腰痛仍是醫(yī)生煩惱的問題

腰痛，仍是醫(yī)生煩惱的問題南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院周士枋當前1頁，總共60頁。

1，三種基本的關節(jié)活動：

滾動（Roll）：一個旋轉(zhuǎn)關節(jié)面上的多個點與另一個關節(jié)面上的多個點相接觸。類比：輪胎在路面上滾動。

滑動（Slide）：一個關節(jié)面歲的單個點與另一個關節(jié)面上的多個點相接觸。類比：輪胎在冰面上滑動。

自旋（Spin）：一個關節(jié)面上的單個點在另一個關節(jié)面上的單個點上的旋轉(zhuǎn)。類比：陀螺的轉(zhuǎn)動。有關運動學和運動生理學的再認識當前2頁，總共60頁。當前3頁，總共60頁。2，肌蛋白：一個對肌肉生理學家來說日趨廣泛的研究領域：

激活：可收縮性：

肌球蛋白重鏈（Myosin）（一些異構體）肌肉收縮的分子級發(fā)動機--與肌動蛋白相連接啟動肌纖維收縮。

肌動蛋白（Actin）：與肌球蛋白相連接，對力進行傳遞并縮短肌節(jié)。

激活，調(diào)整：

原肌球蛋白（Tropomyosin）調(diào)節(jié)肌動蛋白與肌球蛋白間的相互作用：穩(wěn)定肌動蛋白纖絲。

肌鈣蛋白（Troponin）（一些異構體）影響原肌球蛋白位置：與鈣離子結合。

肌球蛋白輕鏈（一些慢或快型輕鏈的異構體），影響肌節(jié)的收縮速率：調(diào)節(jié)橫橋周期的動力學。當前4頁，總共60頁。3，一些新命名的肌纖蛋白：波紋蛋白（Nebulin）：將肌動蛋白鉚在Z盤。肌聯(lián)蛋白（Titin）在被拉伸的肌節(jié)中產(chǎn)生被動張力；具有分子彈性功能。肌間線蛋白（Desmin）幫助穩(wěn)定鄰近肌節(jié)的縱橫排列。波形蛋白（Vimentin）幫助維持Z盤的周期性。骨架蛋白（Skelemin）幫助穩(wěn)定M線。抗肌萎縮蛋白（Dystrophin）為細胞骨架和肌纖維的肌纖維膜提供結構穩(wěn)定性。整合素（Integrin）穩(wěn)定肌纖維的細胞骨架。（資料來源A：CSM高級運動生理學2006）當前5頁，總共60頁。4，3種肌纖維類型的比較：

運動單位類型：慢纖維（S）、快速抗疲勞性（FR）、快速易疲勞（FF）。

根據(jù)氧化或酵解代謝確定纖維的組織化學結構：慢速氧化（SO）、快速氧化酵解（FOG）、快速酵解（FG）。

根據(jù)肌球蛋白ATPase確定纖維組織化學構成：I型（低活性）、IIA型（高活性）、IIX型（高活性）。

根據(jù)肌球蛋白重鏈（MHC）異構體確定纖維的組織化學構成：MHCI、MHCIIA、MHCIIX。

當前6頁，總共60頁。約有2/3即60%~80%的成人曾患過腰痛，是繼呼吸道疾病之后第二類門診常見病。從實驗中已知腰痛可源于很多脊柱結構，包括韌帶、關節(jié)突關節(jié)（即后關節(jié)）、椎體骨膜、椎旁肌肉和筋膜、血管、椎間盤和神經(jīng)根。最常見為肌肉、韌帶損傷和椎間盤、關節(jié)突關節(jié)的退行性變。其次為椎管狹窄和椎間盤突出，前者常見是因椎體結構退行性變?nèi)琰S韌帶肥厚、椎體或后關節(jié)退變所致椎管或側(cè)隱窩狹窄。臨床上需鑒別的疾病眾多，見腰痛鑒別診斷表

當前7頁，總共60頁。腰扭傷（70%）椎間盤和關節(jié)突關節(jié)因老年致退變（10%）椎間盤突出（4%）椎管狹窄（2%）骨質(zhì)疏松致壓縮性骨折（4%）椎體滑脫（2%）外傷骨折（<1%）先天性疾?。?lt;1%）重癥駝背、重癥側(cè)彎伴椎體旋轉(zhuǎn)椎關節(jié)強直椎間盤性疼痛椎體不穩(wěn)

