2022年醫(yī)學(xué)專題-中國癡呆診療指南

PAGEPAGE40中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南1癡呆診斷1.1癡呆概述癡呆定義癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心病癥的獲得性智能損害綜合征，認(rèn)知損害可涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、推斷、計(jì)算、語言、視空間等功能，其智能損害的程度足以干擾日常生活力量或社會(huì)職業(yè)功能。在病程某一階段常伴有精神、行為和人格特別。通常具有慢性或進(jìn)行性的特點(diǎn)。癡呆分型癡呆綜合征從不同角度有多種分型。最常見的為病因分型，可分為三大類:原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的癡呆、神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導(dǎo)致的癡呆和同時(shí)累及神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器的疾病導(dǎo)致的癡呆。第一類包括神經(jīng)變性性癡呆(如阿爾茨海默病等)、血管性癡呆、炎癥性癡呆(如Creutzfeldt-Jakob病等)、正常顱壓腦積水、腦腫瘤、外傷、脫髓鞘病等；其次類包括系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡呆(如甲狀腺功能低下、維生素缺乏等)和中毒性癡呆(如酒精中毒、藥物慢性中毒等)；第三類包括艾滋病(艾滋病癡呆綜合征)、梅毒、Wilson病等。按病變部位可分為皮質(zhì)性癡呆、皮質(zhì)下癡呆、皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆和其他癡呆。皮質(zhì)性癡呆包括阿爾茨海默病和額顳葉變性(額顳葉癡呆、語義性癡呆、原發(fā)性進(jìn)行性失語等)；皮質(zhì)下癡呆類型較多，如錐體外系病變、腦積水、腦白質(zhì)病變、血管性癡呆等；皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆包括多發(fā)梗死性癡呆、感染性癡呆、中毒和代謝性腦病；其他癡呆包括腦外傷后和硬膜下血腫癡呆等。依據(jù)治療效果可分為不行逆性和可逆性，前者包括變性性癡呆和局部其他緣由導(dǎo)致的癡呆(如Creutzfeldt-Jakob病等)，后者主要包括可治療的神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如脫髓鞘性疾病)或系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡呆(如甲狀腺功能低下、維生素缺乏等)。癡呆臨床診斷思路癡呆是一類綜合征，癡呆的診斷分三個(gè)步驟進(jìn)行:①首先明確是否為癡呆；②明確引起癡呆的緣由；③明確癡呆的嚴(yán)峻程度和有無精神行為特別綜合征，了解患者目前需要處理的主要沖突。需要依據(jù)病史、全身體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)心理評估、試驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查綜合作出癡呆及其病因的診斷。現(xiàn)病史應(yīng)具體詢問認(rèn)知障礙的發(fā)病時(shí)間、可能的誘發(fā)因素或大事、起病形式、病癥表現(xiàn)、進(jìn)展方式；了解認(rèn)知障礙是否對日常和社會(huì)、職業(yè)功能產(chǎn)生影響；是否伴有精神和行為病癥；以及伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)特別或其他病癥體征。既往史要留意詢問可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙或癡呆的疾病和因素。由于癡呆患者存在認(rèn)知障礙和缺乏自知力，病史應(yīng)盡可能獲得知情者的證明或補(bǔ)充。體格檢查對癡呆的病因診斷具有重要的價(jià)值，應(yīng)具體進(jìn)行一般和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。神經(jīng)心理評估可對患者有無認(rèn)知損害、認(rèn)知損害的特征及嚴(yán)峻程度、伴有的精神行為病癥進(jìn)行客觀評定，是診斷癡呆的重要手段。試驗(yàn)室檢查(如血液、腦脊液)和影像學(xué)檢查有助于明確癡呆的病因。.1明確是否癡呆——癡呆診斷的確立依據(jù)癡呆的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者既往智能正常，后來消滅獲得性認(rèn)知力量下降，阻礙患者的社會(huì)活動(dòng)或日常生活，可擬診癡呆。認(rèn)知功能損害最好由神經(jīng)心理評估客觀證明。最終的確立需排解意識障礙、譫妄，排解抑郁導(dǎo)致的假性癡呆以及藥物、毒物等導(dǎo)致的短暫意識錯(cuò)亂和智能下降。.2病因診斷——確定癡呆類型診斷為癡呆后，結(jié)合患者認(rèn)知障礙起病形式、各認(rèn)知域和精神行為損害的先后挨次、病程開展特點(diǎn)以及既往病史和體格檢查供應(yīng)的線索，可對癡呆的病因作出初步推斷，然后選擇適宜的幫助檢查，最終確定癡呆綜合征的病因。病因?qū)W診斷步驟可概括為以下四步:①皮質(zhì)性特征還是皮質(zhì)下特征；②有無多發(fā)性缺血發(fā)作特征，有無運(yùn)動(dòng)障礙；③有無明顯的情感障礙；④有無腦積水。如患者的癡呆具有皮質(zhì)性特征(失語、失認(rèn)、失用、失算等)，那么考慮患者是否阿爾茨海默病、額顳葉癡呆；假設(shè)患者的癡呆具有皮質(zhì)下特征(冷淡、思維緩慢)，又具有多發(fā)性缺血發(fā)作特征，那么考慮為血管性癡呆；血管性癡呆可因病灶部位而兼具皮質(zhì)和皮質(zhì)下特征；假設(shè)患者的癡呆具有皮質(zhì)下特征，無明顯的缺血發(fā)作，但有明顯的運(yùn)動(dòng)障礙，如舞蹈樣動(dòng)作、震顫、不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)等，那么考慮為錐體外系疾病導(dǎo)致的癡呆:如亨廷頓病、帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹、路易體癡呆等；假設(shè)患者的癡呆具有皮質(zhì)下特征，無明顯缺血發(fā)作，亦無上述運(yùn)動(dòng)障礙，但有明顯情感障礙如心情低落時(shí)，那么考慮患者為抑郁性癡呆綜合征(假性癡呆)；假設(shè)患者癡呆具有皮質(zhì)下特征，無明顯缺血發(fā)作，無上述運(yùn)動(dòng)障礙，無明顯情感障礙，但有腦積水，那么考慮患者為正常顱壓腦積水導(dǎo)致的癡呆；假設(shè)患者的癡呆具有皮質(zhì)下特征，無明顯缺血發(fā)作，亦無上述運(yùn)動(dòng)障礙，無明顯情感障礙，亦無腦積水，而處于慢性意識錯(cuò)亂狀態(tài)，那么考慮患者為代謝性疾病、中毒性疾病、外傷、腫瘤、脫髓鞘性疾病或其他疾病所致(圖1-1)。依據(jù)上述癡呆診斷步驟，可確定大多數(shù)癡呆患者的病因。各型癡呆應(yīng)依據(jù)相應(yīng)國際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，詳見診斷標(biāo)準(zhǔn)章節(jié)。.3確定癡呆的嚴(yán)峻程度患者臨床表現(xiàn)、日常力量受損狀況、認(rèn)知評估均有助于推斷癡呆的嚴(yán)峻程度，但常用臨床癡呆評定量表(clinicaldementiaratingscale，CDR)或總體衰退量表(globaldeterioatescale，GDS)做出嚴(yán)峻程度的診斷。圖1-1癡呆流程診斷鑒別圖診斷標(biāo)準(zhǔn)(具體內(nèi)容詳見附件)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，國際上有兩個(gè)主要的疾病分類系統(tǒng)，即世界衛(wèi)生組織的?國際疾病分類?第10版(ICD-10)和美國精神病學(xué)會(huì)的?精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊?第4版(DSM-IV)。兩個(gè)系統(tǒng)關(guān)于癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)均要求以下4點(diǎn):記憶力減退；其他認(rèn)知力量減退；認(rèn)知衰退足以影響社會(huì)功能；排解意識障礙、譫妄等導(dǎo)致的上述病癥。ICD-10標(biāo)準(zhǔn)具有較好的穩(wěn)定性，不同國家、不同診斷者間全都性較好(kappa=0.69)[1，2]。DSM-IV癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用廣泛，但尚缺乏對其穩(wěn)定性的驗(yàn)證，然而爭辯發(fā)覺與DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)相像的DSM-ⅢR標(biāo)準(zhǔn)有很好的信度(kappa=0.5～0.9)[3～5]。.2阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn):常用的阿爾茨海默病(Alzheimerdisease，AD)診斷標(biāo)準(zhǔn)有2個(gè):美國?精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊?修訂第Ⅳ版(DSM-Ⅳ-R)標(biāo)準(zhǔn)和美國神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中-老年癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)工作組(NINCDS-ADRDA)標(biāo)準(zhǔn)。兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都包括3個(gè)方面：①首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)；②癡呆的發(fā)生和開展符合AD的特征：潛隱性起病、進(jìn)行性惡化；③需排解其他緣由導(dǎo)致的癡呆。其區(qū)分為：①NINCDS-ADRDA要求癡呆的診斷必需由神經(jīng)心理學(xué)檢查證明，而DSM-Ⅳ-R沒有這一要求；②DSM-Ⅳ-R要求認(rèn)知損害影響日常生活，NINCDS-ADRDA只作為一個(gè)支持指標(biāo)，而非必需條件；③NINCDS-ADRDA從不同確定程度上規(guī)定了AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括很可能AD、可能AD、確診AD，還列出了支持的標(biāo)準(zhǔn)和排解的標(biāo)準(zhǔn)。