中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 頭痛

頭痛頭痛

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室11.定義頭痛是指因外感六淫、內(nèi)傷雜病而引起的，以頭痛為主要表現(xiàn)的一類病證。若頭痛屬某一疾病過程中所出現(xiàn)的兼癥，不屬本節(jié)討論范圍。概述22.頭部對疼痛敏感的結(jié)構(gòu)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)：靜脈竇及引流到靜脈竇的皮層靜脈；顱底動脈環(huán)及其近端主要分支；支配硬腦膜的動脈，如腦膜前動脈和中動脈；三叉、舌咽和迷走神經(jīng)；頸1-3脊神經(jīng)。顱外結(jié)構(gòu)：頭皮；顱外動脈；顱骨骨膜；頭皮下組織、肌肉；外耳、中耳；鼻腔和鼻旁竇的粘膜；眼；牙。頭痛的機制：炎癥、損傷、牽引、推移、擴張、腫瘤、壓迫等使痛覺敏感結(jié)構(gòu)受到刺激。33.沿革（一）《內(nèi)經(jīng)》中有“首風(fēng)”“腦風(fēng)”之名。（二）《傷寒論》論及太陽、陽明、少陽、厥陰病均有頭痛的見證。

（三）《東垣十書》中，將頭痛分為外感頭痛和內(nèi)傷頭痛。補充了太陰頭痛和少陰頭痛。（四）《丹溪心法》中補充了痰厥頭痛和氣滯頭痛，并引經(jīng)藥的使用。（五）《證治準(zhǔn)繩》有頭痛、頭風(fēng)之分。（六）《醫(yī)林改錯》補充瘀血頭痛。4

頭痛可見于西醫(yī)學(xué)內(nèi)、外、神經(jīng)、精神、五官等各科疾病中。本節(jié)所討論主要為內(nèi)科常見的頭痛，如血管性頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛、外傷后頭痛、部分顱內(nèi)疾病、神經(jīng)官能癥及某些感染性疾病、五官科疾病的頭痛等，均可參照本節(jié)內(nèi)容辨證施治。4.范圍5外感六淫風(fēng)寒—寒傷陽氣，清陽受阻，寒凝血澀，經(jīng)脈不暢，絀急而頭痛。風(fēng)熱—熱為陽邪，風(fēng)熱上犯清空，壅滯不暢而頭痛。風(fēng)濕—濕為陰邪，風(fēng)濕蒙蔽清竅而頭痛。病因病機6內(nèi)傷不足年老，勞欲過度腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，上擾清竅而頭痛腎虛不能生髓，髓?？仗?，腦失濡養(yǎng)而頭痛。情志失調(diào)

肝失疏泄，氣郁化火，上擾清竅而頭痛。

7內(nèi)傷不足飲食不節(jié)勞逸失度脾失健運，痰濁內(nèi)生，痰濁中阻，清陽不升，濁陰不降，蒙蔽清竅而頭痛。

脾失健運，生化之源不足，氣血虧虛，腦脈失養(yǎng)而頭痛。久病入絡(luò)，跌仆腦損氣血瘀滯，腦脈不通而頭痛8綜上所述頭痛之因有外感與內(nèi)傷兩端外感者，其病機為邪壅經(jīng)脈，氣血不暢，經(jīng)脈絀急。內(nèi)傷者，病位雖在頭，但與肝、脾、腎關(guān)系最為密切。其病機概括起來為風(fēng)、火、痰、瘀、虛五字。9頭痛病因病機示意如下：

外感邪襲三陽，上擾清空內(nèi)傷

情志失調(diào)

飲食不節(jié)

久病體虛

攝生不當(dāng)

肝郁化火,肝陽上擾

脾虛失運,濕痰上蒙

氣血虧虛,清宮失養(yǎng)

精氣耗傷,髓海不充

外傷

瘀阻絡(luò)道，清竅不利

實虛實頭痛10診查要點

（一）診斷要點（二）病證鑒別（三）相關(guān)檢查11（一）診斷要點1.以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。2.頭痛部位可發(fā)生在前額、兩顳、巔頂、枕項或全頭部。疼痛性質(zhì)可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發(fā)作形式可分為突然發(fā)作，或反復(fù)發(fā)作，時痛時止，或緩慢起病。疼痛的持續(xù)時間可長可短，可數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天、數(shù)周，甚則長期疼痛不已。3.外感頭痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；內(nèi)傷頭痛者常有飲食、勞倦、房室不節(jié)、病后體虛等病史。12（二）病證鑒別臨床應(yīng)與真頭痛鑒別。

