兒童鼻竇炎規(guī)范化治療

關(guān)于兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日一、兒童鼻竇炎分類(lèi)

目前比較公認(rèn)的分類(lèi)方法是將兒童鼻竇炎分為三種，包括：

急性鼻竇炎：

癥狀持續(xù)存在不超過(guò)8周；急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎：癥狀持續(xù)存在不超過(guò)8周，每年發(fā)作3次以上；慢性鼻竇炎：

癥狀持續(xù)存在12周以上。第二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制：1感染：感染是鼻竇炎最重要的原因之一。

急性鼻竇炎與慢性鼻竇炎的致病菌是有差別的。因此，對(duì)抗生素的選擇也應(yīng)不同。第三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日中華兒科學(xué)會(huì)2000~2004年北京、上海、廣州三地區(qū)兒童鼻竇炎致病菌的調(diào)查表明：急性鼻竇炎：

（1）致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是主要致病菌（占76％，圖1）第四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日急性鼻竇炎（2）抗生素敏感性：▲敏感：阿莫西林+克拉維酸、第二三代頭孢類(lèi)抗生素抑菌效果最好（75％～95％）

▲耐藥：磺胺、青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素在具有相當(dāng)高的耐藥性（50％～90％以上）第五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性鼻竇炎（1）致病菌：厭氧菌是慢性鼻竇炎的主要致病菌（占67％，圖2）

第六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日慢性鼻竇炎（2）抗生素敏感性：▲敏感：阿莫西林+克拉維酸、甲硝唑第二、三代頭孢類(lèi)抗生素抑菌效果較好第七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制2變態(tài)反應(yīng)：▲變態(tài)反應(yīng)在兒童鼻竇炎發(fā)病中的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)成人，

22％-80％由其引起.▲變態(tài)反應(yīng)造成的黏膜水腫是鼻竇炎發(fā)生的的主要原因﹡why?粘膜水腫狹窄的竇口和引流通道迅速受阻

局部組織缺氧，纖毛活動(dòng)減弱

病原菌定植提供了基礎(chǔ)環(huán)境

黏膜炎癥的惡性循環(huán)。

第八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日變態(tài)反應(yīng)治療：抗炎、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)局部糖皮質(zhì)激素發(fā)揮著極其重要的作用◆同時(shí)，有效控制上呼吸道變態(tài)反應(yīng)還可降低下呼吸道疾?。ㄈ缦┑陌l(fā)病，或減輕下呼吸道癥狀。第九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制3伴隨性疾?。喊ㄈ戆殡S性疾病和局部伴隨性疾病二種▲全身伴隨性疾?。簷C(jī)體免疫功能缺陷、纖毛不動(dòng)綜合征、可導(dǎo)致鼻竇反復(fù)感染

囊性纖維化、HIV感染等，第十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日伴隨性疾病▲局部伴隨性疾病

:（1）腺樣體肥大:腺樣體被認(rèn)為是細(xì)菌隱藏的聚集場(chǎng)所，也是引起鼻阻塞、鼻分泌物滯留、纖毛活動(dòng)減低的主要原因；（2）下呼吸道感染:（3）胃食管反流:反流的胃內(nèi)容物嗆入鼻腔可造成鼻竇的感染。＊Bothwell對(duì)28例兒童慢性鼻竇炎的藥物治療計(jì)劃中加入抗反流治療，其中25例避免了手術(shù)。第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制4發(fā)病機(jī)制:

鼻竇炎病因?qū)W常常是交互性的，即幾種原因交織在一起，因此其病理機(jī)制也十分復(fù)雜。隨著近年來(lái)對(duì)鼻竇粘膜炎癥研究的進(jìn)展，人們對(duì)慢性鼻竇炎的病因?qū)W有了更深層的認(rèn)識(shí)。Steinke(2003)認(rèn)為有四種主要的病理生理學(xué)機(jī)制：第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日（1）感染性鼻竇炎：

這類(lèi)患者通?；加?

自身免疫缺陷,HIV感染、纖毛不動(dòng)綜合征、囊性纖維化等，主要特征:免疫細(xì)胞顯著增殖。第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日（2）炎癥性鼻竇炎：

多由于病毒感染、變應(yīng)性鼻炎、解剖學(xué)異常等原因造成竇口阻塞，導(dǎo)致竇腔氣壓改變并造成上皮損傷、黏膜腺體和杯狀細(xì)胞增生，在此基礎(chǔ)上發(fā)生細(xì)菌感染和反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日（3）嗜酸性粒細(xì)胞增生性鼻竇炎：

這個(gè)概念是Ferguson(2003)首次提出的，患者不僅可以發(fā)生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴發(fā)，特征為:白介素生成過(guò)度。炎癥過(guò)程可以由IgE介導(dǎo)，也可以是非IgE介導(dǎo)。第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日（4）變應(yīng)性真菌性鼻竇炎：

這是一種在慢性嗜酸性粒細(xì)胞增生性鼻竇炎的情況下伴有竇腔真菌感染、由IgE和Th2淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的變應(yīng)性炎癥反應(yīng)，這種鼻竇炎在兒童中少見(jiàn)。第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、兒童鼻竇炎的臨床特征1兒童鼻竇炎的診斷依據(jù)：▲主要癥狀:膿涕、鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸有臭味、頭痛、習(xí)性改變.