以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)的爭辯發(fā)覺NINCDS-ADRDA很可能AD(probableAD)標(biāo)準(zhǔn)的敏感度較高，為83%～98%[6～8](文獻(xiàn)6為Ⅰ級證據(jù)，7和8為Ⅱ級證據(jù))，但因缺乏明確的診斷性標(biāo)記物，導(dǎo)致其特異度較低，區(qū)分AD和正常老人的特異度為69%[9](Ⅱ級證據(jù))，區(qū)分AD和其他癡呆類型的特異度只為0.23%[7](Ⅱ級證據(jù))。自1984年NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)建立以來已有二十余年，隨著對AD神經(jīng)心理學(xué)特征、影像學(xué)特征及外周標(biāo)志物的爭辯，2007年?柳葉刀神經(jīng)病學(xué)?刊載了修訂NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)的新AD診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。新標(biāo)準(zhǔn)打破了既往AD排解性診斷模式(首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)→癡呆的發(fā)生和開展符合AD的特征→排解其他緣由導(dǎo)致的癡呆)，直接以AD的臨床特征和客觀標(biāo)記物為診斷條件，有利于對AD的早期診斷，并提高診斷的特異性。但客觀標(biāo)記物如MRI定量、腦脊液Αβ1-42和tau蛋白檢測、正電子放射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positronemissioncomputedtomography，PET)、基因檢查在基層醫(yī)院難以開展。尚無對新標(biāo)準(zhǔn)敏感度和特異度的爭辯。目前尚缺乏對DSM-Ⅳ-R標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感度和特異度的證據(jù)。.3血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)常用的血管性癡呆(vasculardementia，VaD)診斷標(biāo)準(zhǔn)有4個(gè):DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)、ICD-10標(biāo)準(zhǔn)、美國加利福尼亞阿爾茨海默病診斷和治療中心(ADDTC)標(biāo)準(zhǔn)、美國國立神經(jīng)病與卒中爭辯所/瑞士神經(jīng)科學(xué)爭辯國際會(huì)議(NINDS-AIRE)標(biāo)準(zhǔn)。4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都包括3個(gè)方面:①首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)；②有腦血管病變的證據(jù)；③癡呆和腦血管病之間有因果關(guān)系。但4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對腦血管病證據(jù)(卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)體征、試驗(yàn)室檢查證據(jù)、影像學(xué)證據(jù)，發(fā)病狀況、進(jìn)展?fàn)顩r、認(rèn)知損害的特征)要求不全都:DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)要求有神經(jīng)系統(tǒng)病癥及體征或試驗(yàn)室提示的腦血管病變的證據(jù)，不要求有影像學(xué)證據(jù)；ICD-10標(biāo)準(zhǔn)要求有神經(jīng)系統(tǒng)體征和病史、體檢或檢查提示的腦血管病的證據(jù)(如卒中史或腦梗死的證據(jù))，不要求影像學(xué)證據(jù)，要求認(rèn)知損害的特征是"斑片狀"的。ADDTC標(biāo)準(zhǔn)要求有2次或以上的腦梗死證據(jù)，假如只有一次梗死，梗死和癡呆之間要有明確的時(shí)間關(guān)系，影像學(xué)證據(jù)要求有小腦以外的至少一處梗死。NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)要求有腦血管病導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)體征及肯定嚴(yán)峻程度的影像學(xué)證據(jù)，另外要求癡呆發(fā)生在梗死后3個(gè)月內(nèi)或認(rèn)知功能突然惡化，或波動(dòng)性、階梯式進(jìn)展。Gold等以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)覺4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的敏感度格外低，但均有較高的特異度:DSM-Ⅳ、ADDTC和NINDS-AIREN可能VaD標(biāo)準(zhǔn)的敏感度分別為50%、70%和55%，特異度分別為84%、78%和84%；ICD-10、ADDTC和NINDS-AIREN很可能VaD標(biāo)準(zhǔn)的敏感度更低(分別為20%、25%和20%)，特異度更高(分別為94%、91%和93%)?？梢?，ADDTC可能VaD標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度之間的均衡較好。各標(biāo)準(zhǔn)對VaD和AD都有很好的區(qū)分力量，把AD誤診為VaD的比例僅為0～13%，但不能很好的區(qū)分單純VaD和混合性癡呆，就ADDTC和NINDS-AIREN而言誤診率分別為30.4%和39.1%[11](Ⅱ級證據(jù))。在高齡人群(90歲以上)中，ADDTC和NINDSAIREN可能VaD標(biāo)準(zhǔn)的敏感度同樣較低(56%～58%)，約40%的患者不能被識別，但仍舊有較高的特異度(74%和73%)[12](Ⅱ級證據(jù))。Ｋnopman等發(fā)覺與其他標(biāo)準(zhǔn)相比，DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)的敏感度較高(67%)但特異性較差(67%)，而NINDS-AIREN很可能VaD標(biāo)準(zhǔn)特異度最高(97%)但敏感性差〔17%〕[13](Ⅱ級證據(jù))。.4其他常見癡呆類型診斷標(biāo)準(zhǔn).4.1額顳葉癡呆Neary等人于1998年發(fā)表的額顳葉癡呆(frontotemporaldementia，F(xiàn)TD)診斷標(biāo)準(zhǔn)仍廣泛使用，該標(biāo)準(zhǔn)將額顳葉癡呆納入額顳葉變性的范圍，同時(shí)包括額顳葉癡呆、原發(fā)性進(jìn)行性失語和語義性癡呆3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)均包括核心病癥、支持病癥和幫助檢查[14]。一項(xiàng)爭辯發(fā)覺該標(biāo)準(zhǔn)的臨床特征局部(包括核心病癥和支持病癥)診斷早期額顳葉癡呆的敏感性低(36.5%)，特異性高(l00.0%)，需要和幫助檢查(影像學(xué)檢查、神經(jīng)心理學(xué)檢查)以及隨訪聯(lián)合以增加診斷的敏感性[15](Ⅲ級證據(jù))，提示該診斷標(biāo)準(zhǔn)對早期患者過于嚴(yán)格。以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，Knopman等發(fā)覺1998年的標(biāo)準(zhǔn)(包括臨床特征和幫助檢查)及其前身[16]對診斷額顳葉變性的敏感度為85%，特異度為99%[17](Ⅱ級證據(jù))，推想和患者的病程長短有肯定關(guān)系。一項(xiàng)隨訪爭辯證明該標(biāo)準(zhǔn)對早期患者不敏感，只有56%的患者在首次就診時(shí)全部具備5個(gè)核心病癥，但隨著疾病進(jìn)展，這一比例上升至73%[18](Ⅲ級證據(jù))。1998年的標(biāo)準(zhǔn)把額顳葉變性分為3個(gè)亞型，使用起來較簡單。為此McKhann等人在2001年發(fā)表了國際額顳葉癡呆和Pick病工作組制定的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)把全部的亞型又統(tǒng)一命名為額顳葉癡呆。其內(nèi)容簡明，適合在一般臨床工作中使用[19]。但尚缺乏對該標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感度和特異度的證據(jù)。.4.2路易體癡呆1996年，國際路易體癡呆(dementiawithLewybodies，DLB)工作組制定了DLB統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]，其內(nèi)容包括必需病癥、核心病癥和提示病癥。多數(shù)爭辯發(fā)覺該標(biāo)準(zhǔn)中很可能DLB標(biāo)準(zhǔn)的敏感度低(22%～61%)，但有較高的特異性(84%～100%)[21-24](Ⅲ級證據(jù))，另有少量爭辯提示其有較高的敏感度(83%)和特異度(95%)[25]〔Ⅱ級證據(jù))。工作組于1999年和2005年先后對其進(jìn)行了修訂[26，27]。2005年標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)應(yīng)用于臨床和爭辯[28]。與原有標(biāo)準(zhǔn)比擬，2005年標(biāo)準(zhǔn)的敏感性增高，能夠多發(fā)覺25%的患者[29]〔Ⅱ級證據(jù))。.4.3帕金森病癡呆癡呆是帕金森病的常見病癥，稱為帕金森病癡呆(Parkinsondiseasedementia，PDD)，但很長時(shí)間內(nèi)對其沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于PDD和DLB在臨床表現(xiàn)和病理轉(zhuǎn)變上有很大的相像性[30]，2005年DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定:當(dāng)癡呆先于帕金森病或與后者同時(shí)消滅時(shí)考慮DLB，當(dāng)確診帕金森病后消滅癡呆時(shí)應(yīng)診斷為帕金森病癡呆(PDD)。在一些不需要區(qū)分兩者的臨床-病理爭辯或純臨床爭辯中，可以把兩者統(tǒng)一歸于路易體病或α-突觸核蛋白病。在必需區(qū)分DLB和PDD的爭辯中，可以沿用"1年"這一標(biāo)準(zhǔn)，即帕金森綜合征起病1年內(nèi)消滅癡呆診斷為DLB，1年后消滅癡呆考慮PDD[27]。2007年，國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)組織專家對PDD的特征進(jìn)行了總結(jié)，包括核心特征、相關(guān)特征、不支持診斷特征和排解診斷特征，在此根底上制定了PDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如患者符合全部4個(gè)特征，診斷為很可能PDD；如符合核心特征和排解診斷特征，不完全符合相關(guān)特征及不支持診斷特征的為可能PDD。