總額控制不等于總額預(yù)付

總額控制不等于總額預(yù)付熊先軍;黃柳【期刊名稱】《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》【年(卷)，期】2014(000)012【總頁(yè)數(shù)】2頁(yè)(P42-43)【作者】熊先軍;黃柳【作者單位】中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)【正文語(yǔ)種】中文醫(yī)療衛(wèi)生體制改革現(xiàn)狀使醫(yī)療保險(xiǎn)的效能大打折扣，包括總額控制。過(guò)去的十多年間，我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，財(cái)政收入增加，醫(yī)療保險(xiǎn)基金數(shù)額增長(zhǎng)迅速，覆蓋面也快速擴(kuò)大。到2011年，籌資來(lái)源、覆蓋人數(shù)基本達(dá)到穩(wěn)定的狀態(tài)，再靠人數(shù)的增長(zhǎng)帶動(dòng)籌資已無(wú)可能。醫(yī)?；鹪黾訉⒅饕Q于國(guó)家經(jīng)濟(jì)增速。但近幾年，國(guó)家經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)放緩，而醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度卻越來(lái)越快，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)成為當(dāng)務(wù)之急。于是總額預(yù)算成為一項(xiàng)控制工具，在我國(guó)進(jìn)入實(shí)施階段。2011年5月，人力資源和社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》(下稱《意見(jiàn)》)，《意見(jiàn)》提出，要根據(jù)基金收支預(yù)算實(shí)行總額控制，探索總額預(yù)付辦法。在醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)方式中，并無(wú)〃總額預(yù)付”的概念，有的只是總額預(yù)算、總額預(yù)算控制。醫(yī)?；鸸芾矸礁鶕?jù)前幾年的籌資情況和醫(yī)療消費(fèi)情況，給醫(yī)療服務(wù)提供者下一個(gè)年度的預(yù)算。但這僅僅是預(yù)算，真正的支付要等到醫(yī)療服務(wù)發(fā)生以后，再按項(xiàng)目、按病種或按天數(shù)等方式進(jìn)行?？傤~預(yù)算控制就是給醫(yī)療服務(wù)提供者預(yù)先設(shè)定一個(gè)費(fèi)用額度的“籠子”，至于“籠子”里能裝多少東西，還要看實(shí)際發(fā)生的情況。預(yù)算會(huì)與實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用有出入，但是可以作為約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的工具。預(yù)算執(zhí)行情況也是年底考核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的依據(jù)之一。那么如何得出預(yù)算的額度呢？在這種付費(fèi)方式最早啟動(dòng)的時(shí)候，一般根據(jù)前幾年醫(yī)療服務(wù)發(fā)生的費(fèi)用，取一個(gè)平均數(shù)，并考慮增長(zhǎng)率。增長(zhǎng)率既可以是與上一年相比的費(fèi)用變化情況，可以是就診人數(shù)變化情〉兄，還包括所在城市物價(jià)水平的上漲程度。預(yù)算的實(shí)際確定還將取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保管理者的協(xié)商、談判。所謂預(yù)算，也絕不是一個(gè)簡(jiǎn)單的數(shù)字，而是一個(gè)體系。醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)算必須有各層次的口徑，即國(guó)家層面的、省級(jí)的、地市級(jí)的和縣級(jí)的。同時(shí)每個(gè)區(qū)域內(nèi)的總額預(yù)算下屬應(yīng)該有分項(xiàng)預(yù)算，比如按險(xiǎn)種分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)支出預(yù)算，居民醫(yī)療保險(xiǎn)支出預(yù)算；按醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)支出類型，分設(shè)藥品支出預(yù)算、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用預(yù)算、門診費(fèi)用預(yù)算及住院費(fèi)用預(yù)算等。在我國(guó)某些地區(qū)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)提前支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)周轉(zhuǎn)金。這是一種很奇怪的現(xiàn)象。其原因在于，我國(guó)目前的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)仍屬于國(guó)家壟斷資源，在供需關(guān)系中處于強(qiáng)勢(shì)地位。對(duì)于“總額預(yù)算控制”的概念，社會(huì)普遍理解模糊，以為是預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)提前把醫(yī)療費(fèi)用給到醫(yī)院，醫(yī)院在約定的時(shí)間內(nèi)為參保者提供醫(yī)療服務(wù)。等于在服務(wù)還沒(méi)有正式提供時(shí)，生產(chǎn)者提前拿到了服務(wù)報(bào)酬。在理論上，有一個(gè)觀點(diǎn)是，先把錢給到醫(yī)生，醫(yī)生就會(huì)主動(dòng)控制成本，提供比較好的服務(wù)。我認(rèn)為這是謬論。在市場(chǎng)中，錢是先付還是后付，取決于商品的供需矛盾，緊俏商品先付費(fèi)，賣方市場(chǎng)的商品先付費(fèi)。而且，先把錢給服務(wù)提供者，最后拿到的一定不是質(zhì)量最好的，因?yàn)闆](méi)有選擇的余地了，支付者沒(méi)有話語(yǔ)權(quán)了。后付反而能保證質(zhì)量，而且價(jià)格會(huì)更加合理。預(yù)付無(wú)益于節(jié)約成本，壓縮醫(yī)療費(fèi)用。在世界范圍內(nèi)，包括英國(guó)等國(guó)家普遍實(shí)施的都是“總額預(yù)算”。如果存在預(yù)付，那這個(gè)地區(qū)人口一定比較少，醫(yī)療服務(wù)也比較稀缺。