可同時(shí)伴有:中耳炎、腺樣體炎、哮喘或支氣管炎?！锛毙耘c急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎癥狀較明顯，慢性鼻竇炎癥狀較輕及無(wú)癥狀者接近50％第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日2結(jié)構(gòu)特征：兒童鼻腔、竇口鼻道復(fù)合體、鼻竇開(kāi)口相對(duì)狹窄，炎癥發(fā)生時(shí)容易造成通氣與引流受阻。3黏膜反應(yīng)性：

兒童鼻-鼻竇黏膜對(duì)炎癥的反應(yīng)程度比成人明顯，對(duì)適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼磻?yīng)迅速，藥物治療常常收到良好的治療效果。

第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日4CT特征

:

由于上述二種原因，兒童鼻竇炎一旦發(fā)生，盡管病程不長(zhǎng)，CT常卻顯示為全鼻竇不透光現(xiàn)象，這可能是兒童CT多呈“全鼻竇炎”的原因。第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日★有資料顯示:以往（2周前）鼻竇CT不透光并不能說(shuō)明現(xiàn)在鼻竇炎的存在。一項(xiàng)前瞻性調(diào)查表明:鼻竇CT不透光的兒童中:無(wú)任何癥狀者占18％（Pransky,1996）,基本無(wú)癥狀者占59％（Diament,1987）無(wú)呼吸道感染史者可達(dá)69％（Lusk.1996）在有呼吸道感染的兒童中則有87％表現(xiàn)為鼻竇CT不透光（Phillips,1996）.★因此對(duì)兒童慢性鼻竇炎的診斷顯然不宜僅憑CT掃描來(lái)判定，而要根據(jù)癥狀、體征作綜合分析。

同時(shí)鼻竇CT不透光也不能成為手術(shù)適應(yīng)癥的惟一依據(jù)第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、兒童鼻竇炎藥物與保守治療規(guī)范感染與變態(tài)反應(yīng)造成的黏膜水腫時(shí)鼻竇炎的主要原因。黏膜水腫可以導(dǎo)致狹窄的竇口和引流通道迅速受阻，使局部組織缺氧，纖毛活動(dòng)減弱，為病原菌定植提供了基礎(chǔ)環(huán)境，導(dǎo)致黏膜炎癥的惡性循環(huán)。因此抗炎、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、兒童鼻竇炎藥物與保守治療規(guī)范1規(guī)范治療措施（1）抗生素的應(yīng)用：主要致病菌:2002～2004年我國(guó)兒童鼻竇炎致病菌流行病學(xué)調(diào)查與抗生素耐藥性的研究表明：▲肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、厭氧菌及卡他莫拉菌是兒童急慢性鼻竇炎的主要致病菌，。第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

規(guī)范治療措施抗生素選擇：參照美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的臨床指引，▲青霉素類(lèi)以阿莫西林+克拉維酸效果最好▲頭孢類(lèi)以第二、三代頭孢較好，

以上二類(lèi)抗生素在臨床使用最廣泛！▲大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥率很高，且其主要作用不是抗菌而是抗炎，臨床采用較少

▲喹諾酮類(lèi)則不推薦在兒童中使用★注意！不推薦多種抗生素聯(lián)合使用。

第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日規(guī)范治療措施抗生素使用時(shí)間為：①急性鼻竇炎、復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎：

用藥2～4周，或者在膿性引流消退后繼續(xù)用藥1周；②慢性鼻竇炎：用藥4周以上；③內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后用藥3～4周。第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日規(guī)范治療措施(2）糖皮質(zhì)激素:

鑒于局部糖皮質(zhì)激素強(qiáng)大的抗炎、抗水腫作用，可在炎癥的各個(gè)階段都發(fā)揮效應(yīng)，已經(jīng)成為鼻竇粘膜炎癥的第一線藥物

▲使用時(shí)間:

①急性鼻竇炎4～8周；

②慢性鼻竇炎和內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后3～6個(gè)月。第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日規(guī)范治療措施★

注意：☆局部糖皮質(zhì)激素+抗生素同時(shí)聯(lián)合使用縮短病程延長(zhǎng)二次發(fā)作的周期。

☆目前尚不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素

☆對(duì)明確變態(tài)反應(yīng)者可使用全身抗組胺藥。第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日規(guī)范治療措施（3）黏膜促排劑：

有利于促進(jìn)纖毛活動(dòng)和稀化粘稠分泌物排出▲使用時(shí)間：4周以上第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日規(guī)范治療措施（4）血管收縮劑：有利于通氣和引流使用方法：急性期可以短時(shí)間（7d以?xún)?nèi)）、低濃度使用，使用藥物：以低濃度麻黃素（0.5％）或鹽酸羥甲唑啉為主，▲注意：應(yīng)杜絕使用鹽酸奈唑啉（滴鼻凈）第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日規(guī)范治療措施（5）輔助治療：