真頭痛：真頭痛呈突發(fā)性劇烈頭痛，或呈進行性加劇頭痛。常伴噴射性嘔吐，或頸項強直，或偏癱、偏盲、神昏，甚至肢厥、抽搐。13（二）病證鑒別頭痛與眩暈頭痛與眩暈可單獨出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，二者對比，頭痛之病因有外感與內(nèi)傷兩方面，眩暈則以內(nèi)傷為主。臨床表現(xiàn)，頭痛以疼痛為主，實證較多；而眩暈則以昏眩為主，虛證較多。14（三）相關(guān)檢查應(yīng)常規(guī)作血壓、血常規(guī)等項檢查，必要時可作經(jīng)顱多普勒、腦電圖、腦脊液、顱腦CT、或核磁共振等項檢查以明確頭痛的病因。如疑為眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔疾病所導(dǎo)致者，可作五官科相應(yīng)檢查。15（一）辨證要點1．辨外感與內(nèi)傷

外感頭痛起病較急，病程短，頭痛較劇烈，常伴外邪犯肺衛(wèi)之征，應(yīng)區(qū)別風(fēng)、寒、濕、熱之不同；內(nèi)傷頭痛起病緩慢，病程較長，常反復(fù)發(fā)作，時輕時重。并當(dāng)分辨氣虛、血虛、腎虛、肝陽、痰濁、瘀血之異。辨證論治162.辨虛實一般而言，外感頭痛屬實，內(nèi)傷頭痛多虛實夾雜，當(dāng)審其主次。新病，具有重痛、脹痛、掣痛，跳痛、灼痛、刺痛，痛勢劇烈者屬實；久病，具有昏痛、隱痛、空痛，疲勞易發(fā)者，多屬虛證。173.辨輕重內(nèi)傷而發(fā)者，其痛反復(fù)發(fā)作，時輕時重；外感所致者，痛勢較重。184．

辨疼痛性質(zhì)因于風(fēng)寒者，頭痛劇烈而連項背；因于風(fēng)熱者，頭脹痛如裂；因于風(fēng)濕者，頭痛如裹；因于痰濕者，頭重墜或脹；因于肝火者，頭痛呈跳痛；因于肝陽者，頭痛而脹；因于瘀血者，頭痛劇烈而部位固定；因于虛者，頭隱痛綿綿，或空痛。195.辨部位頭為諸陽之會，手足之陽經(jīng)均循頭面，厥陰經(jīng)亦會于巔頂。由于臟腑經(jīng)絡(luò)受邪的不同，頭痛的部位亦各異。大抵太陽頭痛，多在頭后部，下連于項；陽明頭痛，多在前額及眉棱等處；少陽頭痛，多在頭兩側(cè)，并連及耳部；厥陰頭痛，則在巔頂部位，或連于目系。206.辨經(jīng)絡(luò)

前額及眉棱痛，為邪犯陽明經(jīng)；巔頂痛，連及眼目，為邪犯厥陰經(jīng)；后枕痛，下連及項，為邪犯太陽經(jīng)；兩顳痛，連及耳部，為邪犯少陽經(jīng)。21（二）治療原則外感—主以疏風(fēng)，兼以散寒、清熱、祛濕。內(nèi)傷—或扶正為主，或祛邪為先。虛者以滋陰養(yǎng)血，益腎填精為主；實證當(dāng)平肝、化痰、行瘀；虛實夾雜者，酌情兼顧并治。22

