遺體捐贈(zèng)申請(qǐng)表

編號(hào)遺體捐獻(xiàn)申請(qǐng)登記表志愿者簡歷姓名性別民族相片出生日期籍貫政治面貌文化限度家庭住址（戶口所在地）固定電話常住地址手機(jī)工作單位聯(lián)系電話職業(yè)身份證號(hào)碼其他證件號(hào)碼健康狀況捐獻(xiàn)意愿批準(zhǔn)自愿無償捐獻(xiàn)遺體□批準(zhǔn)自愿無償捐獻(xiàn)角膜□是否批準(zhǔn)遺體由運(yùn)用單位統(tǒng)一火化解決是否樂意參與遺體捐獻(xiàn)志愿者組織的志愿者相關(guān)活動(dòng)樂意□不樂意□志愿者簡介遺體捐獻(xiàn)申請(qǐng)書我自愿將自己的遺體無條件地捐獻(xiàn)給醫(yī)學(xué)事業(yè)，為祖國的醫(yī)學(xué)教育和提高疾病防治水平，奉獻(xiàn)自己最后的一份力量。請(qǐng)親屬遵照我的意愿，支持執(zhí)行人辦理遺體捐獻(xiàn)手續(xù)。此致敬禮申請(qǐng)人年月日?qǐng)?zhí)行人（近親屬代表意見）我贊同申請(qǐng)人的意愿，批準(zhǔn)做他（她）的執(zhí)行人，與登記機(jī)構(gòu)保持聯(lián)系。在申請(qǐng)人去世后的24小時(shí)內(nèi)，及時(shí)告知登記機(jī)構(gòu)辦理遺體交接手續(xù)，并批準(zhǔn)遺體在運(yùn)用完后，由遺體運(yùn)用所單位統(tǒng)一火化解決。執(zhí)行人簽章年月日近親屬批準(zhǔn)署名欄姓名性別年齡與申請(qǐng)人關(guān)系聯(lián)系電話簽名申請(qǐng)人附注：年月日變更記錄：年月日撤消記錄：年月日登記（接受）單位意見：年月日（蓋章）遺體運(yùn)用單位簽收備案：年月日（蓋章）填表說明填寫申請(qǐng)登記表一式三份，筆跡工整；填好表后，將申請(qǐng)登記表交給登記機(jī)構(gòu)，請(qǐng)附四張免冠一寸相片；職業(yè)：重要填寫從事的工作；戶口所在地：按戶口薄上的地址填寫完整；常住地址：按經(jīng)常居住的地址填寫完整；因搬家或其他因素需變更地址的，可到原登記機(jī)構(gòu)申報(bào)；規(guī)定撤消登記的，應(yīng)攜帶遺體捐獻(xiàn)卡到原登記機(jī)構(gòu)辦理撤消手續(xù)。遺體捐獻(xiàn)者去世后，執(zhí)行人對(duì)角膜捐獻(xiàn)者要在6小時(shí)以內(nèi)、執(zhí)行人對(duì)遺體捐獻(xiàn)者要在24小時(shí)內(nèi)告知原登記機(jī)構(gòu)，如原登記機(jī)構(gòu)或運(yùn)用單位有特殊情況，可先送往殯儀館保存，再告知原登記機(jī)構(gòu)辦理捐獻(xiàn)手續(xù)。登記機(jī)構(gòu)名稱：地址：聯(lián)系電話：