黃中杰缺血性卒中規(guī)范化治療經(jīng)驗(yàn)交流

缺血性卒中規(guī)范化治療經(jīng)驗(yàn)交流

平輿縣人民醫(yī)院黃中杰駐馬店市中心醫(yī)院賴學(xué)章主任指導(dǎo)審閱當(dāng)前1頁(yè)，總共38頁(yè)。一、缺血性卒中規(guī)范化治療：醫(yī)患溝通和病歷質(zhì)量管理

→?？苹臏贤记伞鷱牟v質(zhì)量上如何反映治療的規(guī)范化？

二、缺血性卒中規(guī)范化治療：規(guī)范治療具體體現(xiàn)在

→分期、分型、分因治療

→指南、規(guī)范、專家共識(shí)三、缺血性卒中規(guī)范化治療是對(duì)卒中病人的全程管理

→

規(guī)范化治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)、效果評(píng)價(jià)及分析

→

二級(jí)預(yù)防防線是規(guī)范化治療的重要組成部分

四、基層缺血性卒中規(guī)范化治療面臨的問(wèn)題及前景

當(dāng)前2頁(yè)，總共38頁(yè)。一、缺血性卒中規(guī)范化治療：

醫(yī)患溝通和病歷質(zhì)量管理?？苹尼t(yī)患溝通急性缺血性腦血管病----醫(yī)患溝通流程（內(nèi)部制定）患者年齡、基礎(chǔ)?。ê喜Y）、并發(fā)癥、入院時(shí)病情（NIHSS評(píng)分為準(zhǔn)）、可能累及的血管流域、可能的病因分型、預(yù)后評(píng)估（Essness評(píng)分）、病情可能的演變（根據(jù)是什么？演變結(jié)果怎么樣）、防治措施（治療方面、護(hù)理方面、家屬配合方面）注：并發(fā)癥視病情：應(yīng)激性潰瘍、肺炎、泌尿系感染、褥瘡形成、癱瘓肢體下肢深靜脈血栓形成、精神癥狀、心源性猝死等。當(dāng)前3頁(yè)，總共38頁(yè)。缺血性卒中年齡發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分并發(fā)癥病變血管流域OCSP分型合并癥高危因素病變病因TOAST分型病情轉(zhuǎn)歸評(píng)估當(dāng)前4頁(yè)，總共38頁(yè)。從病歷質(zhì)量上如何反映治療的規(guī)范化？1、發(fā)病時(shí)間：初步診斷應(yīng)分期超急性期：入院時(shí)NIHSS評(píng)分溶栓過(guò)程中評(píng)分（溶栓中Q15min，

6小時(shí)內(nèi)Q30min，此后Q1h。）溶栓24小時(shí)后NIHSS評(píng)分溶栓72小時(shí)后NIHSS評(píng)分急性期：入院時(shí)NIHSS評(píng)分72小時(shí)后NIHSS評(píng)分出院時(shí)NIHSS評(píng)分