在已經(jīng)實(shí)施總額預(yù)付的試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了推諉病人的情況。有學(xué)者認(rèn)為，這是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)格局未能形成，總額預(yù)付的實(shí)施時(shí)機(jī)還不成熟。但總額預(yù)算控制的實(shí)施，是基于醫(yī)?；鸬闹С鰤毫?，當(dāng)前必須通過(guò)總額預(yù)算來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。至于伴隨發(fā)生的“推諉病人”等現(xiàn)象，則是計(jì)劃辦醫(yī)體制加上總額控制的結(jié)果。而目前，醫(yī)院為應(yīng)對(duì)“總額預(yù)付”而擴(kuò)大規(guī)模的行為也普遍存在。這在情理之中，但醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模，不代表醫(yī)療資源供給的增加，不代表醫(yī)療服務(wù)能力的增強(qiáng)，因?yàn)樽鳛楹诵馁Y源的醫(yī)生數(shù)額并未大幅增長(zhǎng)。所以盲目擴(kuò)大規(guī)模的行為是非理性的，只會(huì)導(dǎo)致不必要的浪費(fèi)?；邳h的十八大精神以及這幾年的改革經(jīng)驗(yàn)，全社會(huì)都希望能理順醫(yī)療服務(wù)買賣、供方與需方的市場(chǎng)關(guān)系，最后形成一個(gè)合理的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。這幾年，醫(yī)保一直在按市場(chǎng)化的邏輯進(jìn)行改革，但我們面對(duì)的是醫(yī)療服務(wù)的提供方都還在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行模式中。確實(shí)，醫(yī)保管理的基金數(shù)額龐大，參保人群廣泛，醫(yī)保支付占醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的比例也越來(lái)越高，醫(yī)保支付的話語(yǔ)權(quán)越來(lái)越大。但期待醫(yī)保支付能改變供方即醫(yī)療服務(wù)體系，是對(duì)經(jīng)濟(jì)學(xué)不了解的說(shuō)法。醫(yī)保的錢越多，報(bào)銷的比例越多，參保者作為需方，用來(lái)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的錢也越多，但一個(gè)有錢的需方并不能主導(dǎo)市場(chǎng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為供方，其數(shù)量變動(dòng)很小且具有壟斷，性，供方之間幾乎沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)。最典型的問(wèn)題體現(xiàn)在，醫(yī)生作為核心的醫(yī)療資源，在目前體制下無(wú)法自由流動(dòng)。所以，一個(gè)強(qiáng)大的醫(yī)保（需方代表），并不能確保醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的下降。要控制過(guò)快增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，必須盡可能增加醫(yī)療服務(wù)供給。鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，讓所有符合條件、有志于為人民服務(wù)的人士能開辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供醫(yī)療服務(wù)，從而形成一個(gè)有競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系的醫(yī)療服務(wù)格局。這需要首先打破對(duì)醫(yī)生的事業(yè)編制管理，促進(jìn)其自由流動(dòng)。其次，讓醫(yī)生能自主決定醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。長(zhǎng)久以來(lái)，我們不愿意承認(rèn)醫(yī)療服務(wù)的商品屬性，從而導(dǎo)致了醫(yī)生的工資與其勞動(dòng)價(jià)值嚴(yán)重脫節(jié)。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的現(xiàn)狀使醫(yī)療保險(xiǎn)的效能大打折扣，包括總額控制。這就相當(dāng)于，通過(guò)總額預(yù)算控制，給醫(yī)療服務(wù)提供者設(shè)了一個(gè)〃籠子”，但這個(gè)〃籠子”的〃鑰匙”卻不在醫(yī)保管理部門的手上。醫(yī)?？傤~控制，連同其他控費(fèi)手段，包括按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)，一定繞不開醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格機(jī)制，而現(xiàn)行的價(jià)格機(jī)制卻明顯是計(jì)劃的產(chǎn)物。醫(yī)保作為供需關(guān)系中的需方代表，本來(lái)應(yīng)該有出價(jià)權(quán)，但在目前的體制下沒(méi)有。有學(xué)者評(píng)價(jià)，現(xiàn)行的總額預(yù)付是總額控制下的按項(xiàng)目付費(fèi)。我的解釋是，付費(fèi)與收費(fèi)是市場(chǎng)交易的同步行為，醫(yī)院按既定服務(wù)項(xiàng)目、物價(jià)部門制定的價(jià)格進(jìn)行收費(fèi)、記賬，那醫(yī)保自然只能按照項(xiàng)目進(jìn)行支付。對(duì)醫(yī)保基金的管理、支付方式的改革，業(yè)內(nèi)寄予厚望，期待通過(guò)相關(guān)措施推動(dòng)醫(yī)改進(jìn)程。但醫(yī)改是一個(gè)系統(tǒng)工程，絕不是哪一項(xiàng)改革措施能起決定性作用的。各項(xiàng)改革措施必須相互配合，方向一致，才能產(chǎn)生效用?？傤~控制是全世界醫(yī)保通用的工具，但具體到中國(guó)，這個(gè)工具能起到多大的作用，核心還在于醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，包括醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格形成機(jī)制、醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)、社會(huì)辦醫(yī)的放開、政府辦醫(yī)的準(zhǔn)確定位等等。這些核心的問(wèn)題如果不能得到解決，總額控制只能發(fā)揮臨時(shí)的效果，〃看病難”、