十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學六、呃逆

1、含義：指胃氣上逆，從咽而發(fā)，不由自主，聲短而頻，呃呃作響的一種沖擊聲。2、臨床意義：胃氣上逆。第三十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學（1）呃聲頻作，高亢而短，聲響有力——實證，熱證。（2）呃聲低沉而長，聲弱無力——虛證，寒證。（3）新病呃逆，其聲有力——寒、熱客胃。（4）久病重病呃逆不止，聲低氣怯——胃氣衰敗之危候。a:輕者，多可不治自愈。飲食刺激或偶感風寒亦可致短暫之呃逆，此不屬病態(tài)。第三十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學七、噯氣

噯氣是胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的聲響，其聲長而緩，古代稱為噫氣。屬胃氣失和而上逆。飽食之后，偶有噯氣，無其它兼癥時，不屬病態(tài)，不治自愈。

第三十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學1、噯氣酸腐，兼脘腹脹滿者，多為宿食停滯，屬實證。2、噯聲頻作而響亮，噯氣后脘腹脹減，噯氣發(fā)作因情志變化而增減者，多為肝氣犯胃，屬實證。3、噯聲低沉斷續(xù)，無酸腐氣味，兼見納呆食少者，多為胃虛氣逆，常見于老年人或久病體虛之人，屬虛證。4、噯氣頻作，無酸腐氣體，兼見脘痛者，多為寒邪客胃，屬寒證。第三十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學八、太息、呵欠、噴嚏1、太息是病人在情志抑郁時發(fā)出的長吁或短嘆聲，為肝氣郁結所致。此熟悉之即可。2、突發(fā)噴嚏，兼惡寒發(fā)熱，鼻流清涕者，屬外感風寒之“表寒證”。若是久患外感或陽虛之人突發(fā)噴嚏，則是陽氣回復，病趨好轉之兆。第四十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學3、呵欠：是張口深舒氣，微有聲響的一種表現(xiàn)。因困而欠者，不屬病態(tài)。呵欠頻頻不止，稱數(shù)欠，多為陰盛陽衰，體虛之故。第四十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學九、腸鳴(自學）腸鳴是腹中胃腸時蠕動漉漉作響的癥狀。其病理表現(xiàn)是“鳴聲高亢而頻急”。其病變原因有“水飲停聚于胃”、“中氣不足”、“胃腸虛寒”、“感受風寒濕邪”、“胃腸氣虛”、“胃腸氣滯”等。可見引起病理性腸鳴的成因多多，辨證應注意結合望、問、切診，綜合判斷。第四十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學鳴如水流聲──水飲（流走腸間）鳴如氣擊聲──中虛（腸胃空虛）鳴如雷鳴聲──風寒濕邪（下迫腸間）第四十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學第二節(jié)嗅氣味

嗅氣味，是指嗅辨與疾病有關的氣味，包括病室、病體、分泌物、排出物，如口氣、汗氣等。第四十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學人體氣味是臟腑氣化活動的產(chǎn)物，異常氣味則是邪氣干擾氣化，氣血津液發(fā)生質(zhì)變的結果

嗅氣味可以探測內(nèi)臟氣血津液的寒熱，燥濕變化。第四十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學嗅氣味一般規(guī)律是：氣味酸腐臭穢——實熱證。微有腥臭——虛寒證。第四十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學一、病體氣味

（一）口鼻氣味1.口氣：口臭：多屬消化不良，或有齲齒，或口腔不潔。口出酸臭氣：內(nèi)有宿食。口出臭穢氣：胃熱。口出腐臭氣：多是內(nèi)有潰腐瘍瘡。第四十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學

2.鼻臭：鼻出臭氣，流濁涕經(jīng)常不止的，鼻淵證。（二）汗氣異常：汗出腥膻：（羊膻氣）風濕熱邪久蘊皮膚（風溫、濕溫熱?。?。汗出臭穢：瘟疫或暑熱火毒熾盛。腋下隨汗散發(fā)陣陣臊臭：濕熱內(nèi)蘊（狐臭病）。第四十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學（三）痰、涕之氣：痰濁腥臭──熱毒肺癰鼻涕腥臭──濕熱鼻淵痰涎清淡──寒飲內(nèi)停鼻涕清淡──風寒感冒第四十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學（四）二便之氣1、大便之氣──腸間病變腐臭難聞──熱滯腸間淡腥臭微──脾胃虛寒酸臭如敗卵──食滯腸間2、小便之氣──膀胱與下焦病變臊甚──濕熱下注淡甚──下焦虛寒第五十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學（五）經(jīng)、帶、惡露之氣氣味重濁──下焦?jié)駸釟馕缎鹊ぉず疂裣伦⒌谖迨豁?，共六十頁，編輯?023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學（六）嘔吐物之氣淡清無味──虛寒氣味酸餿──食滯穢濁酸臭──實熱氣味平淡──氣滯第五十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期六2023/3/17中醫(yī)診斷學二、病室氣味

病室臭氣觸人──瘟疫重癥