2、臨床癥狀、體征：當(dāng)前5頁(yè)，總共38頁(yè)。飲水嗆咳→床旁飲水試驗(yàn)認(rèn)知障礙→MMSE、NCSE評(píng)分意識(shí)障礙→GCS評(píng)分癱瘓肢體→Brunnstrom（癱瘓肢體功能恢復(fù)分期）OT（作業(yè)治療）、PT（物理治療）3、卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Essness卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分TIA→ABCD2評(píng)分房顫→CHADS2評(píng)分4、危險(xiǎn)因素分層及控制如：高血壓、高血糖、血脂異常、房顫、抗血小板、吸煙等當(dāng)前6頁(yè)，總共38頁(yè)。小結(jié)：1、根據(jù)入院時(shí)NIHSS評(píng)分，分期、分型、分因，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及高危因素，充分評(píng)估病人住院期間病情的可能轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，提高了醫(yī)生對(duì)疾病發(fā)展的全局掌控能力。構(gòu)建了醫(yī)生患者家屬和諧、最大受益化的醫(yī)患關(guān)系。2、開(kāi)啟了疾病預(yù)防從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向循證醫(yī)學(xué)和價(jià)值醫(yī)學(xué)的臨床日常工作模式。當(dāng)前7頁(yè)，總共38頁(yè)。二、缺血性卒中規(guī)范化治療：急性缺血性腦血管病的分期、分型、分因、規(guī)范治療1、分期2周---9h急性期0---4.5h亞急性期超急性期我科開(kāi)展溶栓病例介紹：自2013年7月1日至2014年6月30日，我科共開(kāi)展溶栓病例29例，其中前循環(huán)28例，后循環(huán)1例；再通16例，占55.2%；部分再通7例，占24.1%；無(wú)效果5例，占17.2%；死亡1例，占3.45%。當(dāng)前8頁(yè)，總共38頁(yè)。當(dāng)前9頁(yè)，總共38頁(yè)。2、分型OCSP分型（定血管流域）Bamford提出的OCSP分型：根據(jù)患者最嚴(yán)重的臨床癥狀和體征，按照臨床表現(xiàn)迅速分型：全前循環(huán)梗死（TACI）。表現(xiàn)為3聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈綜合征的表現(xiàn)：大腦及高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙(意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等)；同向偏盲或同向偏視；對(duì)側(cè)3個(gè)部位(面、上與下肢)的運(yùn)動(dòng)和(或)感覺(jué)障礙。部分前循環(huán)梗塞（PACI）。有以上3聯(lián)征的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。后循環(huán)梗死型（POCI

）。表現(xiàn)為各種程度的椎基動(dòng)脈綜合征：

同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙(交叉)；

雙側(cè)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙；

雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損。腔隙性梗死型（LACI

）。表現(xiàn)為腔隙綜合征：純運(yùn)動(dòng)性、純感覺(jué)性、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中等。當(dāng)前10頁(yè)，總共38頁(yè)。缺血性卒中（治療三重奏）

大動(dòng)脈粥樣硬化心源性穿支動(dòng)脈疾病其他病因

病因不確定動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型病因針對(duì)病因治療針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療發(fā)病機(jī)制高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡、代謝綜合征危險(xiǎn)因素控制危險(xiǎn)因素3、分因、機(jī)制當(dāng)前11頁(yè)，總共38頁(yè)。穿支動(dòng)脈疾病顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈弓粥樣硬化心源性卒中當(dāng)前12頁(yè)，總共38頁(yè)。發(fā)病機(jī)制1---載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支當(dāng)前13頁(yè)，總共38頁(yè)。斑塊延伸或血栓形成機(jī)制：載體動(dòng)脈斑塊堵塞穿支當(dāng)前14頁(yè)，總共38頁(yè)。當(dāng)前15頁(yè)，總共38頁(yè)。發(fā)病機(jī)制2---動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞當(dāng)前16頁(yè)，總共38頁(yè)。發(fā)病機(jī)制3---低灌注/栓子清除下降當(dāng)前17頁(yè)，總共38頁(yè)。機(jī)制4：混合機(jī)制（動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降）當(dāng)前18頁(yè)，總共38頁(yè)。混合機(jī)制：動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞+低灌注/栓子清除下降當(dāng)前19頁(yè)，總共38頁(yè)。心源性大動(dòng)脈粥樣硬化小動(dòng)脈閉塞其他病因病因不明心源性栓塞病因缺血性卒中心肌病與心力衰竭瓣膜性心臟病急性心梗和左心室血栓房顫當(dāng)前20頁(yè)，總共38頁(yè)。ASA策略：所有非心源性缺血性卒中患者

都要使用“三大藥物”進(jìn)行二級(jí)預(yù)防Antiplatelet抗血小板藥Statins

他汀Antihypertensive降壓藥動(dòng)脈粥樣硬化性卒中

不可缺少的基礎(chǔ)藥物4、規(guī)范治療當(dāng)前21頁(yè)，總共38頁(yè)。腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板藥物的