1、機械（力學）性腰痛97%當前8頁，總共60頁。

2、非機械（力學）性（約1%）

腫瘤（0.7%）多發(fā)性骨髓瘤，轉(zhuǎn)移癌淋巴瘤和白血病脊髓腫瘤腹膜后腫瘤原發(fā)性脊柱腫瘤感染（0.01%）骨髓炎化膿性間盤炎椎旁膿腫硬膜外膿腫帶狀皰疹炎性關節(jié)炎（含強直性脊柱炎）（0.3%）

強直性脊柱炎銀屑病性脊柱炎Reiter病（非淋病性關節(jié)炎、結膜炎、尿道炎）炎癥性腸道病

Scheuermanns?。ü趋坎。㏄aget病（變形性骨炎）當前9頁，總共60頁。3、內(nèi)臟病2%盆腔病前列腺炎子宮內(nèi)膜異位慢性盆腔炎腎臟病腎結石腎盂腎炎腎周圍膿腫主動脈瘤胃腸病胰腺炎膽囊炎潰瘍穿孔當前10頁，總共60頁?？赡苡?5%腰痛患者不能給予明確診斷，而腰扭傷、勞損，并非為組織學上的名稱，因此，有人建議不如稱之為非特異性（特發(fā)性）腰痛。即使是急性腰痛，也可自愈，并轉(zhuǎn)變成慢性反復發(fā)作性綜合征。當前11頁，總共60頁。但診斷仍是必需的步驟，全面復習病史是基礎。據(jù)報道如患者有腫瘤病史（特異性0.98，敏感性0.31），臥床休息不能緩解（常坐在椅中睡覺）（特異性0.46，敏感性0.90），經(jīng)治療1個月無效，晚間腰痛明顯，不明原因體重下降（>4.5kg/6個月），年齡>50歲，（特異性0.6，敏感性為1.0）。其總的可能性系數(shù)（likilihoodratio）達15，可高度考慮是腫瘤的可能。當前12頁，總共60頁。在年齡<40歲的男性中，炎性脊柱關節(jié)病最為多見，發(fā)熱（特異性的0.98，敏感性0.5），體檢中局部有叩擊痛或壓痛（特異性0.6，敏感性0.86），但總的LR僅為2.2，即尚須其它檢查予以確診。當前13頁，總共60頁。伴隨有神經(jīng)癥狀，如椎間盤突出癥，出現(xiàn)典型坐骨神經(jīng)痛癥狀（特異性0.06—0.15，敏感性0.8—0.99），咳嗽時腿痛加重（特異性不明，敏感性0.74），直腿抬高試驗<70o（特異性0.26，敏感性0.91），（病理解剖研究表明神經(jīng)張力最高是在35o~70o之間），對側(cè)或交叉直腿抬高試驗（特異性0.88，敏感性0.29），過伸試驗（特異性0.71，敏感性0.4—0.47）。當前14頁，總共60頁。對椎管狹窄，則年齡>65歲（特異性0.69，敏感性0.77）。支撐坐不痛（特異性0.93，敏感性0.46），支撐坐時癥狀減輕（特異性0.83，敏感性0.52），行走中癥狀加重（特異性0.3，敏感性0.71），屈體無痛（特異性0.44，敏感性0.79），寬步走（特異性0.97，敏感性0.43），Romberg征異常（特異性0.91，敏感性0.39），背伸30秒出現(xiàn)腿痛（特異性0.69，敏感性0.51）。作為獨立診斷椎管狹窄的指標，按回歸方程計算后為年齡、支撐坐不痛和寬步態(tài)。當前15頁，總共60頁。對具有坐骨神經(jīng)痛或神經(jīng)源性間歇跛行患者中，直腿抬高檢查必須進行，（注意必須保持患腿伸直，踝關節(jié)背伸，并在足跟作叩擊），<60o即為異常。腿痛部位要過膝，不是僅限于腘繩肌部。同側(cè)腿直腿抬高對腰椎間盤突出癥具有高敏感性，但特異性低,交叉試驗則特異性高但敏感性低。其它神經(jīng)系統(tǒng)檢查為踝和拇趾背伸肌力（L5），跖屈肌力（S1）,踝反射（S1）,膝反射（L4）。在所有腰椎間盤突出癥中95%為L5-S1。當前16頁，總共60頁。影象檢查為腰痛診斷提供極大的有利性。但應注意即使在無癥狀人群中具有相當高的異常表現(xiàn)。見表2。56未報導728133檢查頭頸的患者Stadnik等（1998）（平均年齡42歲）（Radidoyg1998;209;49-55）33未報導722440志愿者40