與DLB的區(qū)分仍舊保存了"1年"這一原那么[31]。由于建立較晚，尚缺乏使用該標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)報(bào)道?！就婆e】癡呆診斷推舉使用ICD-10或DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)(見附件8.4)。(B級推舉)AD診斷推舉使用NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)；(B級推舉)為早期診斷及提高診斷的特異性，在有條件的醫(yī)院可使用2O007年修訂NINCDS-ADRDA診斷標(biāo)準(zhǔn)。(專家共識)VaD診斷推舉在臨床中使用ADDTC可能的VaD標(biāo)準(zhǔn)或DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，以提高敏感度，推舉爭辯中使用NINDS-AIREN很可能VaD標(biāo)準(zhǔn)，以保證特異性。(B級推舉)FTD診斷推舉使用Neary等人于1998年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)(見附件8.4)；(B級推舉)2001年國際額顳葉癡呆和Pick病工作組標(biāo)準(zhǔn)可在臨床工作中使用(見附件8.4)。(專家共識)DLB診斷推舉使用2005年國際路易體癡呆工作組標(biāo)準(zhǔn)(見附件8.4)。(B級推舉)PDD診斷推舉使用2007年國際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)PDD診斷標(biāo)準(zhǔn)(見附件8.4)。(專家共識)其他癡呆類型診斷推舉使用相應(yīng)的國際通用標(biāo)準(zhǔn)。(專家共識)(王蔭華)1.2病史病史的完整性和精確?????性對癡呆和認(rèn)知障礙的診斷極為重要。病史應(yīng)包括現(xiàn)病史和既往史，伴隨疾病、家族史、職業(yè)、受教育水公平?，F(xiàn)病史應(yīng)掩蓋5個(gè)方面:①認(rèn)知障礙:包括發(fā)病時(shí)間、起病形式、具體表現(xiàn)和進(jìn)展方式。應(yīng)全面了解各認(rèn)知域的損害狀況，如記憶障礙(近事遺忘、遠(yuǎn)期事情遺忘、語義性遺忘)、語言障礙(感覺性、運(yùn)動(dòng)性、混合性、命名性)、定向障礙(時(shí)間、地點(diǎn)、人物)、計(jì)算力、推斷力等；②日常和社會(huì)功能:了解認(rèn)知障礙是否對患者的社會(huì)功能、日常力量、自理力量產(chǎn)生影響；③精神和行為病癥:是否伴有精神行為病癥和人格轉(zhuǎn)變，精神行為病癥與認(rèn)知障礙發(fā)生的先后挨次以及精神行為病癥的具體表現(xiàn)(如冷淡、退縮、抑郁、激越、游走、睡眠特別、飲食習(xí)慣轉(zhuǎn)變、幻覺等)；④認(rèn)知障礙相關(guān)狀況:可能的誘發(fā)因素或大事，伴隨的肢體功能特別或其他病癥體征，以及伴隨的疾??；⑤診治經(jīng)過:包括歷次就診的時(shí)間、所做的檢查及結(jié)果、應(yīng)用的治療和效果以及認(rèn)知障礙的轉(zhuǎn)歸。應(yīng)具體詢問患者的既往病史，尤其要留意詢問可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙或癡呆的疾病，如腦血管病、帕金森病、癲癇、其他腦部疾患、精神疾病、外傷、長期腹瀉或養(yǎng)分不良(維生素缺乏)、甲狀腺功能障礙、肝腎功能不全、輸血或冶游史、酗酒、CO中毒、其他毒物或藥物濫用等。依據(jù)現(xiàn)病史和既往史可初步診斷患者是否有癡呆以及初步判定癡呆的可能緣由。由于患者本人有認(rèn)知損害，而且可能存在自知力缺乏，因此獲得知情者供應(yīng)的病史格外重要。爭辯發(fā)覺依據(jù)知情者供應(yīng)信息完成的量表如老年認(rèn)知減退知情者問卷(informantquestionnaireoncognitivedeclineintheelderly，IQCODE)對認(rèn)知障礙和癡呆具有很好的識別作用[32～34]〔Ⅰ級證據(jù)〕，區(qū)分正常老人和癡呆的敏感度、特異度為89%和88%[32]〔Ⅰ級證據(jù)〕，區(qū)分正常老人和輕度認(rèn)知障礙及正常老人和輕度AD的精確?????率分別為79.9%和90.7%[34]〔Ⅰ級證據(jù)〕。【推舉】應(yīng)具體采集患者的病史，在可能的狀況下，除患者本人供應(yīng)的病史外，盡量獲得知情者供應(yīng)的病史信息?！睞級推舉〕張朝東1.3體格檢查體格檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)查體和一般查體，對癡呆病因診斷和鑒別診斷具有重要作用，同時(shí)能夠明確患者伴發(fā)的其他疾病。神經(jīng)系統(tǒng)查體應(yīng)包括意識、高級皮質(zhì)功能初步檢查(理解力、定向力、遠(yuǎn)近記憶力、計(jì)算力、推斷力等)、腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(肌容積、肌張力、肌力、不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)、步態(tài))、感覺系統(tǒng)(淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺)、反射(淺反射、深反射、病理反射)和腦膜刺激征等。除高級認(rèn)知功能病癥外，癡呆患者多伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他病癥體征:神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征(包括中樞性面舌癱、肢體癱瘓、腱反射活潑、病理反射、延髓性麻痹等)提示血管性癡呆或其他腦部疾病(如多發(fā)性硬化、腫瘤、外傷等)導(dǎo)致的癡呆，具體需結(jié)合相應(yīng)病史；錐體外系病癥(運(yùn)動(dòng)削減、肌張力增高、震顫、舞蹈等)提示路易體癡呆、帕金森病癡呆、多系統(tǒng)萎縮、Huntington病、進(jìn)行性核上性麻痹等變性性癡呆，或其他帕金森綜合征(如腦小血管性癡呆)，年輕患者還要考慮肝豆?fàn)詈俗冃裕蝗绮轶w有多發(fā)性四周神經(jīng)病需排解中毒性疾病(如酒精中毒性癡呆)和代謝性疾病(如維生素B12缺乏等)導(dǎo)致的癡呆；而有些癡呆(如AD)直到病情晚期才消滅神經(jīng)系統(tǒng)體征。一般查體包括心率、呼吸、血壓、面容、皮膚黏膜、頭顱、頸部、心臟、肺臟、肝臟、脾臟、四肢及關(guān)節(jié)等。中毒、代謝、系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡呆常伴有陽性體征，如貧血、舌炎需考慮維生素B12缺乏；角膜K-F環(huán)、肝功能特別體征提示肝豆?fàn)詈俗冃?；癡呆伴有怕冷、體溫低、心率慢等低代謝病癥和甲狀腺增大提示甲狀腺功能低下；養(yǎng)分不良和肝硬化結(jié)合長期酗酒提示慢性酒精中毒；貧血、肢體水腫提示肝或腎功能不全等導(dǎo)致的癡呆?！就婆e】對全部患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一般查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體。(專家共識)(丁新生)1.4認(rèn)知評估認(rèn)知評估能夠客觀反映認(rèn)知是否有損害，及其損害程度、認(rèn)知損害的特征和變化，是認(rèn)知障礙和癡呆臨床及科研中的重要環(huán)節(jié):①為認(rèn)知障礙和癡呆診斷供應(yīng)客觀證據(jù)(如記憶障礙、執(zhí)行功能障礙等)；②明確認(rèn)知損害特征，掛念推斷認(rèn)知障礙和癡呆的類型及緣由；③通過定期評估，評價(jià)認(rèn)知障礙與癡呆的治療效果及轉(zhuǎn)歸；④通過選擇適宜的測驗(yàn)，客觀反映早期稍微的認(rèn)知損害，及早識別輕度認(rèn)知功能障礙(mildcognitiveimpairment，MCI)患者。認(rèn)知評估應(yīng)包括以下認(rèn)知域:總體認(rèn)知功能通過對總體認(rèn)知功能的評估能較全面的了解患者的認(rèn)知狀態(tài)、認(rèn)知特征，對認(rèn)知障礙和癡呆的診斷及病因分析有重要作用。簡易精神狀態(tài)檢查(mini-mentalstateexamination，MMSE)是國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知篩查量表，內(nèi)容掩蓋定向力、記憶力、留意力、計(jì)算力、語言力量和視空間力量。Mitchell對近10年34個(gè)大樣本癡呆爭辯和5個(gè)MCI爭辯進(jìn)行套萃分析，發(fā)覺在記憶或癡呆門診等專業(yè)機(jī)構(gòu)中，MMSE區(qū)分正常老人和癡呆的敏感度和特異度分別到達(dá)77%和89.9%，區(qū)分正常老人和MCI敏感度和特異度分別為63.4%和65.4%，區(qū)分MCI和癡呆分別為89.2%和45.1%；在社區(qū)或初級醫(yī)院區(qū)分正常老人和癡呆的敏感度和特異度分別為83.3%和86.6%。所以MMSE對識別正常老人和癡呆有較好的價(jià)值，但對識別正常老人和MCI以及MCI和癡呆作用有限[35](Ⅰ級證據(jù))。蒙特利爾認(rèn)知評估(MontrealcognitiveassessmentMoCA)掩蓋留意力、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算力和定向力等認(rèn)知域，旨在篩查MCI患者。國外爭辯發(fā)覺，以26分為分界值，MoCA區(qū)分正常老人和MCI及正常老人和輕度AD的敏感度分別為90%和100%，明顯優(yōu)于MMSE(分別為18%和78%)，而且有較好的特異度(87%)[36](Ⅱ級證據(jù))。MoCA對識別帕金森病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙和癡呆也優(yōu)于MMSE[37](Ⅱ級證據(jù))。國內(nèi)學(xué)者也證明MoCA(以26分為分界值)識別MCI的敏感度顯著優(yōu)于MMSE(92.4%vs24.2%)[38](Ⅱ級證據(jù))。但該量表在國內(nèi)尚缺乏公認(rèn)的年齡和文化程度校正的常模。Mattis癡呆評估量表(Mattisdementiaratingscale，DRS)包括5個(gè)因子：留意、啟動(dòng)-保持、概念形成、結(jié)構(gòu)、記憶。該量表對額葉和額葉-皮質(zhì)下功能障礙敏感，適用于帕金森病癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、小血管性癡呆等額葉-皮質(zhì)下癡呆的診斷、評定和隨訪[39～41]。爭辯發(fā)覺DRS識別帕金森病癡呆的敏感度和特異度分別為92.65%和91.4%[41](Ⅱ級證據(jù))。其啟動(dòng)保持和概念形成因子在FTD中損害更嚴(yán)峻，而記憶和結(jié)構(gòu)因子在AD中損害突出，這一特征能正確區(qū)分85%的AD和76%的FTD患者[42](Ⅱ級證據(jù))。