一例多病種患者的護(hù)理查房

一例多病種患者的護(hù)理查房一例多病種患者的護(hù)理查房一例多病種患者的護(hù)理查房一例多病種患者的護(hù)理查房病例介紹①患者魏玉芬，女，74歲，漢族，已婚，工人，主因間斷胸悶12年，伴心悸3年，加重1天于2015-4-519:31入院。②患者于12年前無明顯誘因間斷出現(xiàn)胸悶、偶有胸痛，為心前區(qū)悶痛，無放射痛，持續(xù)幾分鐘到十幾分鐘，含服“硝酸甘油，速效救心丸”等可緩解，癥狀多于勞累后發(fā)作，曾于我院就診，診斷為“冠心病，心絞痛”并住院治療，出院后未堅(jiān)持用藥。癥狀時(shí)有反復(fù)，曾多次于我院住院治療，3年前患者診斷為“心房纖顫”，口服“阿司匹林腸溶片、欣康、倍他樂克”。1天前無明顯誘因再次出現(xiàn)胸悶、心悸，無胸痛，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰及咯血，無頭暈、頭痛、黑朦及暈厥，休息無明顯緩解，就診于我院急診，考慮“冠心病”收入我科。③既往高血壓病史18年，自服用拜心同代文等降壓藥物，血壓控制可，糖尿病病史18余年，平時(shí)皮下注射門冬胰島素30，早14u、晚16u，血糖控制差。1年前患腦梗死，現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙。2002年曾行胃癌切除手術(shù)，05年曾行腸梗阻手術(shù)，左下肢靜脈血栓病史1年。無藥物過敏史，有輸血史。④查體：T36.8℃，P95次/分，R20次/分，BP150/80mmHg，頸靜脈充盈，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性羅音。心律絕對(duì)不齊，心率108次/分，腹平軟，上腹部可見手術(shù)疤痕，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度指凹性水腫。四肢肌力、肌張力減弱，腱反射正常，雙側(cè)病理征未引出。⑤輔助檢查：離子（我院急診2015-4-517:16）：K6.20mmol/L。心電圖檢查：心房纖顫，心室率108次/分，III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，I、aVL導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置。

初步診斷：不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈性心臟病心力衰竭心功能III級(jí)心衰II度心律失常心房纖顫高血壓病3級(jí)（極高危）糖尿病2型電解質(zhì)紊亂高鉀血癥陳舊性腦梗死胃癌切除術(shù)后腸管切除術(shù)后治療：一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，予降低血鉀、擴(kuò)冠抗凝、降壓、控制血糖、活血化瘀等藥物治療。2

病例介紹①患者魏玉芬，女，74歲，漢族，已婚，工人，主因間斷胸悶12年，伴心悸3年，加重1天于2015-4-519:31入院。②患者于12年前無明顯誘因間斷出現(xiàn)胸悶、偶有胸痛，為心前區(qū)悶痛，無放射痛，持續(xù)幾分鐘到十幾分鐘，含服“硝酸甘油，速效救心丸”等可緩解，癥狀多于勞累后發(fā)作，曾于我院就診，診斷為“冠心病，心絞痛”并住院治療，出院后未堅(jiān)持用藥。癥狀時(shí)有反復(fù)，曾多次于我院住院治療，3年前患者診斷為“心房纖顫”，口服“阿司匹林腸溶片、欣康、倍他樂克”。1天前無明顯誘因再次出現(xiàn)胸悶、心悸，無胸痛，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰及咯血，無頭暈、頭痛、黑朦及暈厥，休息無明顯緩解，就診于我院急診，考慮“冠心病”收入我科。③既往高血壓病史18年，自服用拜心同代文等降壓藥物，血壓控制可，糖尿病病史18余年，平時(shí)皮下注射門冬胰島素30，早14u、晚16u，血糖控制差。1年前患腦梗死，現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙。2002年曾行胃癌切除手術(shù)，05年曾行腸梗阻手術(shù)，左下肢靜脈血栓病史1年。無藥物過敏史，有輸血史。④查體：T36.8℃，P95次/分，R20次/分，BP150/80mmHg，頸靜脈充盈，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性羅音。心律絕對(duì)不齊，心率108次/分，腹平軟，上腹部可見手術(shù)疤痕，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度指凹性水腫。四肢肌力、肌張力減弱，腱反射正常，雙側(cè)病理征未引出。⑤輔助檢查：離子（我院急診2015-4-517:16）：K6.20mmol/L。心電圖檢查：心房纖顫，心室率108次/分，III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，I、aVL導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置。