Weishauptd等（1998）（平均年齡35歲）（Radidoyg1998;209;661-6）7未報導5228志愿者Jeusen等（1994）14(NEngJMed1994;331;69-73)平均年齡42歲

未報導21937936志愿者>60歲

未報導1465422志愿者<60歲Bodeu等（1990）JBoneJointSurg(A)1990;72;403-8

纖維環(huán)狹窄椎間盤退變膨出突出對象報導當前17頁，總共60頁。對超過65歲老人中，腫瘤、壓縮性骨折、椎管狹窄、主動脈瘤、關節(jié)突關節(jié)退變多見。椎管狹窄常因骨刺及退行性脊柱滑脫所致，神經(jīng)源性間歇跛行常是典型癥狀。因常有數(shù)椎體同時存在，其癥狀較廣泛，通常呈雙側(cè)，疼痛、麻木、針刺樣感覺可在單或雙腿存在?？稍隗w前屈時和支撐坐位緩解，后仰加重。

當前18頁，總共60頁。治療據(jù)2005年報導，在美國69%患者在門診治療中應用NSAIDs,4%應用醋氨酚acetaminophen）。較普遍采用的治療方案為：單獨應用NSAIDs者占34.7%，NSAIDs+肌肉松弛劑34.3%，NSAIDs+嗎啡類制劑4.1%，單用肌松劑3.7%，肌松劑+嗎啡類3.2%，NSAIDs+肌松劑+嗎啡類2.7%，其它組合6.9%，不用藥物為20.5%。在荷蘭常用的有止痛藥45%，苯并二氮卓（benzodiazepine）3%，不用藥50%。當前19頁，總共60頁。WHO的建議為：第一步：不用嗎啡類，用醋氨酚+NSAIDs；第二步：加用輕作用嗎啡，如可待因，曲馬多；第三步：始用嗎啡。當前20頁，總共60頁。有應用抗抑郁藥，盡管存在爭議，在美國有23%醫(yī)生對急性腰痛患者中應用。1996年Turnor等，1997Tulder等均認為無效，2002年Salerno等則認為在慢性腰痛中有效。其作用機理不清，可能：慢性腰痛和其它慢性疼痛綜合征患者可能存在有亞臨床或證實有抑郁，抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜作用，抗抑郁藥具有內(nèi)在的麻醉劑特性。當前21頁，總共60頁?？祻椭委熢谘粗袘脧V泛，常用有手法治療、運動、電療、支具等究竟其價值如何？對急性腰痛患者進行手法治療，雖然其效果還不肯定，但在美國、英國、新西蘭、丹麥以及我國仍較多應用，在德國、澳大利亞和以色列則并不予推薦，有5篇相關報導（1992-1996年），據(jù)此歐洲相關指南認為：對經(jīng)藥物治療后不能恢復正?；顒拥幕颊呖山o予手法治療。當前22頁，總共60頁。按摩有時包含在手法治療中則應用更廣泛，常應用于手法和運動治療之前，它還可短時緩解疼痛。據(jù)2001年Furlen等結論認為在急性腰痛中按摩并不能真正緩解疼痛，因此不作推薦。至于對慢性腰痛，手法治療的有效性仍有爭議，雖然相關報導不少，由于病種的復雜和方法的多樣至今仍不能明確指出其有效性，但事實上很多國家的腰痛綜合治療中均包含了手法治療。當前23頁，總共60頁。物理因子治療：在英、美和荷蘭均認為可以進行電療，包括干擾電、脈沖短波透熱、激光、超聲波以及TENS等，盡管亦沒有足夠的證據(jù)證實其有效性，但對疼痛有不同程度改善而受到無論是病人或治療師所接受，并且已成為綜合治療的內(nèi)容。當前24頁，總共60頁。運動治療：歐洲指南中對某些運動如牽伸、增強肌力練習、屈伸練習等認為不宜在急性疼痛時應用，但在慢性期時大多國家和國際的指南中認為有效而被推薦。但沒有任何一種運動優(yōu)于其它運動，包括肌力練習、有氧運動、McKenzie、姿勢練習和屈曲運動等。至少有3/4患者從運動中獲益，認為對脊柱不穩(wěn)者通過增強肌力可起到穩(wěn)定作用。另外對功能受限的慢性腰痛患者，運動治療是有效的。當前25頁，總共60頁。LBP的康復治療，經(jīng)觀察：穩(wěn)定脊柱療法（重點發(fā)展腰背肌肌力的治療方法）較某些介入治療或全身運動治療在緩解疼痛、減輕功能受限、用藥量以及復發(fā)率等的效果為好。