兒科護理文書書寫規(guī)范

關(guān)于兒科護理文書書寫規(guī)范第一頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日護理文書書體溫單醫(yī)囑單護理記錄單

長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑護理評估單病重（病危）患者護理記錄第二頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日護理文書書寫的基本要求1）護理記錄的書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。2）護理文書書寫應(yīng)當使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）護理文書應(yīng)當按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。4）護理文書應(yīng)當由相應(yīng)的護士簽全名，簽名應(yīng)當清晰且容易辨認。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄，認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護士修改并簽名。5）護理文書應(yīng)當使用藍黑色墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。6）為確?；颊甙踩O(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在護理記錄中注明起始時間。7）實施特殊護理技術(shù)前，有必要時簽署患者知情同意書。8）因搶救急危重患者而未及時書寫的記錄，有關(guān)人員應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實補記。第三頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日體溫單（體溫單上項目的記錄法）

1．眉欄用藍黑墨水或碳素墨水筆填寫下列各項：①姓名②入院日期③科別（病區(qū)）④床號⑤住院號（病案號）；⑥日期：每張體溫單的第一日應(yīng)寫明年、月、日，如11－8－30。中間換月份應(yīng)注明，如31，9－1、2、……

2．在42－40℃橫線之間，用藍筆在相應(yīng)日期與時間內(nèi)記錄下列各項；①入院時間；②手術(shù)（不寫名稱）；③分娩時間；④轉(zhuǎn)科（注明科別）；⑤出院；⑥死亡時間；⑦外出；⑧拒試。

凡需寫時間一律用中文書寫×時×分

3．在35－34℃橫線之間，當體溫＜35℃時，則用藍筆寫“不升”。

4．自呼吸記錄以下各項，用藍黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯數(shù)字記錄，免記計量單位。

（1）呼吸次數(shù)

相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯開記錄。

（2）大便次數(shù)

每隔24小時填寫前一日的大便次數(shù)，如無便記0；灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫“E”，如3／E表示灌腸后大便3次，3／2E表示灌腸兩次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌腸后解兩次；人工肛門寫

大便失禁寫“＊”。

（3）攝入、排出液量

記錄前一日統(tǒng)計數(shù)字。

（4）尿量

同上

（5）空格做機動用，記錄痰量、抽出液、腹圍等數(shù)字。液體記ml數(shù)，長度記觀cm數(shù)免記單位名稱。

（6）體重

以kg計數(shù)填入，凡因各種原因不能測體重者，記“臥床”。

（7）血壓

以分式表示。免加單位。

（8）手術(shù)后日期

一般記一周即止，如第二次手術(shù)的第一天則寫“Ⅱ－1”，第二天寫“Ⅱ－2”，依此類推，此格亦可用于記錄急性傳染病人患病日數(shù)或產(chǎn)婦分娩日數(shù)。

（9）頁碼

、住院天數(shù)以阿拉伯數(shù)字用黑筆填寫

第四頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日體溫單（體溫的繪制）

體溫

按實際測量讀數(shù)記錄，不得折算，體溫單內(nèi)每小格為0.2℃,5小格為1℃。

（1）口腔溫度以藍點表示“●”。

（2）腋下溫度以藍叉表示“×”。

（3）直腸溫度以藍圈表示“○”

各點、叉、圈之間以藍線相連。（4）物理降溫如溫水或酒精擦浴、大動脈冰敷后的體溫，物理降溫半小時后測得的體溫，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅圈表示，以紅虛線和物理降溫的溫度相連。（5）遇拒試、外出、不升時，前后兩次體溫曲線應(yīng)斷開不連。