分層用藥其它缺血性卒中或TIA只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險(xiǎn)分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林當(dāng)前22頁(yè)，總共38頁(yè)。卒中預(yù)防---降壓治療二級(jí)預(yù)防何時(shí)開(kāi)始降壓治療：---卒中24小時(shí)后？---急性期后？卒中后1-2周？---降壓幅度？目標(biāo)值？重視缺血性卒中/TIA患者的降壓獲益當(dāng)前23頁(yè)，總共38頁(yè)。卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物的分層選擇缺血性卒中伴高血壓發(fā)病24h至一周內(nèi)發(fā)病24h后至一周以上明確動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗(yàn)性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB當(dāng)前24頁(yè)，總共38頁(yè)。<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%不同危險(xiǎn)分層，不同他汀預(yù)防策略當(dāng)前25頁(yè)，總共38頁(yè)。危險(xiǎn)因素控制－血糖指南對(duì)控制血糖的建議嚴(yán)格控制血糖、血壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀藥物可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）當(dāng)前26頁(yè)，總共38頁(yè)。抗栓治療---抗凝當(dāng)前27頁(yè)，總共38頁(yè)?？顾ㄖ委煟鼓齏ARSS研究1：多中心、隨機(jī)雙盲已經(jīng)，評(píng)估對(duì)于2206名缺血性卒中患者，華法林是否優(yōu)于阿司匹林，隨訪2年，復(fù)合終點(diǎn)為缺血性卒中或全因死亡華法林并不優(yōu)于阿司匹林?與阿司匹林相比，華法林增加出血風(fēng)險(xiǎn)2006AHA/ASA缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南2：非心源性缺血性腦卒中患者口服抗凝藥物的效果并不優(yōu)于阿司匹林，并且增加出血風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前28頁(yè)，總共38頁(yè)。規(guī)范化治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)、效果評(píng)價(jià)及分析我科“腦梗死”單病種統(tǒng)計(jì)、分析：三、缺血性卒中規(guī)范化治療是對(duì)卒中病人的全程管理

當(dāng)前29頁(yè)，總共38頁(yè)。單病種“腦梗死”住院病例“分期”統(tǒng)計(jì)分析當(dāng)前30頁(yè)，總共38頁(yè)。單病種“腦梗死”住院效果評(píng)價(jià)分析（根據(jù)NIHSS評(píng)分）當(dāng)前31頁(yè)，總共38頁(yè)。單病種“腦梗死”趨勢(shì)分布圖當(dāng)前32頁(yè)，總共38頁(yè)。二級(jí)預(yù)防防線是缺血性卒中規(guī)范化治療重要組成部分ASA策略：所有非心源性缺血性卒中患者

都要使用“三大藥物”進(jìn)行二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防應(yīng)該從急性期開(kāi)始實(shí)施，其關(guān)鍵在于對(duì)病因診斷及危險(xiǎn)因素的發(fā)現(xiàn)和控制，充分利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢查手段，對(duì)患者進(jìn)行全面分析評(píng)估及病因診斷，針對(duì)不同的病因并根據(jù)危險(xiǎn)因素的多寡、嚴(yán)重程度，對(duì)不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行分層，制定出具有個(gè)體化的治療方案。當(dāng)前33頁(yè)，總共38頁(yè)。四、基層缺血性卒中規(guī)范化治療面臨的問(wèn)題及前景卒中治療面臨現(xiàn)狀1、缺乏規(guī)范訓(xùn)練有素的卒中急救和急診人才和技術(shù)隊(duì)伍2、現(xiàn)有的醫(yī)療資源分散，我院專科建設(shè)正穩(wěn)步進(jìn)行、逐步規(guī)范、完善管理，仍需要多科室之間有效病人資源整合，以及專業(yè)科室卒中小組之間急性卒中醫(yī)療的管理3、醫(yī)院缺乏統(tǒng)一卒中急性救治機(jī)制4、醫(yī)院缺乏急性卒中醫(yī)療的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)體系當(dāng)前34頁(yè)，總共38頁(yè)。我院急性缺血性卒中小組（籌建中???）急診室急性缺血性卒中小組實(shí)驗(yàn)室神經(jīng)介