由此，LBP康復治療重點，除常規(guī)的發(fā)展腰背肌治療外，應著重于激活和強化訓練較小的脊柱肌群，以期改善脊柱的長期穩(wěn)定性。當前26頁，總共60頁。常規(guī)的腰背肌肌力鍛煉，包括向心性收縮離心性收縮等長收縮。其中又以等長收縮最為重要，它既可評定，又可鍛煉。當前27頁，總共60頁。生物力學的研究，提高了腰部損傷和產(chǎn)生疼痛機理的認識，特別是有關用于穩(wěn)定腰椎中心區(qū)（neutralzone)張力肌的能力和效用。2006年發(fā)表于Spine雜志的Suni等，對一組新近腰傷患者，針對強化中心區(qū)的神經(jīng)肌肉訓練以增強穩(wěn)定性，進行隨機、對照觀察。結果顯示，治療組明顯減輕疼痛。因此認為，強化腰中心區(qū)的控制，對LBP及預防功能受限是重要的治療方法。當前28頁，總共60頁。LMM的功能已證實，多裂肌（LMM）是腰椎中心區(qū)具有重要穩(wěn)定作用的肌群。Wilke等（1995年）發(fā)現(xiàn)，在脊柱中心區(qū)發(fā)生僵硬時超過2/3的力是由多裂肌產(chǎn)生的。與其他腰肌相比，LMM短而壯，具有較大的橫截面（CSA）和較短的肌纖維；這些學者認為高CSA意味著在較小的空間內(nèi)有較多的肌纖維。這一形態(tài)學上的特點，使LMM可以在較小的收縮范圍內(nèi)產(chǎn)生較大的力，相對于活動肌而言是較為理想的穩(wěn)定肌。當前29頁，總共60頁。從功能上說，LMM分為深層和淺層纖維，深層肌纖維分布于兩個椎骨之間，以張力性為主；淺層肌纖維則分布至3~5個椎體，具有相位性功能。這樣的排列，使LMM的深層纖維，無論是從解剖學或生物力學，都適合于起穩(wěn)定作用。當前30頁，總共60頁。LMM萎縮和下背痛有不少研究注意到在下背外傷后，可發(fā)生LMM萎縮并被脂肪組織所替代，這一病理過程常和LBP密切相關。Kjaer等（2007）對412名成人、442名青少年有腰痛的人群，作腰部MRI檢查，以觀察LMM萎縮時的特征。將LMM的萎縮程度分為：無、輕和嚴重，并與LBP的癥狀進行比較。結果顯示，在LMM中的脂肪浸潤，在成人中，與LBP呈強相關，與BMI無關。當前31頁，總共60頁。Kader等（2000）對78例LBP患者伴有或不伴有腿痛，進行后瞻性研究，觀察MRI中LMM萎縮和腿痛之間的關系。其結果是，LMM萎縮出現(xiàn)于80%的LBP患者中，并且和腿痛呈明顯相關性。作者從理論上認為LMM萎縮可能由于背支綜合征(dorsalramussyndrome)所致,這被描述為當LBP伴有腿痛時，由解剖學上分布至關節(jié)面關節(jié)(facetjoint)和LMM的背根神經(jīng)支受損。他們認為這LMM萎縮，常是LBP伴腿痛但無其他MRI異常者的原因。當前32頁，總共60頁。當前33頁，總共60頁。1998年，Hides等描述了26例LBP伴不同程度的單側(cè)放射性腿痛，應用超聲成像檢查LMM萎縮。在同一的椎體水平，在大多數(shù)病例中，出現(xiàn)明顯的LMM的不對稱性。他注意到在具有癥狀的26例中有24例出現(xiàn)不對稱。當前34頁，總共60頁。LMM萎縮的影像學檢查有大量的影像學資料，包括MRI、CT、和超聲對LMM進行形態(tài)學檢查。Kader等認為，在LMM萎縮時可有脂肪和纖維組織來替代，從而出現(xiàn)影像對比上的差別，可用現(xiàn)代儀器檢查識別。他們還將之進行量化：萎縮＜CSA10%、＜CSA50%和＞CSA50%分別定為輕、中和重。由兩人分別讀片測定萎縮程度，并取得一致。Kjaer等應用此標準，對成人和青春發(fā)育期患者854份MRI資料分析，他們發(fā)現(xiàn)在組內(nèi)和組間具有高度一致性。因此認為應用MRI是好的測量LMM萎縮的檢查方法。當前35頁，總共60頁。當前36頁，總共60頁。當前37頁，總共60頁。當前38頁，總共60頁。