初步診斷：不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈性心臟病心力衰竭心功能III級(jí)心衰II度心律失常心房纖顫高血壓病3級(jí)（極高危）糖尿病2型電解質(zhì)紊亂高鉀血癥陳舊性腦梗死胃癌切除術(shù)后腸管切除術(shù)后

治療：一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食，予降低血鉀、擴(kuò)冠抗凝、降壓、控制血糖、活血化瘀等藥物治療。

3入院護(hù)理評(píng)估單擊此添加文本4入院護(hù)理評(píng)估單擊此添加文本5護(hù)理診斷依據(jù)及相關(guān)因素經(jīng)過對(duì)患者的詳細(xì)評(píng)估，了解到患者于05年行腸梗阻手術(shù)后，未注意床上活動(dòng)，導(dǎo)致四肢肌力、肌張力減弱；肘關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)受限，且1年前患腦梗死，現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙，不能自行翻身，日常生活不能自理，臥床至今，一直由老伴照護(hù)。根據(jù)患者的情況，自理能力評(píng)分20分、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估16分，提出自理缺陷、活動(dòng)無耐力及有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃，我們采取了以下護(hù)理措施：6入院護(hù)理評(píng)估單擊此添加文本7入院護(hù)理評(píng)估單擊此添加文本壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8護(hù)理診斷、護(hù)理措施9護(hù)理診斷、護(hù)理措施10護(hù)理診斷、護(hù)理措施11護(hù)理診斷依據(jù)及相關(guān)因素患者高齡74歲，近年長(zhǎng)期臥床，不能自行離床活動(dòng)，于一年前發(fā)現(xiàn)左下肢靜脈血栓，既往有胃癌胃大部切除史及房顫病史。跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分4分，VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估8分，提出有摔倒的危險(xiǎn)、靜脈血栓潛在并發(fā)癥------下肢靜脈血栓形成及潛在并發(fā)癥-----栓塞護(hù)理計(jì)劃，我們采取了以下護(hù)理措施：12入院護(hù)理評(píng)估單擊此添加文本13護(hù)理診斷、護(hù)理措施14護(hù)理診斷、護(hù)理措施15護(hù)理診斷、護(hù)理措施16護(hù)理診斷依據(jù)及相關(guān)因素患者主因間斷胸悶10年伴心悸3年，加重一天入院，心電圖提示III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，I、aVL導(dǎo)聯(lián)T波低平、倒置，急診急查血鉀6.2mmol/L，患者存在心肌缺血缺氧及電解質(zhì)失衡，故提出潛在并發(fā)癥-----心律失常護(hù)理計(jì)劃和潛在并發(fā)癥-----電解質(zhì)紊亂護(hù)理計(jì)劃，并采取了以下護(hù)理措施：17離子、腎功能4.5急診16:204月5日18:004月6日8:554月10日4月13日4月16日血鉀(3.5-5.3mmol/L)6.26.095.245.255.144.63血鈉（137-147mmol/L）137134134138139140血氯（99-110mmol/L）10610597103102105肌酐（30-132.6umol/L）119.7116.1149143150尿素氮（1.81-8.3umol/L）8.868.7516.8817.1813.21血二氧化碳結(jié)合力（20-30mmol/L）201819.920.524.6尿酸（145-488umol/L）353.8325.151856150718護(hù)理診斷、護(hù)理措施19護(hù)理診斷、護(hù)理措施20護(hù)理診斷依據(jù)及相關(guān)因素患者查體雙下肢輕度水腫；急查血結(jié)果；入院心電圖檢查：心房纖顫，心室率108次/分，提出體液過多及心輸出量減少的護(hù)理計(jì)劃，我們采取了以下護(hù)理措施：21護(hù)理診斷、護(hù)理措施22護(hù)理診斷、護(hù)理措施23護(hù)理診斷依據(jù)及相關(guān)因素通過與患者及患者老伴的交流溝通，因患者患病多年：“高血壓病史18年，血壓控制可；糖尿病病史18余年，血糖控制差；02年曾行胃癌切除手術(shù)；05年曾行腸梗阻手術(shù)；于12年前診斷為“冠心病，心絞痛”；3年前診斷為“心房纖顫”；1年前患腦梗死，現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙；左下肢靜脈血栓病史1年?！被颊邔?duì)相關(guān)疾病知識(shí)比較了解，但有些知識(shí)還是認(rèn)識(shí)不足要加強(qiáng)，例如：應(yīng)急藥的隨身攜帶、堅(jiān)持服藥的重要性等。24護(hù)理診斷、護(hù)理措施25護(hù)理診斷依據(jù)及相關(guān)因素患者近日進(jìn)食較少，且平日不喜食水果蔬菜，但平日無便秘史，4月10日三日未排大便，故提出有便秘的危險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃，并采取了以下護(hù)理措施：