負(fù)壓置換術(shù)、鼻腔沖洗、上頜竇穿刺術(shù)

可作為輔助治療手段。但由于療效并不確定，因此美國(guó)疾病控制中心（1999）并未將輔助治療手段列為必須的推薦方法。第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日規(guī)范治療措施（6）腺樣體的處理：

腺樣體切除可以作為兒童急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎和慢性鼻竇炎的前期治療手段，或在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）的同時(shí)施行。▲選擇手術(shù)的指征：關(guān)鍵要看是否有2/3的后鼻孔被阻塞，閉塞的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，以及鼻咽部是否有膿性分泌物。第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日規(guī)范治療措施▲選擇手術(shù)的理由：腺樣體可能與兒童鼻竇炎相關(guān)。腺樣體被認(rèn)為是細(xì)菌隱藏的聚集場(chǎng)所，也是引起鼻阻塞、鼻分泌物滯留、纖毛活動(dòng)減低的主要原。（7）針對(duì)全身伴隨性疾病的處理：如胃食管反流、免疫功能低下的治療第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日2兒童鼻竇炎臨床轉(zhuǎn)歸特征大多數(shù)兒童對(duì)恰當(dāng)?shù)乃幬锏暮捅Ｊ刂委煴容^敏感，有資料顯示：40％的兒童急性鼻竇炎可以不治而愈，而且兒童慢性鼻竇炎在成年后可能有自然痊愈傾向，這在某些未經(jīng)治療的兒童慢性鼻竇炎、成人后CT圖像顯示正常得到依據(jù)。第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日五、兒童慢性鼻竇炎手術(shù)治療規(guī)范

對(duì)兒童慢性鼻竇炎提倡階梯性治療方案，即分成三個(gè)步驟進(jìn)行。第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日1第一階段（系統(tǒng)藥物治療）包括抗生素、局部類(lèi)固醇激素、黏液促排劑，劑量和時(shí)間要足夠。（1）抗生素：要首選第二、三代頭孢和阿莫西林+克拉維酸，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用4周以上，（2）局部使用類(lèi)固醇激素至少2個(gè)月以上。第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日▲對(duì)嚴(yán)重的鼻阻塞者，可適當(dāng)間斷使用低濃度鼻粘膜血管收縮劑?！鴮?duì)明確變態(tài)反應(yīng)因素者可考慮并給予抗變態(tài)反應(yīng)治療（全身抗組胺藥和激素類(lèi)）?！部筛郊颖乔槐歉]盥洗、藥物霧化吸入等治療。＊David認(rèn)為使用緩沖高滲鹽水（2.8％）盥洗鼻腔可有效緩解鼻粘膜水腫?？刮甘彻芊戳饕矐?yīng)考慮在治療計(jì)劃之內(nèi)。第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日2第二階段（解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場(chǎng)所）：

系統(tǒng)藥物治療無(wú)效時(shí)，方可考慮輔助性手術(shù)（這種方法又稱(chēng)為鼻內(nèi)鏡手術(shù)前外科干預(yù)）許多報(bào)道認(rèn)為：腺樣體切除：配合藥物治療對(duì)治療兒童（特別是10歲以下）慢性鼻竇炎是有效的，可避免FESS手術(shù)。第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日切除鼻息肉：影響通氣與引流的鼻息肉應(yīng)予切除，但只限于鼻息肉切除，不必開(kāi)放鼻☆注意：切除時(shí)最好使用切割器來(lái)源于上頜竇的后鼻孔息肉多同時(shí)有上頜竇自然開(kāi)口增大，可經(jīng)自然開(kāi)口切除竇內(nèi)息肉，不宜采用創(chuàng)下鼻道開(kāi)窗的方式。☆注意！不建議對(duì)不影響鼻通氣的中鼻道單發(fā)息肉進(jìn)行切除，可采用局部類(lèi)固醇激素治療。第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日3第三階段（經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)）：

手術(shù)適應(yīng)癥：（1）已經(jīng)作了充分的藥物和前期治療但效果不佳；（2）明確的鼻息肉阻塞了鼻腔通氣；（3）多發(fā)性息肉；（4）嚴(yán)重的鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常；（5）同時(shí)伴有哮喘；高抗藥性細(xì)菌群存在。第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日注意：實(shí)施的手術(shù)范圍和手術(shù)方式與成人是有所區(qū)別的，最好使用兒童專(zhuān)用的精細(xì)微小手術(shù)器械。第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日在大多數(shù)情況下只要求切除鉤突和開(kāi)放前篩（稱(chēng)為mini-FESS），盡量不要開(kāi)放其他鼻竇.Erics、Lus、Munis等都認(rèn)為沒(méi)有必要開(kāi)放額竇和蝶竇，但是要注意額隱窩、蝶篩隱窩阻塞性病變的處理。除非嚴(yán)重的鼻中隔彎曲