Barker等（2004）對50例下背痛伴持續(xù)性單側(cè)腿痛患者，用MRI檢查測量左、右腰大肌和LMM的CSA，并和臨床癥狀的持續(xù)時間進行比較。結果發(fā)現(xiàn)，LMM萎縮與癥狀側(cè)有明顯相關，且萎縮程度與病程時間也呈明顯相關性。CT雖然識別不如MRI，但也常應用于臨床測量LMM萎縮。Danneels等(2000)對32例LBP患者和23名志愿者，應用CT進行LMM的CSA測定，結果是LBP患者中80%出現(xiàn)LMM的改變，且和是否有根性痛相一致。當前39頁，總共60頁。至于超聲檢查，雖然不能如MRI一樣，比較精確測量LMM的萎縮程度。在年輕人中，按嚴格的程序和規(guī)定，同樣可以區(qū)別有無存在LMM萎縮。當前40頁，總共60頁。限局性LMM萎縮的反射抑制模式1986年，Macintosh等曾在12具脊柱尸體解剖中發(fā)現(xiàn)，與過去發(fā)現(xiàn)每一塊多裂肌是由數(shù)根脊神經(jīng)所支配不同，作者發(fā)現(xiàn)，LMM可分為5個明顯的肌節(jié)，每一肌節(jié)是由單一脊神經(jīng)支配。所有肌纖維都附著在特定椎體的棘突或椎板，并由同一神經(jīng)支配；背支的內(nèi)側(cè)分支由相應椎體的下方發(fā)出。這樣，由該LMM活動的椎體節(jié)段即由該節(jié)段的神經(jīng)分布。他們從解剖角度假設認為：這種由相應椎骨關節(jié)突分享的神經(jīng)，如因關節(jié)病變產(chǎn)生疼痛即可導致在同一節(jié)段的LMM發(fā)生反射性萎縮。當前41頁，總共60頁。Indahl等（1997）注意到，在豬模型中，將生理鹽水注射至椎體關節(jié)突內(nèi)，即可導致LMM的活動減少。他們的結論認為，注射的效應是激活關節(jié)囊的牽張反射，轉(zhuǎn)而刺激脊髓內(nèi)的抑制性中間神經(jīng)元，產(chǎn)生對運動神經(jīng)元的抑制，從而阻斷隨意性激活LMM。因此，他們傾向于在人群中的LMM萎縮，是因椎體間關節(jié)突（zygapophysealjoint)反饋性傳入沖動而發(fā)生反射性抑制的結果。他們指出，LBP患者所產(chǎn)生的LMM萎縮，更多的是功能失常的結果而不是廢用。這一由椎體間關節(jié)產(chǎn)生抑制性沖動的假設，也協(xié)助解釋了為針對活動椎體間關節(jié)突進行的手法治療治療LBP的有效性。當前42頁，總共60頁。Hodges等（2006）同樣在豬模型中，在神經(jīng)根的實驗性損傷后3天，發(fā)生LMM的急性萎縮。即在將L3神經(jīng)根內(nèi)側(cè)支切斷后72h，一側(cè)接近L4、L5、L6棘突LMM的CSA分別減少13%、20%和12%。萎縮只發(fā)生在損傷側(cè)，對側(cè)LMM無萎縮或肌活動水平改變（用超聲檢查）。作者還觀察了在椎間盤突出（實驗損傷L3-4的椎間盤左后外側(cè)），產(chǎn)生左側(cè)LMM的限局性CSA減少17%。當前43頁，總共60頁。Hides等（2006）進一步證實，LMM萎縮是局限性的而不是全身性。同樣在L4、L5水平，在慢性下背痛者和無癥狀者之間，后者的LMM顯著大于慢性下背痛患者。在L5水平，單側(cè)疼痛患者可出現(xiàn)最大的兩側(cè)LMM的不對稱性。以上結果，支持運動療法可針對局部肌肉的功能失常而進行的治療。Wallwork等(2008)進一步發(fā)現(xiàn)LMM萎縮，常伴有對該肌收縮能力的減退。即在無癥狀者和慢性LBP患者中，用超聲檢查比較等長收縮時的厚度。當前44頁，總共60頁。LMM萎縮的治療Danneels等對一組59類下背痛患者，隨機分成3組，1組進行脊柱穩(wěn)定治療(stabilizationtraining)，2組穩(wěn)定治療加動力抗阻治療，3組為穩(wěn)定治療加動力-靜力抗阻（dynamic-staticresistance)，應用CT測定LMM的CSA作指標，觀察10周前后的改變，同時觀察療效。