ppt中山醫(yī)講心力衰竭義獨(dú)家珍藏

ppt中山醫(yī)講心力衰竭義獨(dú)家珍藏第1頁/共30頁病因一、原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害2、心肌炎和心肌病3、心肌代謝障礙：DM、VitB1缺乏二、心臟負(fù)荷過重1、壓力負(fù)荷過重2、容量負(fù)荷過重返流分流第2頁/共30頁誘因感染心律失常心臟負(fù)荷加重情緒激動、精神緊張、體力過勞補(bǔ)液過多過快水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂藥物治療不當(dāng)合并其他疾病：貧血、甲亢第3頁/共30頁病理生理一、代償機(jī)制1、Frank-Starling定律：心功能曲線第4頁/共30頁病理生理2、心肌肥厚3、神經(jīng)體液的代償交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活(RAS)心鈉素（ANF）

血管加壓素緩激肽第5頁/共30頁病理生理二、失代償1、神經(jīng)體液：心肌肥大、間質(zhì)增生心肌代謝障礙、負(fù)荷增加、凋亡2、心室重構(gòu)第6頁/共30頁心力衰竭的類型一、按心衰的部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程急性、慢性三、按心衰特點(diǎn)收縮性、舒張性第7頁/共30頁心力衰竭的分級一、NYHA分級（1928）：Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級二、AHA（1994）：根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、UCG客觀評估：A、B、C、D第8頁/共30頁依據(jù)紐約心臟學(xué)會的心力衰竭分級NYHAⅠ：活動時(shí)無癥狀NYHAⅡ：在中度活動可引起癥狀，體力活動能力下降NYHAⅢ：輕度活動可引起癥狀，體力活動能力明顯下降，NYHAⅣ：休息時(shí)有癥狀第9頁/共30頁慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭：肺淤血、CO降低表現(xiàn)一、癥狀1、呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、頭昏、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀第10頁/共30頁左心衰竭二、體征1、肺部濕羅音2、心臟：舒張期奔馬律第11頁/共30頁右心衰竭臨床表現(xiàn)一、癥狀1、消化道癥狀2、勞力性呼吸困難二、體征1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征第12頁/共30頁實(shí)驗(yàn)室檢查一、X線檢查心影形態(tài)及大小肺野：肺靜脈壓增高：肺門血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多肺間質(zhì)水腫：KerleyB線肺泡水腫：肺門呈蝴蝶狀，肺野可見大片融合影第13頁/共30頁第14頁/共30頁實(shí)驗(yàn)室檢查二、超聲心動圖心腔大小收縮功能：射血分?jǐn)?shù)（EF）＞50%（Nor)舒張功能：E/A>1.2三、核素心血池顯影四、心－肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):Nor>20無氧閾值：Nor>14五、有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查肺楔壓（PCWP<12mmHg)；心臟指數(shù)（CI>2.5L/(min.m2)）第15頁/共30頁診斷與鑒別診斷一、診斷二、鑒別診斷支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化第16頁/共30頁治療循證醫(yī)學(xué)（Evidencebasedmedicine)一、治療原則1、糾正血流動力學(xué)異常，緩解癥狀2、提高運(yùn)動耐量、改善生活質(zhì)量3、防止心肌進(jìn)一步損害4、減少反復(fù)住院、提高生存率、降低死亡率第17頁/共30頁治療藥物對慢性心衰死亡率的影響：大型臨床試驗(yàn)結(jié)果第18頁/共30頁二、治療方法（一）病因治療基本病因、誘因（二）減輕心臟負(fù)荷1、休息2、控制鈉鹽3、利尿4、血管擴(kuò)張劑小靜脈擴(kuò)張劑：NG小動脈擴(kuò)張劑：ACEI,CCB第19頁/共30頁治療方法（三）增加心排出量（強(qiáng)心）1、洋地黃類藥物藥理作用：抑制Na+-K+ATP酶，Na+/Ca2+中毒表現(xiàn)：心臟、胃腸道、CNS中毒處理：快速心律失常－－補(bǔ)鉀、Ib類緩慢心律失常－－atropine2、非洋地黃類藥物腎上腺能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)50g/kgIV,0.5g/(kg.min)ivdrip第20頁/共30頁治療方法(四）抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)1、ACEI2、抗ALD(五)?受體阻滯劑第21頁/共30頁心力衰竭的現(xiàn)代治療改善癥狀利尿劑地高率ACEI血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑受體阻滯劑提高生存率受體阻滯劑ACEI口服硝酸酯

+肼苯噠嗪螺內(nèi)脂第22頁/共30頁傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療

————強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：——ACE抑制劑——受體阻滯劑——利尿劑——有時(shí)加用地高辛第23頁/共30頁新的標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)治療：ACE抑制劑加或不加利尿劑；病情穩(wěn)定的NYHAII、III、IV級患者，加用β受體阻滯劑；癥狀不能控制者加用地高辛。第24頁/共30頁特殊類型心衰的治療一、舒張性心力衰竭的治療1、?受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑3、ACE抑制劑4、維持竇性心律5、肺淤血癥狀明顯者—靜脈擴(kuò)張劑、利尿劑6、禁用正性肌力藥物第25頁/共30頁特殊類型心衰的治療二、頑固性心力衰竭:1、定義：癥狀持續(xù)且對各種治療反應(yīng)較差的充血性心力衰竭。2、治療：重點(diǎn)應(yīng)放在(1)重新估價(jià)原有心臟病的診斷(2)深入分析改變了的心臟生理機(jī)制(3)明確有無使心力衰竭持續(xù)的心外因素(4)分析既往治療的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)第26頁/共30頁心力衰竭病人治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭的診斷（左室心腔增大，LVEF≤40%）去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對手術(shù)治療作出評定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對血運(yùn)重作出評定）判斷液體潴留情況有液體潴留的癥狀和體征無液體潴留的癥狀和體征利尿劑（應(yīng)用至病情控制長期維持）ACE抑制劑（NYHAI、II、III、IV級）β-阻滯劑（主要為NYHAII、III級）地高辛——控制癥狀（NYHAII、III、IV級）第27頁/共30頁病因和發(fā)病機(jī)制

心臟解剖和功能的突發(fā)異常1、AMI、乳頭肌斷裂、室間隔破裂2、急性返