阿爾茨海默病評估量表認(rèn)知局部(Alzheimerdiseaseassessmentscale-cog，ADAS-cog)由12個(gè)條目組成，掩蓋記憶力、定向力、語言、實(shí)踐力量、留意力等，可評定AD認(rèn)知病癥的嚴(yán)峻程度及治療變化，常用于輕中度AD的療效評估(通常將改善4分作為臨床上藥物顯效的推斷標(biāo)準(zhǔn))，是美國藥品與食品管理局認(rèn)可的療效主要評估工具之一[43，44]。由于ADAS-cog偏重于記憶和語言，非語言工程和執(zhí)行功能工程少，不能夠敏感的反映出血管性癡呆的認(rèn)知變化，學(xué)者們在其根底上增加了數(shù)字刪除、符號數(shù)字程式和走迷宮等執(zhí)行功能測試，稱為血管性癡呆評估量表(Vasculardementiaassessment-scale-cog，vaDAS-cog)[45]。爭辯發(fā)覺與ADAS-cog相比，VaDAS-cog對腦白質(zhì)病變具有更好的識別力量[46](Ⅰ級證據(jù))，但該量表應(yīng)用尚不廣泛?！就婆e】認(rèn)知評估是癡呆診療的重要環(huán)節(jié)，盡可能對全部患者進(jìn)行相應(yīng)的認(rèn)知評估?！睞級推舉〕推舉MMSE用于癡呆的篩查?！睞級推舉〕推舉DRS用于額葉-皮質(zhì)下型癡呆的評定和隨訪?！睟級推舉〕推舉ADAS-cog用于AD和VaD藥物的療效評價(jià)。〔B級推舉〕〔張振馨〕記憶力記憶指信息在腦內(nèi)的儲存和提取，包括編碼、儲存和提取3個(gè)根本過程。記憶可分為工作記憶(對信息進(jìn)行臨時(shí)性加工儲存)、情景記憶(有關(guān)生活情景的實(shí)況記憶)、語義記憶(對詞語意義和一般學(xué)問的記憶)和內(nèi)隱記憶(不需要有意識記而獲得的技術(shù)、操作程序等)[47]。記憶障礙是診斷癡呆的必需條件，還可掛念鑒別癡呆的類型和緣由，應(yīng)當(dāng)對記憶力進(jìn)行系統(tǒng)評估。臨床上，記憶評估主要集中于情景記憶。對情景記憶的檢查主要通過學(xué)習(xí)和延遲回憶測驗(yàn)，如Rey昕覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)、California詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)、WHO-UCLA詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)、韋氏記憶量表規(guī)律記憶分測驗(yàn)等，檢查內(nèi)容包括瞬時(shí)回憶、短時(shí)延遲回憶、長時(shí)延遲回憶、長時(shí)延遲再認(rèn)等，不同指標(biāo)聯(lián)合能夠反映記憶的編碼、儲存和提取3個(gè)根本過程，揭示記憶障礙的特征，為鑒別診斷供應(yīng)掛念。抑郁患者可有反響緩慢、記憶力減退，易與癡呆混淆，薈萃分析發(fā)覺，詞語延遲回憶如Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)?zāi)軌蜩b別抑郁和癡呆[48]〔Ⅰ級證據(jù))。AD由于海馬-內(nèi)側(cè)顳葉萎縮而損害信息的儲存，患者消滅嚴(yán)峻的情景記憶障礙，而且線索提示和再認(rèn)不能夠改善記憶成果。爭辯發(fā)覺延遲回憶對區(qū)分輕度AD和正常老人的正確率達(dá)90%以上[49](Ⅱ級證據(jù))，而且能夠猜測臨床前AD轉(zhuǎn)化成AD(敏感度73%，特異度70%[50，51]〔Ⅰ級證據(jù))。在新的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)中，情景記憶損害是診斷的核心病癥[10，52]。與AD相比，VaD和皮質(zhì)下性癡呆(DLB、PDD等)記憶功能相對保存，而且主要累及信息的提取，線索提示和再認(rèn)能夠提高回憶成果[52～55]。爭辯發(fā)覺Mattis癡呆評定量表的記憶因子聯(lián)合冷淡量表區(qū)分AD和PDD的精確?????率為86%[54](Ⅱ級證據(jù))。韋氏記憶量表規(guī)律記憶分測驗(yàn)的延遲回憶區(qū)分AD和VaD的精確?????率達(dá)80.6%[55](Ⅱ級證據(jù))。韋氏記憶量表規(guī)律記憶分測驗(yàn)和圖形拼湊分測驗(yàn)區(qū)分AD和DLB的敏感度和特異度為81%和76%[56](Ⅱ級證據(jù))。語義性癡呆患者在病程最初的數(shù)年內(nèi)以語義記憶障礙為突出表現(xiàn)[57]，所以，還應(yīng)當(dāng)重視對語義記憶的評估(評估詞、物、概念、圖片、動(dòng)作的意義)，評估方法包括語言流暢性、圖片命名、詞和圖片的定義等。AD患者也存在語義記憶障礙，但晚于情景記憶?！就婆e】記憶力評估是癡呆診斷和鑒別診斷的重要環(huán)節(jié)，盡可能對全部患者進(jìn)行記憶力評估?！睞級推舉〕記憶力評估應(yīng)當(dāng)包括情節(jié)記憶和語義記憶?！睟級推舉〕〔張振馨〕執(zhí)行功能執(zhí)行功能指有效地啟動(dòng)并完成有目的活動(dòng)的力量，是一簡單的過程，涉及方案、啟動(dòng)、挨次、運(yùn)行、反響、決策和推斷，其核心成分包括抽象思維、工作記憶、定勢轉(zhuǎn)移和反響抑制等。執(zhí)行功能障礙常影響語言流暢性，使患者的語量削減、刻板言語，還導(dǎo)致思維固化、提取障礙、留意缺陷。前額葉皮質(zhì)的破壞常導(dǎo)致執(zhí)行功能損害。執(zhí)行功能特別見于多種癡呆，其中額葉皮質(zhì)下性癡呆(VaD、FTD、DLB、PDD等)損害相對更突出，相關(guān)測驗(yàn)常用于這些癡呆的診斷、療效評價(jià)以及與AD的鑒別。雖然有爭辯發(fā)覺血管性認(rèn)知障礙或癡呆可以存在明顯的記憶損害[58，59]，但目前多認(rèn)為執(zhí)行功能障礙是血管性認(rèn)知障礙和癡呆的特征[40，60，61]。數(shù)字符號測驗(yàn)、語音流暢性測驗(yàn)、數(shù)字廣度(倒背)和連線測驗(yàn)等執(zhí)行功能檢查識別小血管性認(rèn)知障礙的敏感度和特異度均達(dá)88%，其中連線測驗(yàn)B-A(B局部所用的時(shí)間減去A局部所用的時(shí)間，能更好地反映執(zhí)行力量)的敏感度和特異度分別為88%和76%陽(Ⅲ級證據(jù))。執(zhí)行功能障礙是小血管性癡呆的診斷要點(diǎn)[63]。2006年美國神經(jīng)病學(xué)和卒中協(xié)會(huì)/加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)制定的血管性認(rèn)知障礙評估草案中優(yōu)先納入了執(zhí)行功能檢查，包括語義流暢性分類測驗(yàn)(動(dòng)物)、語音流暢性(字母)測驗(yàn)、數(shù)字-符號轉(zhuǎn)換測驗(yàn)和連線測驗(yàn)[64]。大量爭辯說明，PDD和DLB的留意執(zhí)行功能損害突出[56，65～69]，患者的DRS啟動(dòng)-保持因子得分低于AD患者[66～68]，韋氏成人智力氣表的數(shù)字符號亞測驗(yàn)和連線測驗(yàn)也較AD患者差[56，69]。在DLB和PDD的國際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)中，執(zhí)行功能損害均是診斷的要點(diǎn)[27，31]。有多項(xiàng)執(zhí)行功能測驗(yàn)，側(cè)重執(zhí)行功能的不同環(huán)節(jié):①抽象概括力量:韋氏成人智力氣表相像性亞測驗(yàn)、圖片完成亞測驗(yàn)；②精神機(jī)敏性:語音詞語流暢性測驗(yàn)、語義詞語流暢性測驗(yàn)、口語詞語聯(lián)想測驗(yàn)、Mattis癡呆量表的啟動(dòng)-保持分測驗(yàn)；③信息處理速度:連線測驗(yàn)A、數(shù)字符號測驗(yàn)、Stroop測驗(yàn)A局部、數(shù)字排序測驗(yàn)、字母或圖形刪除測驗(yàn)等；④推斷力:韋氏成人智力氣表領(lǐng)悟亞測驗(yàn)；⑤推理和轉(zhuǎn)換力量:威斯康星卡片分類測驗(yàn)、連線測驗(yàn)B、加利福尼亞卡片分類測驗(yàn)、數(shù)字-符號匹配；⑤對干擾的抑制力量:Stroop測驗(yàn)C局部；⑦解決問題的力量:Rey簡單圖、倫敦塔測驗(yàn)和迷宮測驗(yàn)等?？梢罁?jù)側(cè)重點(diǎn)的不同選用?！就婆e】執(zhí)行功能是鑒別皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下性癡呆的重要指標(biāo)，盡可能對全部癡呆患者進(jìn)行執(zhí)行功能評估。(專家共識)對皮質(zhì)下性癡呆的認(rèn)知評估、療效評價(jià)應(yīng)包括執(zhí)行功能檢查。(C級推舉)(王蔭華)語言語言是進(jìn)行溝通的手段和工具，包括對文字的理解和運(yùn)用，因腦部病變引起的語言力量受損或丟失稱為失語。由于病變部位不同，失語可分為多種類型，有多種表現(xiàn)，患者的表達(dá)、理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫都可能受到損害。失語是癡呆的常見病癥，但不同緣由的癡呆其語言障礙的類型和嚴(yán)峻程度不同，對癡呆的鑒別診斷有肯定掛念。AD患者以情節(jié)記憶障礙為突出表現(xiàn)，但也存在語言障礙。早期患者消滅找詞困難、語言空洞、理解力量輕度受損，消滅書寫障礙。隨病情進(jìn)展，閱讀和書寫力量進(jìn)一步減退。至重度，患者消滅刻板言語，最終開展為緘默[70]。VaD患者由于梗死的部位不同，可以導(dǎo)致各種類型的失語，影像學(xué)可見相應(yīng)的病灶。小血管性癡呆和其他皮質(zhì)下性癡呆(如帕金森病癡呆等)患者的言語少，語音低弱，理解和表達(dá)較好。左側(cè)外側(cè)裂四周為主要病變所致的進(jìn)行性非流利性失語和語義性癡呆以失語為突出病癥，在開展為完全的癡呆前，單純的失語可存在數(shù)年[71，72]。進(jìn)行性非流利性失語主要累及額葉和上顳葉，臨床類似Broca失語，患者言語表達(dá)障礙，流利性減退，主要以實(shí)詞為主，缺乏語法，理解力量相對保存。語義性癡呆主要損及顳葉結(jié)構(gòu)，尤其是顳極，表現(xiàn)為語義記憶障礙，患者命名障礙嚴(yán)峻，語言空洞，缺乏實(shí)詞，消滅贅語[73，74]。波士頓命名測驗(yàn)聯(lián)合MMSE能正確區(qū)分84.6%的語義性癡呆患者和98.6%的AD患者，總正確率為96.3%[75](Ⅲ級證據(jù))。波士頓命名測驗(yàn)聯(lián)合其他檢查區(qū)分語義性癡呆、額顳葉癡呆和AD的總正確率為89.2%[76](Ⅲ級證據(jù))。在語義性癡呆的國際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)中，語言障礙是診斷的核心特征[14]。失語常用的檢查方法包括波士頓命名測驗(yàn)(Bostonnamingtest)、詞語流暢性測驗(yàn)(verblefluencytest)，更具體的測驗(yàn)包括Token測驗(yàn)、北京高校第一醫(yī)院漢語失語成套測驗(yàn)(aphasiabatteryofChinese，ABC)和北京醫(yī)院漢語失語癥檢查法(Chineseaphasiaexaminationscale)等。