1．

外感頭痛

主癥：全頭痛，痛勢較劇烈，痛連項背，常喜裹頭；惡風(fēng)寒,口淡不渴；舌質(zhì)淡紅，苔薄白；脈浮緊。治法：疏風(fēng)散寒。方藥：川芎茶調(diào)散。加減：寒犯厥陰—厥陰頭痛—溫肝散寒—吳茱萸湯加減；寒犯少陰—少陰頭痛—溫腎散寒—麻黃附子細(xì)辛湯加味。（三）分證論治（1）風(fēng)寒頭痛23（2）風(fēng)熱頭痛主癥：頭痛而脹，甚則如裂；發(fā)熱惡風(fēng)，面紅赤，口渴喜飲，大便秘結(jié)，小便黃赤；舌邊尖紅，苔薄黃；脈浮數(shù)。治法：祛風(fēng)清熱。方藥：芎芷石膏湯加減。加減：便秘者加大黃、芒硝通腑泄熱，或合黃連上清丸以苦寒降火，通腑泄熱。24（3）風(fēng)濕頭痛主癥：頭痛如裹；肢體困重，身熱不揚。胸悶納呆，小便不利，大便溏?。簧嗟t，苔白膩；脈濡或滑。治法：祛風(fēng)勝濕。方藥：羌活勝濕湯。加減：胸悶不舒—加厚樸；惡心嘔吐—加半夏、陳皮、藿香；小便不利—加苡仁、淡竹葉。若病發(fā)夏季—暑濕頭痛—清暑化濕—黃連香薷飲加藿香等。25（1）肝陽頭痛主癥：頭脹痛，或抽掣而痛，頭痛多為兩側(cè)；頭暈?zāi)垦?，心煩易怒，面紅目赤，口苦脅痛，失眠多夢；舌質(zhì)紅，苔薄黃，或少苔；脈弦或弦細(xì)數(shù)。治法：平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲。加減：陰虛陽亢—滋補肝腎，平肝潛陽—加生地、白芍、二至丸等；肝火亢盛—清肝瀉火—加龍膽草、大黃等；陽亢風(fēng)動—鎮(zhèn)肝潛陽熄風(fēng)—加龍牡、鱉甲、龜板等。2．內(nèi)傷頭痛26（2）血虛頭痛主癥：頭痛隱隱，時時昏暈，心悸失眠，面色少華，神疲乏力，遇勞加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。。治法：治法：養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛。