除癥狀均有不同程度改善外，只有動力-靜力抗阻治療組，在所有脊柱水平都有LMMCSA的明顯增大。因此，作者認為靜力訓練，無論在向心性或離心性收縮中，對肌肉重構至關重要。當前45頁，總共60頁。腰背肌懸掛弱鏈測試患者仰臥于治療床上，在踝上5cm處使用懸吊裝置將單側(cè)下肢懸吊于30°位置，囑患者雙手抱胸，腰背部用力，將對側(cè)下肢及腰背部抬起至雙側(cè)下肢平行，再水平外展對側(cè)下肢到兩踝距離為70cm的位置。不能正確完成這一測試動作或完成過程中感到腰骶或髖關節(jié)疼痛是為陽性。說明腰椎、髖關節(jié)主要的穩(wěn)定肌群如多裂肌、臀中肌后部纖維力量下降?？祻椭委煹膬?nèi)容之一為增強這些肌群肌力。注意：這一測試僅為初步篩查，并不能正確量化肌力下降的具體程度。當前46頁，總共60頁。當前47頁，總共60頁。Van等（2006）在一組健康志愿者中，應用超聲作實時視覺反饋，以改善LMM的等長收縮訓練的效果。作者應用運動訓練原則以訓練LMM進行隨意收縮，一組用聽覺反饋，另一組用聽覺和視覺反饋，結果為視覺反饋較優(yōu)，且能較好記憶，即使在1周后還能知道如何正確收縮LMM。Sung(2003)也評估了一組LBP患者，經(jīng)4周增強脊柱穩(wěn)定性訓練后，可有效地改善LMM功能，并減輕疼痛。當前48頁，總共60頁。Hides等在有LBP的高水平板球運動員中，觀察脊柱穩(wěn)定治療的效果。發(fā)現(xiàn)即使在高級運動員中，也存在有LMM的萎縮，經(jīng)穩(wěn)定脊柱的專門肌力訓練后，可增大LMM的CSA，同時緩解腰痛癥狀。結果還認為，這一專門訓練目的在于激活LMM，從而既增強功能，又改善腰痛癥狀。MacDonald等（2009）對15例反復發(fā)作的LBP患者和19名對照組觀察控制LMM長頭和短頭的能力，用L5水平的EMG進行比較，結果認為，對短頭的訓練確有助于穩(wěn)定脊柱。如對其控制不良，即可使脊柱易受損傷。當前49頁，總共60頁。對多裂肌作用的小結1，LMM是脊柱中心區(qū)的起有內(nèi)（深）部穩(wěn)定作用的肌群，該肌萎縮可降低對脊柱中心帶的控制，并產(chǎn)生LBP的癥狀。2，LMM的萎縮是由于疼痛的脊柱不斷產(chǎn)生抑制弧，這一源頭可能來自椎間盤，也可能是椎體間關節(jié)，隨之產(chǎn)生LMM的反射性抑制，萎縮和肌肉中脂肪浸潤。3，以靜力抗阻為主的肌力訓練直指激活LMM，因而可治療LBP和改善功能。當前50頁，總共60頁。腰痛的運動治療腰痛的運動治療除發(fā)展背部肌肉外，必須同時發(fā)展腹肌，通常取仰臥體位，屈曲髖膝關節(jié)，作仰臥起坐，對椎間盤突出患者則作半仰臥起坐，每次保持10秒，重復10次。對于倒著走，其優(yōu)點是因沒有視覺監(jiān)測，可重點發(fā)展本體感覺，并且倒走時背肌啟動程序不同，因此有利于發(fā)展背肌力量。但必須注意安全。爬行對心血管功能有利，同時對背肌的發(fā)展也有利。當前51頁，總共60頁。針灸：在急性LBP中可具有中度有效的鎮(zhèn)痛和促進功能恢復的效果，其效果與服用奈普生500mg2次/天×10天無區(qū)別。對慢性LBP同樣具有鎮(zhèn)痛效果，90%名治療觀察認為有效度0.73（95%可信間隙），改善功能短時有效度0.63（），它與TENS相比效果無明顯差異。不良反應：705名德國醫(yī)生在76萬次治療中（共10月）只有5次較大反應：抑郁加重1例，急性高血壓危象1例，血管迷走反應1例，哮喘發(fā)作1例，氣胸2例。當前52頁，總共60頁。樟腦油、辣椒、當歸、蘆薈、薄荷、姜等都有作為LBP的治療藥，并有不少報導認為有效，但缺少具有說服力的有對照的資料，因此作為經(jīng)驗用藥可以，但不作推薦。當前53頁，總共60頁。輔助具應用也有爭議，從理論上說通過外用輔助具可起到穩(wěn)定和保護疼痛的腰椎，從而減輕疼痛，但由于長期應用或應用不足，則并不能起到減輕疼痛的效果。對長期應用腰圍對背肌無好處。因此，只適于短期或出遠門時應用。