其中ABC涵蓋語言表達(dá)、理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫等6項(xiàng)功能，可對失語進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，依據(jù)表現(xiàn)可以確定失語類型，有助于醫(yī)師進(jìn)行定位和定性診斷，在國內(nèi)失語癥的臨床和爭辯中廣泛應(yīng)用。此外，很多認(rèn)知評估量表也都包括評估語言的工程，從MMSE、ADAS-cog、韋氏智力氣表中均可選用相關(guān)分測驗(yàn)作為測查語言的工具?！就婆e】語言障礙是癡呆認(rèn)知病癥的主要表現(xiàn)之一，盡可能對全部癡呆患者進(jìn)行語言功能評估。(專家共識)對語義性癡呆和進(jìn)行性非流利性失語的患者應(yīng)進(jìn)行語言評定。(C級推舉)(王蔭華)運(yùn)用失用癥又稱為運(yùn)用不能癥。在無理解困難、元運(yùn)動(dòng)障礙的狀況下，患者不能精確?????執(zhí)行其所了解的有目的的動(dòng)作。其中觀念性失用是指患者將任務(wù)概念化的力量發(fā)生障礙，患者不能理解該項(xiàng)任務(wù)的總體概念，不能形成該任務(wù)所需的運(yùn)動(dòng)形式，臨床上患者可以完成簡潔的動(dòng)作，但是進(jìn)行一系列簡單動(dòng)作的力量下降；觀念運(yùn)動(dòng)性失用是指概念與行動(dòng)之間脫節(jié)，運(yùn)動(dòng)意念與運(yùn)動(dòng)的實(shí)施之間聯(lián)系斷開，患者不能遵囑執(zhí)行有目的的動(dòng)作，但是可以自發(fā)完成；結(jié)構(gòu)性失用是指空間分析和對某一操作進(jìn)行概念化的力量障礙，導(dǎo)致患者不能將各個(gè)不同的部件按正?？臻g關(guān)系組合成一體化的結(jié)構(gòu)。在癡呆初期結(jié)構(gòu)性失用比擬多見。爭辯發(fā)覺皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下性癡呆均存在失用[77]，有失用的AD患者病情開展更快[78]。失用是皮質(zhì)基底節(jié)變性〔corticobasaldegeneration，CBD〕的突出病癥之一，是診斷該病的一個(gè)核心特征[79，80]，患者可消滅觀念運(yùn)動(dòng)性失用、運(yùn)動(dòng)性失用和觀念性失用等各種類型[81、82]，臨床表現(xiàn)為任憑運(yùn)動(dòng)和仿照動(dòng)作困難，如不能按指令伸舌、不能穿衣、使用工具困難等。運(yùn)用功能的檢查方法：讓患者做一些動(dòng)作或仿照一些動(dòng)作，或者使用一些道具來完成某些操作和指令。如Alzheimer病評估量表認(rèn)知局部中完成指令、結(jié)構(gòu)性練習(xí)和意向性練習(xí)測驗(yàn)，韋氏智力氣表的積木分測驗(yàn)，漢語失語成套測驗(yàn)中的聽指令執(zhí)行等分測驗(yàn)都可以用作失用的測查?！就婆e】失用是癡呆的常見病癥，盡可能對全部癡呆患者進(jìn)行運(yùn)用功能的評估?！矊＜夜沧R〕對皮質(zhì)基底節(jié)變性患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)用功能的評定?！睠級推舉〕(王蔭華)視空間和結(jié)構(gòu)力量視空間結(jié)構(gòu)技能包含兩個(gè)方面，一是視知覺，二是空間結(jié)構(gòu)力量。視空間結(jié)構(gòu)功能損害與頂枕葉病變相關(guān)，是癡呆的常見病癥，但不同緣由的癡呆其嚴(yán)峻程度不同。AD患者以情景記憶障礙為突出表現(xiàn)，但在早期即可消滅視空間功能障礙，患者不能精確?????地臨摹立體圖形，不能正確的依據(jù)圖示組裝積木。至中期，患者臨摹簡潔的二維圖形錯(cuò)誤，生活中不能推斷物品的確切位置。視空間功能損害的路易體癡呆中更為嚴(yán)峻。爭辯發(fā)覺路易體癡呆患者的視知覺和空間結(jié)構(gòu)力量明顯差于AD和帕金森患者，而且和視幻覺有關(guān)[83，84]。與匹配的AD患者比擬，路易體癡呆患者臨摹交叉五邊形〔簡易精神狀態(tài)檢查中的一個(gè)工程〕的力量明顯下降，該測驗(yàn)鑒別兩者的敏感度和特異度分別為70%～88%和57%～59%[85，86]〔文獻(xiàn)85為Ⅱ級證據(jù)，文獻(xiàn)86為Ⅲ級證據(jù)〕。在路易體癡呆的國際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)中，顯著的留意力、執(zhí)行功能和視空間力量的的損害是其癡呆的特征表現(xiàn)[27]。與路易體癡呆不同，額顳葉癡呆的視空間技能損害較輕，患者的積木測驗(yàn)、畫鐘測驗(yàn)、交叉五邊形臨摹、Mattis癡呆評估量表的結(jié)構(gòu)因子成果均好于AD患者[42，87，88]。積木測驗(yàn)聯(lián)合記憶測驗(yàn)、詞語流暢性測驗(yàn)可正確區(qū)分77%的額顳葉癡呆和91%的AD患者[87](Ⅲ級證據(jù))；結(jié)構(gòu)因子聯(lián)合記憶因子、啟動(dòng)保持及概念形成因子能正確區(qū)分85%的AD和76%的FTD患者[42](Ⅱ級證據(jù))。與此對應(yīng)，臨床上即使到疾病的后期，患者也沒有典型的“頂葉〞型缺陷的表現(xiàn)，對物體定位無困難，一般不會(huì)迷路。在國際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)中，感知覺、視空間力量相對保存是額顳葉癡呆的臨床特征[14]。評價(jià)視空間結(jié)構(gòu)技能的測驗(yàn)包括2大類:一種為圖形的臨摹或自畫，一種為三維圖案的拼接。臨摹主要反映視空間力量，反映非優(yōu)勢側(cè)大腦半球的功能。而自畫和三維圖案拼接還需要很多其他認(rèn)知成分的參與，如對測驗(yàn)的理解、方案性、視覺記憶和圖形重建、運(yùn)動(dòng)和操作力量、數(shù)字記憶、排列力量、抽象思維力量、抗干擾力量、留意力的集中和長久等，這些測驗(yàn)在肯定程度上也能夠反映執(zhí)行功能。常用的測驗(yàn)包括:臨摹交叉五邊形或立方體、畫鐘測驗(yàn)、Rey-Osterreith簡單圖形測驗(yàn)、韋氏成人智力氣表(WAIS)積術(shù)測驗(yàn)等。【推舉】視空間結(jié)構(gòu)功能是癡呆的常見病癥，盡可能對全部癡呆患者進(jìn)行該項(xiàng)功能的評估。〔C級推舉〕〔王蔭華〕1.5精神行為病癥的評估認(rèn)知缺損病癥、精神行為病癥和社會(huì)及日常生活力量減退是癡呆的主要臨床表現(xiàn)。其中精神行為病癥指癡呆患者經(jīng)常消滅的紊亂的知覺、思維內(nèi)容、心境及行為等，稱為癡呆的精神行為病癥(behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD)。常見的表現(xiàn)有焦慮、抑郁、冷淡、激越、妄想、幻覺、睡眠障礙、沖動(dòng)攻擊、行為怪異、飲食障礙、性行為特別等。按病癥群可分為神經(jīng)癥性、情感性、精神病性、人格轉(zhuǎn)變和譫妄病癥等。BPSD給患者、家屬和照料者帶來很多心理苦痛，影響他們的生活質(zhì)量；加重患者的認(rèn)知和社會(huì)生活功能障礙；使患者提早進(jìn)入住院治療階段；增加醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理負(fù)擔(dān)[89～91]。BPSD已經(jīng)成為癡呆診療的一個(gè)重要方面。幾乎全部癡呆患者在病程某一階段都表現(xiàn)有精神行為病癥[89]，但在某些癡呆類型中BPSD更突出，并對癡呆的鑒別診斷有肯定價(jià)值。AD患者最常見的精神行為病癥為冷淡(72%)、激越(60%)、抑郁焦慮(48%)和易怒(42%)[92]。其中冷淡、抑郁和焦慮消滅較早，而幻覺和激越消滅在病程的中晚期。人格轉(zhuǎn)變和社會(huì)行為特別是FTD最早、最突出的病癥，而且貫穿于疾病的全程，是該病的核心診斷特征[14，19]。爭辯發(fā)覺額葉行為問卷區(qū)分FTD和其他類型癡呆(AD、VaD)的敏感度和特異度分別為97%和95%M(Ⅲ級證據(jù))，刻板行為、飲食習(xí)慣轉(zhuǎn)變、社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)意識丟失區(qū)分FTD和AD的精確?????率為71.4%[94](III級證據(jù))，神經(jīng)精神問卷也有助于區(qū)分FTD和AD[95](Ⅲ級證據(jù))。反復(fù)發(fā)作的具體成形的視幻覺是DLB的核心特征之一[27]，見于44.1%～73%的DLB患者[96，97]，其他精神行為病癥如冷淡、抑郁、焦慮、睡眠障礙、妄想，激越也常見。視幻覺對區(qū)分DLB和AD的特異度達(dá)99%[98](II級證據(jù))。視幻覺還見于50%的PD患者，綜合分析，視幻覺診斷路易體病(包括DLB和PD)的特異度達(dá)92.9%，但敏感度偏低(51.7%)[97](Ⅱ級證據(jù))。爭辯還發(fā)覺視幻覺只見于7%的非路易體帕金森綜合征，所以，該病癥有助于鑒別帕金森病和非路易體的帕金森綜合征[97](Ⅱ級證據(jù))。伴隨的軀體疾病可能引起或加重BPSD，如肺部或泌尿系感染，肝腎疾病等，應(yīng)當(dāng)留意查找相關(guān)緣由。評估BPSD常用阿爾茨海默病行為病理評定量表(thebehavioralpathologyinAlzheimerdiseaseratingscale，BEHAVE-AD)，Cohen-Mansfield激越問卷(Cohen-Mansfieldagitationinventory，CMAI)和神經(jīng)精神病癥問卷(neuropsychiatricinventory，NPI)，通常需要依據(jù)知情者供應(yīng)的信息進(jìn)行評測。這些量表不僅能夠發(fā)覺病癥的有無，還能夠評價(jià)病癥的頻率、嚴(yán)峻程度以及對比料者造成的負(fù)擔(dān)，重復(fù)評估還能監(jiān)測治療和干預(yù)的效果。應(yīng)當(dāng)留意評定抑郁心情不要僅僅依據(jù)體重減輕、食欲轉(zhuǎn)變、睡眠障礙和精神緩慢，由于這些病癥均可以由癡呆導(dǎo)致，應(yīng)當(dāng)詢問抑郁的核心病癥：悲觀憂愁、無用感、無望感、自殺觀念或自殺等?！就婆e】評估精神行為病癥有利于癡呆的鑒別診斷和療效評價(jià)，推舉對全部的患者進(jìn)行?！睟級推舉〕應(yīng)盡可能詢問患者本人及照料者相關(guān)的精神行為病癥?！矊＜夜沧R〕應(yīng)當(dāng)考慮到伴隨的軀體疾病可能是導(dǎo)致BPSD的緣由?！矊＜夜沧R〕〔肖世富〕1.6日常力量的評估日常力量包括2個(gè)方面：根本日常力量〔basicactivitiesofdailyliving，BADL〕和工具性日常生活力量(instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL)，前者指獨(dú)立生活所必需的根本功能，如穿衣、吃飯、如廁等，后者包括簡單的日?；蛏鐣?huì)活動(dòng)力量，如出訪、工作、家務(wù)力量等，需要更多認(rèn)知功能的參與。