方藥：加味四物湯加減。

。加減：氣血兩虛—氣血雙補—加熟地、首烏、阿膠等或用人參養(yǎng)營湯。27（3）痰濁頭痛主癥：頭痛昏蒙重墜，胸脘痞悶，納呆嘔惡，眩暈，倦怠無力；舌淡紅，苔白膩；脈滑或弦滑。治法：燥濕化痰，降逆止痛。方藥：半夏白術(shù)天麻湯。加減：胸脘痞悶—加厚樸、枳實、菖蒲寬胸和中降逆；痰濁化熱—加竹茹、枳實、黃連等，或用黃連溫膽湯。28（4）腎虛頭痛主癥：頭痛而空；腰膝酸軟，眩暈耳鳴，健忘，遺精帶下，神疲乏力；偏腎陽虛則見畏寒肢冷；偏腎陰虛則見面色潮紅，五心煩熱，盜汗；舌淡胖，或舌紅，苔薄白，或少苔、剝苔；脈沉細(xì)無力或細(xì)數(shù)。治法：補腎填精。方藥：大補元煎。加減：偏陽虛—加鹿茸、熟附子、肉桂等；偏陰虛—加二至丸、知柏等。29（5）瘀血頭痛主癥：頭痛劇烈，或刺痛，經(jīng)久不愈，痛處固定不移；日輕夜重，頭部有外傷史，或長期頭痛史；舌暗紅，或舌邊尖夾有瘀斑、瘀點，或舌下靜脈充盈，苔薄白；脈弦細(xì)或細(xì)澀。治法：活血化瘀，行氣止痛。方藥：通竅活血湯或血府逐瘀湯。加減：氣虛血瘀—加參、芪以益氣；頭痛劇烈—加蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)。30預(yù)防調(diào)護頭痛患者宜注意休息，保持環(huán)境安靜，光線不宜過強。平時當(dāng)順應(yīng)四時的變化，寒溫適宜，起居定時，并積極鍛煉。飲食宜清淡，勿進或少進肥甘辛辣之品，禁煙戒酒。保持情緒舒暢，避免精神刺激，平時選擇合適的頭部保健按摩法，以疏通經(jīng)脈，調(diào)暢氣血。31雷頭風(fēng)—風(fēng)邪濕毒上攻頭目—祛風(fēng)除濕、清熱解毒—清震湯合普濟消毒飲。偏頭風(fēng)—肝經(jīng)風(fēng)火上擾—平肝熄風(fēng)—天麻鉤藤飲加味。夾痰熱—佐以清熱滌痰—加黃連、半夏、膽南星、枳實等；久病不愈—瘀血阻絡(luò)—佐以活血通絡(luò)—加桃仁、紅花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全蟲等。32（一）循經(jīng)用藥太陽頭痛:羌活、蔓荊子、葛根；陽明頭痛:葛根、白芷；少陽頭痛:柴胡、川芎；厥陰頭痛:藁本、吳茱萸；太陰頭痛:蒼術(shù)；少陰頭痛:細(xì)辛。六．臨床體會33（二）配伍風(fēng)藥高巔之上，唯風(fēng)可到，風(fēng)藥輕揚，易達(dá)病所，故臨床治療頭痛，不唯外感，即使內(nèi)傷頭痛，亦常配伍風(fēng)藥，如防風(fēng)、羌活、蔓荊子、荊芥等。但風(fēng)藥走散，久服傷氣；風(fēng)藥多辛散，易傷陰津，故陰血虧虛之人當(dāng)慎用。34（三）重用川芎中醫(yī)有“治風(fēng)先治血，血行則風(fēng)自滅”之說。川芎為血中氣藥，能上則行頭目，下達(dá)血海，通行諸經(jīng)氣血，為治療頭痛之要藥。臨床用量多在15-30克，多配以細(xì)辛或牛膝，細(xì)辛具芳香通竅止痛為功，兩者合用，效果卓著，牛膝主活血通經(jīng)，引血下行，與川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太過。川芎亦可與生地、白芍為伍，以防辛散太過。35（四）頭痛經(jīng)久不愈者，當(dāng)注意以下幾點1．久病及腎，腎精虧虛，治當(dāng)益腎補髓；2．久痛入絡(luò)，一般草木、金石之品難以搜逐，當(dāng)佐以蟲類藥物以搜風(fēng)、通絡(luò)、祛瘀、止痛。常選全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等。但蜈蚣、全蝎藥性猛悍，燥血有毒，為動火之物，陰虛火旺，月經(jīng)過多之人，用量不宜過大，且當(dāng)伍以生地、白芍之類，以提高療效，減少副作用。363．靈活使用活血化瘀法：根據(jù)中醫(yī)“初病在氣，久病入血”及“不通則痛”之理論，以及現(xiàn)代研究血管性頭痛與血小板更易產(chǎn)生凝集、粘附，5-HT降低從而引起小A收縮、大A擴張，腦血流量減少有關(guān)，支持中醫(yī)血瘀之理論，因而活血化瘀法得到廣泛的重視。常用活血化瘀藥有：川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍等，根據(jù)血瘀系氣滯血瘀、氣虛血瘀、血虛血瘀、血熱血瘀、陽虛血瘀的不同，分別伍以理氣益氣，養(yǎng)血、涼血之品。37病例一趙某某，女性，38歲，農(nóng)民。1991年8月7日初診?；颊哂蓄^痛病史15年，每遇情緒波動后頭痛發(fā)作，疼痛劇烈，甚者伴有惡心嘔吐，曾多次住院治療，診為神經(jīng)性頭痛。此次發(fā)病頭痛劇烈，脹痛欲裂，痛處游走不定，且伴有惡心嘔吐，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。診斷：治法：方藥：頭痛（肝陽上亢）清上止痛，平肝潛陽清上蠲痛湯38病例二宋某某，女，54歲。初診日期：1990年5月14日?；颊呓?年來每周頭痛發(fā)作10次以上，每次疼痛持續(xù)10分鐘左右，頭痛以右側(cè)為主，間斷性發(fā)作，呈刺痛或固定痛，伴頭暈，多夢，急躁，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、背部發(fā)涼疼痛。外院診為血管神經(jīng)性頭痛。發(fā)作時服止痛片或其它西藥無效。既往有痹證病史。查體：舌質(zhì)淡紅、舌苔薄白，脈象弦細(xì)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征，頭顱CT未見異常。診斷：偏頭風(fēng)（肝陽風(fēng)動，血瘀夾痰濕，阻滯腦絡(luò)）39治法：方藥：熄風(fēng)化瘀，溫散寒濕

熄風(fēng)化痰湯（石決明、牡蠣、代赭石、鉤藤、天麻、川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸、全蝎、地龍、水蛭、制川烏、制草烏、桂枝