當前54頁，總共60頁。腰痛學校(Backschool)：歐洲指南認為短期內(nèi)（<6周）可減輕疼痛和改變功能，并有循證結果的支持，但長期（>12月）的效果不明，因此對慢性腰痛不作推薦。在腰痛學校中除對腰部解剖、力學作相應介紹外，還指導日常中注意問題（如直腰負荷，坐姿注意點等），以及推薦綜合治療方案，從而受到歡迎。注意介紹腰背肌正確鍛煉方法，即背伸肌和拮抗肌-腹肌鍛煉及不同病因的不同鍛煉方法。當前55頁，總共60頁。對LBP作上述藥物和各種相關治療無效可推薦各種藥物注射治療，最多應用激素局部注射對具有觸發(fā)痛點(Triggerpoint)封閉治療尤為有效。也可應用骶管封閉、硬膜外封閉、關節(jié)突關節(jié)封閉等。當前56頁，總共60頁。在如下條件者可考慮手術治療坐骨神經(jīng)痛和可能為椎間盤突出癥者中如出現(xiàn)：馬尾綜合征：即出現(xiàn)大小便功能失常（通常為尿潴留）。會陰部和大腿內(nèi)側(cè)（即馬鞍區(qū)）麻木感，兩側(cè)腿痛伴無力、麻木。為手術強指征。進行性或重癥神經(jīng)功能損傷含感覺、運動、反射。持久神經(jīng)、運動功能障礙，經(jīng)4-6周保守治療無效者。持久坐骨神經(jīng)痛（或單純腰痛）4-6周，有持久的臨床神經(jīng)系統(tǒng)異常體征，此時手術應考慮。

當前57頁，總共60頁。椎管狹窄：進行性或嚴重神經(jīng)損害者，同上。持續(xù)性腰、腿痛，并導致功能障礙，有影象學檢查明確診斷。椎體滑脫：進行性或嚴重神經(jīng)損害出現(xiàn)椎管狹窄癥狀和體征嚴重腰痛和腰腿痛有明顯功能受限，持續(xù)1年以上者。當前58頁，總共60頁。主要參考資料BurtonAK.Howtopreventlowbackpain.ClinRheum2005;19.541-555.MacGregorAJ,AndrewT.SambrookPN.etal.Structural,psychologicalandgeneticinfluencesonlowbackpain:astudyofadultfemaletwins.ArthritisRheum2004;51:160-167.LurieJD.Whatdiagnostictestsareusefulforlowbackpain?ClinRhenm2005;19:557-575.CarrageeEJ.HannibalM.Evaluationoflowbackpain.ORrthopedCli