日常力量減退是癡呆的核心病癥之一。輕度癡呆患者可表現(xiàn)出簡單日常力量損害；中度癡呆患者根本日常力量亦衰退，不能完全自理；重度癡呆患者日常力量完全丟失。日常力量減退是診斷癡呆的必需條件[99]，對其評估能夠掛念識別癡呆患者。工具性日常活動(dòng)力量氣表是人群中癡呆篩查的有效工具，敏感度和特異度分別達(dá)87.2%～95.1%和74.7%～90.3%，薈萃后分別為9O.2%和78.8%[100，101]〔I級證據(jù)〕。與認(rèn)知測驗(yàn)相比，日常力量評估受被試文化程度的影響較小，更適用于農(nóng)村及低教育程度人群中癡呆的篩查[102]〔I級證據(jù)〕。輕度認(rèn)知功能障礙(mildcognitiveimpairments，MCI)患者的簡單社會(huì)功能也存在肯定程度的損害，而且患者完成相同日常活動(dòng)所耗的時(shí)間明顯長于正常老年人[103～105]，國際MCI工作組和歐洲阿爾茨海默病聯(lián)合會(huì)MCI工作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)中均認(rèn)為患者有簡單日常力量的減退[106，107]。爭辯發(fā)覺阿爾茨海默病協(xié)作爭辯組MCI日?；顒?dòng)量表(AlzheimerdiseasecooperativestudyscaleforADLinMCI，ADCS-MCI-ADL)對診斷MCI的敏感度和特異度分別達(dá)89%和97%，提示簡單日常功能評估能夠掛念識別和診斷MCI患者[104](Ⅱ級證據(jù))。另外，日常力量評估還有助于猜測MCI的轉(zhuǎn)歸，隨訪爭辯發(fā)覺簡單的工具性力量或社會(huì)功能損害預(yù)示MCI患者向癡呆轉(zhuǎn)化，尤其當(dāng)知情者報(bào)告患者功能減退，而患者本人否認(rèn)時(shí)這種猜測作用更強(qiáng)[108，109](Ⅱ級證據(jù))。日常活動(dòng)力量的轉(zhuǎn)變與認(rèn)知的轉(zhuǎn)變親密相關(guān)，能夠敏感地反映患者病情的變化[110，111]，相關(guān)量表是評估MCI和癡呆患者病情開展的有力工具。日?；顒?dòng)力量是抗癡呆藥物療效評估指標(biāo)之一?？拱V呆藥物療效評估一般包括4個(gè)方面:認(rèn)知力量、總體評估、日常功能和精神行為病癥，越來越多的爭辯納入對日常功能的評估，以全面反映藥物的治療效果[112]。目前，日常力量仍多作為次要療效指標(biāo)[113，114]，但學(xué)者建議在新的爭辯中，應(yīng)使用效度好、國際通用的日?；顒?dòng)力量氣表作為抗癡呆藥物的首要療效指標(biāo)[115]。日常力量減退的領(lǐng)域和程度直接打算患者需要的照料措施和數(shù)量，日常力量評估能夠掛念護(hù)理人員對四周環(huán)境進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整〔如環(huán)境的平安性〕，能夠掛念制定適宜的護(hù)理目標(biāo)和策略，而且能掛念醫(yī)生推斷患者是否需要專人照料或者入住專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)。綜上，日常力量評估在認(rèn)知障礙和癡呆的診療中具有重要的作用，能夠掛念:①確定患者有無認(rèn)知障礙或者癡呆；②監(jiān)測病情的進(jìn)展；③評價(jià)治療效果；④制定或調(diào)整護(hù)理方案；⑤了解患者的殘存力量，通過促進(jìn)殘存力量提高生活質(zhì)量。由于認(rèn)知力量下降，大局部癡呆患者不能客觀的評價(jià)自己的日常力量，MCI患者對自己日常功能的評價(jià)和照料者間也不全都，應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者本人和知情者的報(bào)告綜合評估患者的日常力量[116]。評價(jià)日常力量應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的量表，常用的量表包括阿爾茨海默病協(xié)作爭辯日常力量氣表(AlzheimerdiseasecooperativestudyADL，ADCS-ADL)、Lawton工具性日常活動(dòng)力量氣表(instrumentalADLscaleofLawton)、社會(huì)功能問卷(functionalactivitiesquestionnaire，F(xiàn)AQ)、進(jìn)行性惡化評分(progressivedeteriorationscale，PDS)和癡呆殘疾評估(disabilityassessmentfordementia，DAD)等。其中FAQ和工具性日?；顒?dòng)力量氣表涉及簡單的社會(huì)功能和日常活動(dòng)，適用于較輕患者的評價(jià)。重度癡呆患者應(yīng)當(dāng)另選相應(yīng)的評定量表，如阿爾茨海默病協(xié)作爭辯重度患者日常力量氣表(ADCS-ADL-severe)。【推舉】由認(rèn)知障礙導(dǎo)致的日常力量減退是診斷癡呆的必需條件，簡單日常力量的減退亦有助于MCI的診斷，應(yīng)當(dāng)對全部患者進(jìn)行日常力量的評定。〔A級推舉〕臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)會(huì)晤患者本人和知情者，綜合評價(jià)患者日?；顒?dòng)力量?！矊＜夜沧R〕對日常力量的評估應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)的量表，并定期復(fù)查〔6個(gè)月〕，以了解病情的進(jìn)展及評價(jià)干預(yù)效果?！矊＜夜沧R〕〔周愛紅〕1.7伴隨疾病的評估共病(co-morbidities)，指在同一個(gè)體中兩種或兩種以上的疾病同時(shí)存在或發(fā)生，并且每種疾病的診斷都符合該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，為診斷明確的疾病[117]。共病在老年癡呆患者中尤為常見，往往會(huì)加重患者的認(rèn)知及其他功能障礙。心腦血管疾病、感染、抑郁、譫妄、跌傷以及養(yǎng)分不良是癡呆患者常見的共病，這些共病的存在不僅與癡呆患者的認(rèn)知功能狀態(tài)親密相關(guān)，而且與患者預(yù)后和生存時(shí)間親密相關(guān)。一項(xiàng)基于323例進(jìn)展性癡呆患者的前瞻性爭辯發(fā)覺，肺炎(占并發(fā)癥總數(shù)的46.7%)、高熱癲癇(44.5%)、飲食問題(38.6%)是進(jìn)展性癡呆三個(gè)主要并發(fā)癥，同時(shí)也是患者臨終前6個(gè)月內(nèi)主要致死病因[118](IV級證據(jù))。優(yōu)化共病管理，有利于改善癡呆患者的認(rèn)知功能，延長患者生存時(shí)間[119，120](IV級證據(jù))。臨床中使用共病評價(jià)量表有助于客觀、精確?????的評估患者共病狀況，現(xiàn)有Barthel指數(shù)(Barthelindex，BI)、LawtonandBrody指數(shù)(LawtonandBrodyindex，LI)、Charlson指數(shù)(Charlsonco-morbidityindex，CCI；或Charlsonindex，CI)已被用于癡呆患者共病評估[121，122](IV級證據(jù))。伴隨全身性內(nèi)科疾病的評估高血壓病、糖尿病、心血管病、腎臟疾病等是老年癡呆患者常合并的內(nèi)科疾病。如糖尿病患者的血糖水平與其認(rèn)知功能有關(guān)[123]。對于老年性癡呆伴發(fā)高血壓病要進(jìn)行嚴(yán)格的血壓把握，流行病學(xué)的爭辯證據(jù)顯示血壓把握的達(dá)標(biāo)有利于阻擋或減輕認(rèn)知功能下降。局部癡呆患者由于記憶障礙、失語等緣由難以供應(yīng)牢靠的病史、臨床病癥及相關(guān)疾病的治療狀況，同時(shí)因患者自身消滅的精神行為特別，使得患者不能協(xié)作查體，致使共病的診斷困難。此時(shí)，認(rèn)真詢問患者家屬及照料者，以及憑借客觀的幫助檢查成為共病診療的重點(diǎn)。血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能等常規(guī)的檢查，以及一些特殊的血液化驗(yàn)如維生素B12的測定及血清學(xué)梅毒、艾滋病病毒的檢查等，是了解癡呆患者伴隨代謝性或感染性等內(nèi)科疾病的重要途徑。心電圖、放射影像學(xué)的檢查那么有利于對癡呆伴隨心肺疾病的診斷和評估。伴隨腦血管病的評估癡呆中兩個(gè)主要類型是阿爾茨海默病和血管性癡呆，兩種癡呆的發(fā)病機(jī)制中均有血管因素參與。各種腦血管疾病如腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、動(dòng)脈炎等均可直接導(dǎo)致或加重癡呆。因此，準(zhǔn)時(shí)有效診治腦血管病對癡呆治療極為重要。CT、MRI等結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查可用于了解其伴發(fā)腦血管疾病的狀況。對于既往有腦血管病病史或神經(jīng)系統(tǒng)體檢及神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)覺有腦血管病證據(jù)的患者，二級預(yù)防極為重要，應(yīng)進(jìn)一步查找腦血管病發(fā)病危急因素，如高血壓、心房顫抖、心瓣膜病等并予以準(zhǔn)時(shí)干預(yù)。流行病學(xué)爭辯證據(jù)提示，血壓把握的達(dá)標(biāo)及小劑量阿司匹林的運(yùn)用有利于防止認(rèn)知功能下降[124]。伴隨養(yǎng)分不良的評估由于癡呆患者的記憶力、定向力、語言力量受損及肢體活動(dòng)不便，或伴有不同程度的進(jìn)食障礙和吞咽障礙、攝入削減，難以攝入維持機(jī)體正常所需求的養(yǎng)分物質(zhì)，導(dǎo)致養(yǎng)分不良。隨著患者癡呆程度的加重，養(yǎng)分不良的發(fā)生率增高。簡易養(yǎng)分評估表(mininutritionalassessmentshort-form，MNA-SF)、皇家醫(yī)學(xué)院養(yǎng)分篩查系統(tǒng)(imperialnutritionalscreeningsystem，IN-SYST)、養(yǎng)分不良常用篩查工具(malnutritionuniversalscreeningtool，MUST)、2002版養(yǎng)分危急篩查表(thenutritionalriskscreening2002，NRS2002)可用于癡呆養(yǎng)分不良的評估[125]，其中MNA-SF和INSYST較為常用，前者包括6個(gè)工程:①體重指數(shù)(BMI)；②體重下降程度；③急性疾病或應(yīng)激；④臥床不起；⑤癡呆或抑郁；⑥食欲下降或進(jìn)食困難。MNA-SF評分標(biāo)準(zhǔn):總分14分，≥11分為正常，<11分為養(yǎng)分不良。但由于局部癡呆患者晚期，難以獲得體重指數(shù)，因此肯定程度上限制了該量表的使用。INSYST評測工程中不需要體重指數(shù)，適合有運(yùn)動(dòng)障礙的患者使用[126，127]。