第五頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日體溫單（呼吸、脈搏的繪制）

1、脈率一紅點“●”表示，相鄰的脈搏用紅線相連。2、心率以紅圈“○”表示，用紅筆繪在體溫單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。3、患者因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。4、體溫和脈搏如在體溫單的同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在其劃一圓圈。第六頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)囑單（一）長期醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。（二）臨時醫(yī)囑單：臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。第七頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)囑單第八頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日護理記錄單（一）入院病人護理評估單：內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)病人的情況詳細記錄病人入院的途徑、皮膚、口腔、臍部并介紹入院須知。（二）病重（病危）患者的護理記錄：適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。第九頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日住院患者首次護理評估單1、新生兒住院患者首次護理評估單是指患兒入院后由責任護士或值班護士書寫的第一次護理過程記錄，應(yīng)當在患兒入院后4小時內(nèi)完成。2、凡欄目前面有“口”的，應(yīng)當根據(jù)評估結(jié)果在相應(yīng)的“口”內(nèi)打√；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。3、姓名：指患兒的合法姓名；對暫未取名的患兒填寫”XX之子“或”XX之女“4、日齡：指患兒出生后的實足天數(shù)，不足1天者按小時記錄。5、入院途徑：如為“棄嬰”或列舉選項以外的額方式入院者，則應(yīng)在“其他”欄目的橫線上描述具體情況。6、門（急）診診斷：指患兒在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。7、皮膚情況、口腔情況及臍部情況：異常者，根據(jù)評估結(jié)果選擇，并在橫線上描述具體部位、程度等。8、排便、排尿：異常者，根據(jù)具體情況選擇，必要時在橫線上作具體描述。9、入院介紹：根據(jù)具體告知內(nèi)容逐項填寫。10、其他：指在”新生兒住院患兒首次護理評估單中未被列入，但與患兒身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，如：患兒畸形、無名氏等應(yīng)在此欄內(nèi)注明。第十頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日新生兒科護理記錄單填寫說明（1）1、出生日齡在28日以內(nèi)的患兒住院時，應(yīng)選擇新生兒科護理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應(yīng)選擇兒科護理記錄單。2、科別：如果新生兒科有2個以上病區(qū)，則在科別欄目填寫”新生兒Ⅰ””新生兒Ⅱ”。姓名：指患兒的合法姓名；對暫未取名的患兒填寫”XX之子“或”XX之女“。3、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑的病情需要重點記錄某一項或幾項。4、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SPO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計量單位，如T36.5、HR120、R40、BP60/45、SPO298.5、箱溫：指箱溫的實際溫度，用攝氏度“℃”表示。6、靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位，在相應(yīng)欄內(nèi)記錄穿刺、通暢、堵管、維護、拔針等。觀察輸液通暢，無滲出、堵塞、紅腫等異常情況，在觀察時間對應(yīng)欄內(nèi)用N表示；如有異常在欄內(nèi)如實記錄為外滲/紅腫；拔除/穿刺亦可在欄內(nèi)記錄，并在其他欄內(nèi)描述異常表現(xiàn)，外滲面積及護理措施等。7、呼吸支持及氧療（1）呼吸機模式：記錄患兒使用呼吸機時調(diào)節(jié)的模式。（2）FIO2：指呼吸機上設(shè)定的給氧濃度。第十一頁，共十三頁，編輯于2023年，星期日新生兒科護理記錄單填寫說明（2）（3）插管深度：指以氣管導(dǎo)管平唇的刻度為準，以觀察的實際數(shù)據(jù)準確記錄。（4）CPAP：指持續(xù)氣道正壓給氧，記錄調(diào)節(jié)的正壓給氧濃度。（5）氧療箱：指氧療箱內(nèi)氧氣濃度，根據(jù)實際調(diào)節(jié)的正壓給氧濃度。（6）面罩：記錄面罩給氧流量。8、入量：靜脈給藥包括靜脈輸注、靜脈注射、注射泵用藥量；飲食包括奶量、飲水量。9、出量：記錄患兒大小便次數(shù)；出量中的“其他”欄目指患兒嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量等。出入液量的記錄應(yīng)當每24小時由夜班護士于次日7時總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。10、空格欄：填寫因病情需要觀察的管道或?qū)？撇∏橛^察的內(nèi)容。如：胃管、尿管、胸腔流管等。11