伴隨精神疾病的評估癡呆的精神行為病癥(behaviouralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD)在癡呆的發(fā)生和開展中消滅的可能性為90%。BPSD的發(fā)生嚴(yán)峻影響到患者的認(rèn)知功能、生活質(zhì)量甚至生命，并增加癡呆患者再住院率及致死率[128]。因此，正確評估癡呆患者伴隨精神行為特別，不僅對癡呆的診斷及指導(dǎo)治療有重要意義，而且有利于對癡呆的綜合管理，對全部的癡呆患者都應(yīng)進(jìn)行此方面的評估(I級證據(jù))。針對癡呆患者消滅的精神行為特別表現(xiàn)，醫(yī)師應(yīng)對其進(jìn)行精確?????鑒別。局部類型癡呆中，精神病癥是一種臨床病癥，如DLB患者以視幻覺為突出臨床特征[129](E級證據(jù))。但需要留意的是，癡呆合并內(nèi)科疾病的治療藥物引發(fā)的不良反響也是BPSD的緣由之一。如苯海拉明，一些抗心律失常藥(磷酸雙異丙吡胺)，組織胺受體抑制劑(雷尼替丁)，冷靜催眠藥等都有可能會(huì)導(dǎo)致癡呆患者產(chǎn)生精神病癥[130，131]。防止不必要的用藥，小劑量使用，及早發(fā)覺精神病癥并賜予恰當(dāng)?shù)脑u估及干預(yù)可能是降低BPSD的有效方法[132]。對精神行為病癥的評估，可依據(jù)不同表現(xiàn)，選用不同神經(jīng)心理學(xué)量表進(jìn)行評測。如對癡呆早期的冷淡、焦慮及抑郁，臨床上常用漢密爾頓抑郁量表(Hamiltondepressionscale，HAMD)進(jìn)行評估。對于中晚期癡呆消滅的幻覺、妄想及易激惹等病理性行為，常用AD病理性行為評估量表(BEHAVE-AD)和神經(jīng)精神問卷(NPI)等進(jìn)行測評?！就婆e】共病的評估是癡呆全面評估的重要方面，應(yīng)貫穿于癡呆診斷及治療的整個(gè)過程中。對突然加重的認(rèn)知障礙及行為病癥應(yīng)分析是否為伴發(fā)疾病所致。(專家共識)對全部的癡呆患者都應(yīng)進(jìn)行精神行為方面的評估。(A級推舉)對癡呆共病的合理管理，有利于改善癡呆患者的認(rèn)知功能。(專家共識)〔汪凱〕1.8體液檢查血液和尿液檢查血液的試驗(yàn)室檢查是癡呆與認(rèn)知障礙患者總體篩查的重要組成局部。血液的檢測目的包括:①發(fā)覺存在的伴隨疾病或并發(fā)癥；②發(fā)覺潛在的危急因素；③揭示癡呆的病因。癡呆與認(rèn)知障礙可能和代謝、感染、中毒等全身或(和)腦部疾病相關(guān)，應(yīng)當(dāng)對此進(jìn)行識別和治療。雖然爭辯顯示在多數(shù)狀況下的治療并不能使認(rèn)知障礙病癥逆轉(zhuǎn)，但是專科醫(yī)師常遇到伴有意識錯(cuò)亂、開展快速或病癥不典型的患者，在這些狀況下，血液檢查可能為病因診斷供應(yīng)重要的參考。例如在阿爾茨海默病中，血常規(guī)(全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類計(jì)數(shù))、血電解質(zhì)、生化檢查、甲狀腺功能檢查、維生素B12水平、梅毒的血清學(xué)檢查等和尿常規(guī)均正常。這些檢查可以排解那些能導(dǎo)致和誘發(fā)認(rèn)知障礙的代謝性疾病(例如，甲狀腺功能低下、肝性腦病、惡性貧血、尿毒癥、低鈉血癥)和Ⅲ期梅毒等。AD尚需與酒精性癡呆、顱內(nèi)腫瘤、慢性藥物中毒、肝腎功能衰竭、Huntington舞蹈病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、Creutgfeldt-Jakob病(Creutgfeldt-Jakobdisease，CJD)等引起的癡呆綜合征鑒別。雖然導(dǎo)致癡呆的疾病大多難以治療，但如對維生素B12缺乏、甲狀腺功能低下及神經(jīng)梅毒等能準(zhǔn)時(shí)診斷和治療，可能阻擋或逆轉(zhuǎn)智力下降[10，133]。血清同學(xué)化標(biāo)志物始終是癡呆與認(rèn)知障礙的爭辯熱點(diǎn)。例如，AD抱負(fù)的血清同學(xué)化標(biāo)志物應(yīng)當(dāng)包括以下特點(diǎn):①反映AD中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理生理的根本方面；②在AD患者的確消滅，而不僅僅是增加AD的危急性；③具有高靈敏性和特異性(80%以上)；④對于早期或臨床前AD診斷同樣有效；⑤監(jiān)測疾病的嚴(yán)峻程度和進(jìn)展程度；⑥提示干預(yù)治療的效果；⑦非侵入性、廉價(jià)、簡潔獲得。AD的常見血清同學(xué)化標(biāo)志物是建立在AD的病理生理根底上的，包括淀粉樣蛋白(Aβ蛋白、Aβ自身抗體、血小板淀粉樣前體蛋白亞型)、炎癥(細(xì)胞因子)、氧化應(yīng)激(維生素E、異前列烷)、脂類代謝(載脂蛋白E、24S羥基膽固醇)和血管疾病相關(guān)蛋白(高同型半胱氨酸、載脂蛋白質(zhì)a)等[134，135]。目前爭辯的大多數(shù)蛋白或代謝物最多只能與AD的生物學(xué)相關(guān)，即這些標(biāo)志物的水平在AD患者與對比組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是它們對于診斷或監(jiān)測治療的反響缺乏敏感性或特異性[136]。因此，迄今為止，尚沒有一項(xiàng)血清同學(xué)化標(biāo)志物能夠用于AD的臨床診斷。其他的癡呆與認(rèn)知障礙疾病同樣缺乏特異、敏感的血清同學(xué)化標(biāo)志物。也無尿液生化標(biāo)志物檢查用于癡呆與認(rèn)知障礙的臨床診斷。【推舉】對全部首次就診的患者進(jìn)行以下血液學(xué)檢測有助于揭示認(rèn)知障礙的病因或發(fā)覺伴隨疾病:全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、血電解質(zhì)、血鈣、血糖、肝腎功能和甲狀腺素(TSH)水平；有些患者常需要進(jìn)行更多的檢測，如:維生素B12、梅毒血清學(xué)、艾滋病病毒(HIV)、伯道疏螺旋體檢測等。(專家共識)血液和尿液生化標(biāo)志物檢查不作為癡呆與認(rèn)知障礙的臨床診斷的常規(guī)檢查。(專家共識)(章軍建)腦脊液檢查腦脊液(cerebrospinalfluid，CSF)常規(guī)檢查和一些特殊蛋白如:β淀粉樣蛋白(Aβ)、總tau蛋白(T-tau)、磷酸化tau蛋白(P-tau)、14-3-3蛋白含量的檢測，有助于了解癡呆病因，區(qū)分癡呆與非癡呆人群[137](Ⅱ級證據(jù))，并肯定程度上有助于鑒別不同癡呆亞型[138](.1Aβ42檢測AD患者腦脊液β淀粉樣蛋白Aβ42(amyloidbeta-proteins42，Aβ42)水平降低，考慮是由于Aβ42在腦內(nèi)沉積形成老年斑，使腦脊液中Aβ42含量相應(yīng)削減。腦脊液中Aβ42降低程度反映AD的病理進(jìn)程，并與老年斑的數(shù)量呈正相關(guān)[139]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，腦脊液中Aβ42含量有利于鑒別AD與正常人(非癡呆)，其敏感性和特異性分別為86%和90%[140](E級證據(jù))。其他類型癡呆，如額顳葉變性(FTD)[141，142]、路易體癡呆(DLB)[143]、血管性癡呆(VaD)[144，145]和Creutgfeldt-Jakobdisease(CJD)[146]患者的腦脊液中Aβ42水平也有不同程度降低。有報(bào)道依據(jù)腦脊液中Aβ42蛋白含量的差異，鑒別AD與額顆葉癡呆、血管性癡呆，其特異性分別為59%～81%[141，142，147]和71%[141](Ⅱ級證據(jù))。還有爭辯顯示檢測Aβ40/Aβ42比值可提高AD診斷的敏感性和特異性[148](Ⅲ級證據(jù))。.2T-tau檢測腦脊液中T-tau水平上升，反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在著神經(jīng)軸索損害或神經(jīng)元變性。AD、VaD、CJD、FTD癡呆患者T-tau水平均有不同程度上升，但DLB患者腦脊液T-tau含量通常為正常范圍[143](Ⅱ級證據(jù))。CJD患者腦脊液中T-tau含量常高于AD，敏感性和特異性分別為93%和90%～100%[149～152](I級證據(jù))，T-tau極度上升多提示CJD可能。在AD診斷標(biāo)準(zhǔn)中，已經(jīng)將腦脊液T-tau檢測作為支持AD診斷依據(jù)之一。T-tau在AD組患者腦脊液中含量較與其年齡相匹配的非癡呆的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病組高，其特異性可達(dá)90%[140](Ⅱ級證據(jù))，但其對AD敏感度相對較低為64%[153]～81%[140]〔均Ⅲ級證據(jù)〕。目前腦脊液T-tau檢測有利于鑒別AD與非癡呆患者,但不能有效區(qū)分癡呆亞型,如:鑒別AD與VaD和FTD,對AD敏感性和特異性分別為14%～83%[150～152]和26%～75%[141,142,147](均為Ⅲ級證據(jù))。.3P-tau檢測P-tau水平上升特異地提示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有神經(jīng)纖維纏結(jié)形成[148]。利用PET方法檢測腦脊液中P-tau蛋白含量,結(jié)果顯示P-tau蛋白含量增高與AD腦脊液中糖代謝降低相關(guān),有助于從MCI患者中篩查出AD[154](Ⅲ級證據(jù))。P-tau/T-tau比值有助于鑒別不同類型癡呆,AD患者中P-tau/T-tau比值較CJD組患者高,有助于鑒別[155](I級證據(jù))。tau蛋白磷酸化位點(diǎn)不同在診斷中的意義受到關(guān)注,目前已發(fā)覺tau蛋白有P-tau181、P-tau231、P-tau199三種不同磷酸化位點(diǎn),三者在AD患者中均有不同程度增高,但不同磷酸位點(diǎn)對不同癡呆類型鑒別作用不同。①P-tau231：對AD與FTD,以及AD與非癡呆患者(與AD組相匹配其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病對比組)的鑒別力高[156](Ⅱ級證據(jù))；區(qū)分AD與抑郁導(dǎo)致假性癡呆的鑒別中,對AD特異性可達(dá)87%[157](I級證據(jù)),對AD與FTD鑒別的敏感性和特異性分別為88%～90.2%和80%～92%[157，58](I級證據(jù))；此外,腦脊液中P-tau231含量變化猜測MCI向AD轉(zhuǎn)化的敏感性和特異性分別為66.7%～100%和66.7%～77.8%[159]〔I級證據(jù))。②P-tau199：對AD與非AD鑒別的敏感性和特異性較P-tau231略弱,分別為85.2%和85.0%[157](I級證據(jù))。③P-tau181:AD與DLB鑒別中對AD的敏感性和特異性分別為94%和64%[158](I級證據(jù)),與FTD鑒別,對AD的敏感性和特異性分別為68.4%和85.7%[160](I級證據(jù)),與特發(fā)性正常顱壓腦積水鑒別分別為88.7%和86.7%[161](I級證據(jù))。同時(shí)檢測P-tau181、P-tau231、P-tau199三種不同磷酸化位點(diǎn)tau蛋白含量,能提高對AD患者診斷精確?????率。P-tau181/T-tau比值可提高對AD與正常老化鑒別,對AD敏感性和特異性分別為92.5%和100%(I級證據(jù))。P-tau231與P-tau199聯(lián)合檢測也可提高從神經(jīng)系統(tǒng)疾病中診斷AD正確率,對AD鑒別敏感性及特異性可達(dá)80%～90%之間[153](Ⅲ級證據(jù))。.4Aβ42和Tau聯(lián)合檢測對病理確診病例的爭辯顯示,Aβ42和Tau聯(lián)合檢測可提高AD與非癡呆、FTD鑒別的敏感性和特異性[162～164](I級證據(jù))。聯(lián)合檢測Aβ42和P-tau是目前AD與非AD癡呆早期鑒別最有效的生物標(biāo)記物[165](Ⅲ級證據(jù)),敏感性和特異性均可到達(dá)80%～90%[162](Ⅲ級證據(jù))。爭辯提示年齡大于65歲老人腦脊液消滅低Aβ42和高P-tau181變化,提示腦內(nèi)已經(jīng)有類似AD病理轉(zhuǎn)變,且這種變化常早于臨床消滅客觀的認(rèn)知功能損害病癥[166](Ⅲ級證據(jù))。.514-3-3蛋白檢測腦脊液14-3-3蛋白水平上升提示急性腦損害和神經(jīng)細(xì)胞丟失,有助于散發(fā)型CJD的診斷,敏感性和特異性分別為90%～100%和84%～96%[167～172](均Ⅱ級證據(jù))。但腦梗死、腦炎、腦腫瘤和快速進(jìn)展性AD也可消滅陽性[169，170，172](均Ⅱ級證據(jù))。爭辯提示腦脊液T-tau與14-3-3蛋白聯(lián)合檢測可提高CJD與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致癡呆的鑒別精確?????率,對CJD敏感度可達(dá)96%,特異度達(dá)84%[151](Ⅱ級證據(jù))。當(dāng)臨床擬診CJD時(shí),應(yīng)結(jié)合EEG[173]、MRI、腦脊液14-3-3蛋白及T-tau蛋白檢測結(jié)果,以提高CJD診斷的精確?????性[174,175](均Ⅱ級證據(jù))。.6常規(guī)工程檢測包括腦脊液壓力、細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖定量、蛋白定量、蛋白電泳檢查和病原學(xué)檢查等,對排解中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、脫髓鞘疾病、感染性疾病和血管炎性疾病等所致的非AD性癡呆有肯定的意義[132]。【推舉】當(dāng)疑心癡呆的病由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、血管炎或脫髓鞘疾病等所致時(shí),推舉進(jìn)行腦脊液常規(guī)檢查,包括腦脊液壓力、細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖定量、蛋白定量和(或)蛋白電泳檢查等。(專家共識)對擬診AD患者推舉進(jìn)行CSFT-tau、P-tau和Aβ42檢測?！睟級推舉)對快速進(jìn)展的癡呆患者推舉進(jìn)行CSF14-3-3蛋白檢測。(B級推舉)(徐江濤)1.9影像學(xué)檢查神經(jīng)影像學(xué)是幫助臨床AD、VaD、DLB及FTD診斷和鑒別診斷,排解其他可治療性癡呆(如手術(shù)治療)格外重要的檢查手段。利用CT以及MRI神經(jīng)影像可以具體評估腦萎縮的結(jié)構(gòu)形式,特殊是AD早期常見的顳葉內(nèi)側(cè)萎縮,以鑒別各種類型的退行性變所致癡呆,并且可以排解神經(jīng)外科病變,包括腫瘤、硬膜下血腫、腦積水等可手術(shù)治療的癡呆,還可以確定并發(fā)的腦血管疾病,以鑒別或幫助診斷VaD。頭顱CT頭顱CT(computedtomography,CT)掃描主要用于顯示腦組織的解剖結(jié)構(gòu)和病理形態(tài)轉(zhuǎn)變,難以顯示腦功能狀況,不能顯示腦代謝狀態(tài)。CT作為結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查通常用于排解其他可治療性疾病引起的癡呆,如:腫瘤、血腫及腦積水,這些疾病占癡呆總數(shù)1%～10%[176]。CT掃描對VaD診斷幫助作用更為明顯。對于未明確的臨床癡呆患者神經(jīng)影像學(xué)檢查,能掛念發(fā)覺可逆性緣由所致的癡呆。AD患者頭顱CT可見腦萎縮,分為腦灰質(zhì)及腦白質(zhì)萎縮,前者表現(xiàn)為腦回變窄,腦溝加深、增寬,后者表現(xiàn)為側(cè)腦室擴(kuò)大,腦室角變鈍。AD患者的腦萎縮轉(zhuǎn)變主要表現(xiàn)在內(nèi)側(cè)顳葉海馬結(jié)構(gòu),隨病情進(jìn)展,其他部位腦灰質(zhì)和腦白質(zhì)消滅普遍萎縮。顳葉萎縮表現(xiàn)為顳葉腦溝增多、加深,腦回變窄,鞍上池和環(huán)池增寬、側(cè)腦室顳角擴(kuò)大；腦白質(zhì)萎縮顯示第三腦室和側(cè)腦室體部增寬；腦灰質(zhì)普遍萎縮,可見雙側(cè)大腦半球腦溝增多、加深和腦裂增寬。Philpot對44例經(jīng)組織病理學(xué)檢測診斷為AD患者,進(jìn)行CT掃描隨訪觀看證明,AD患者有雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大,CT顯示雙側(cè)側(cè)腦室橫徑1年增大≥3cm,對確定AD診斷有意義[177](Ⅱ級證據(jù)),但CT難以精確?????顯示海馬結(jié)構(gòu),診斷癡呆的特異性并不高,臨床主要用于疑似癡呆的篩查。VaD患者頭顱CT表現(xiàn)為腦白質(zhì)低密度,腔隙狀態(tài)或認(rèn)知相關(guān)區(qū)域梗死灶,以顳葉、頂葉、枕葉、丘腦及基底節(jié)為主?！就婆e】CT檢查可用于疑似癡呆患者的篩查,鑒別如外科手術(shù)等可治療疾病和血管性疾病引起的癡呆,推舉在沒有或無條件應(yīng)用顱腦MRI的狀況下,CT作為癡呆檢查的手段。(A級推舉)頭顱MRI頭顱磁共振(magneticresonanceimaging,MRI)同CT一樣,在臨床診療中有助于發(fā)覺一些適宜外科手術(shù)治療或因血管性疾病導(dǎo)致的可治療性癡呆,也可以依據(jù)腦萎縮的部位對神經(jīng)變性病導(dǎo)致的癡呆進(jìn)行分類診斷。頭顱MRI對癡呆診斷的敏感性及特異性遠(yuǎn)高于CT,而且MRI還可對腦萎縮作定量分析。.1阿爾茨海默病應(yīng)用MRI有助于阿爾茨海默病(Alzheimerdisease,AD)患者的診斷及鑒別診斷。AD的MRI診斷包括結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查和功能影像學(xué)檢查,MRI顯示腦解剖結(jié)構(gòu)較CT清楚,結(jié)合分析顱腦橫斷、冠狀位和矢狀位像,能更精確?????顯示AD患者的腦萎縮轉(zhuǎn)變。AD患者的MRI結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查主要針對腦萎縮進(jìn)行測量,有目測、線性和體積測量三種方法。目測及線性測量具有簡潔、易行、快速的優(yōu)點(diǎn),體積測量方法更為精確?????。國內(nèi)外大量爭辯說明,內(nèi)嗅皮質(zhì)、后扣帶回、海馬萎縮與AD發(fā)病相關(guān),并在AD早期即有不同程度轉(zhuǎn)變。MRI內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)測量可有效區(qū)分輕度AD與認(rèn)知正常的老年人。在內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)測量指標(biāo)中,以海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)最為重要[178],有爭辯發(fā)覺AD最早病變發(fā)生于內(nèi)嗅皮質(zhì),然后才累及海馬,海馬萎縮被認(rèn)為是AD患者早期特異性標(biāo)志。67%～100%輕度AD患者有海馬萎縮,其對輕中度AD診斷的敏感性及特異性為85%和88%[179，180](I級證據(jù))。海馬測量有很多方法,其中包括：①目測法主要通過MRI冠狀位,對萎縮海馬進(jìn)行定性分級(從正常到嚴(yán)峻萎縮共分為0～4級)[181]。②線性測量腦萎縮的指標(biāo)有:最小顳中葉厚度、雙額指數(shù)和海馬,通過測量顳角寬度、左側(cè)海馬頭高度顯示海馬的萎縮。③體積測量可測量整個(gè)顳葉、海馬及杏仁核等結(jié)構(gòu)的體積[182]。癡呆患者不伴有MRI上內(nèi)側(cè)顳葉的萎縮應(yīng)警惕路易體癡呆(dementiawithLewybodies,DIB)[183]。MRI功能影像學(xué)(functionalMRI,fMRI)檢查用于爭辯腦生理功能。爭辯顯示AD患者顳頂葉的相對血容量顯著降低,其敏感性及特異性與SPECT和PET大致相當(dāng)。AD患者進(jìn)行命名和字母流暢性測試時(shí)下顳葉激活減低,完成視覺搜尋任務(wù)時(shí)頂葉激活削減,伴前扣帶回和額葉功能不良,AD患者的海馬與視覺皮質(zhì)功能聯(lián)系降低[184]。MR波譜(magneticresonancespectroscopy,MRS)能爭辯活體特定區(qū)域腦組織的代謝狀態(tài)。應(yīng)用MRS檢測AD患者顳頂葉代謝,顯示乙酰天門冬氨酸(NAA)水平下降,提示神經(jīng)元變性或缺失,肌醇(MI)水平上升可能與膠質(zhì)增生有關(guān)。其他類型的癡呆顳頂部NAA水平下降,MI水平正常。此外,AD患者的NAA與膽堿的比值顯著變小。AD患者的肌酶(Cr)和膽堿(Cho)爭辯顯示,AD患者M(jìn)I/Cr及Cho/Cr比值上升推想與神經(jīng)炎性斑造成星型膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞增生活動(dòng)有關(guān),但上述結(jié)果正常人群也會(huì)有此轉(zhuǎn)變,其特異性差,診斷及鑒別價(jià)值有待進(jìn)一步爭辯[185](Ⅱ級證據(jù))。.2額顳葉癡呆額顳葉癡呆(frontotemporaldementia,FTD)MRI上主要表現(xiàn)為額葉和前顳葉顯著局限性萎縮,一般雙側(cè)對稱,但Pick病可以不對稱,通常為左側(cè)優(yōu)勢半球萎縮明顯,患者的頂葉、顳上回后2/3及枕葉常不受累。萎縮表現(xiàn)腦回變窄,兩側(cè)側(cè)腦室前角和顳角擴(kuò)大,其中呈氣球樣擴(kuò)大是該病的影像學(xué)特征,錐體外系神經(jīng)核(尤其是豆?fàn)詈?、島葉皮質(zhì)和前胼胝體常受累,MRIT2加權(quán)像可顯示受累腦皮質(zhì)和白質(zhì)區(qū)高信號有助于診斷FTD(I級證據(jù))[l86]。.3進(jìn)行性核上性麻痹進(jìn)行性核上性麻痹(progressivesuperanuclearpalsy,PSP)的MRI顯示中腦和第三腦室四周區(qū)域的萎縮為其主要形態(tài)學(xué)轉(zhuǎn)變,軸位顯示中腦形態(tài)酷似蝴蝶狀；矢狀位可見中腦顯著萎縮就像尖細(xì)的鳥嘴,稱"鳥嘴征",如其厚度<14mm時(shí)對診斷PSP有意義(I級證據(jù))[l87]。.4血管性癡呆血管性癡呆(vasculardementia,VaD)診斷標(biāo)準(zhǔn)NINDS-AIREN和ADDTC中,腦影像轉(zhuǎn)變均是診斷VaD的一個(gè)必需條件