外陰癌診治指南

關(guān)于外陰癌診治指南第一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日外陰癌少見，約占所有女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的4%。好發(fā)于絕經(jīng)后婦女，發(fā)病率隨著年齡的增長而升高。外陰癌雖發(fā)生于體表，易于早期發(fā)現(xiàn)，但確診時多為晚期。大多數(shù)鱗狀細胞癌發(fā)生于大陰唇，但也可發(fā)生于小陰唇、陰蒂和會陰。外陰上皮內(nèi)瘤變（VIN）作為一種癌前病變，好發(fā)于年輕婦女，可能與宮頸和陰道的類似病變相關(guān)。2004年，國際外陰陰道疾病研究協(xié)會（InternationalSocietyfortheStudyofVulvovaginalDisease，ISSVD）介紹了外陰鱗狀上皮內(nèi)瘤變的新分類。VIN1將不再使用，而VIN2及VIN3則統(tǒng)一簡稱為VIN?，F(xiàn)VIN有兩種：（1）尋常型VIN（疣狀，基底細胞樣和混合型），其中多數(shù)病例與人乳頭瘤病毒（HPV）感染相關(guān)。（2）分化型VIN，主要見于年長婦女，常與硬化性苔蘚和（或）鱗狀上皮過度增生相關(guān)。隨著人群中HPV疫苗的使用日益增多，絕經(jīng)前女性中尋常型VIN與外陰浸潤癌的發(fā)生率同時顯著下降。第二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日1.篩查外陰癌尚無篩查程序。有宮頸癌或陰道癌病史的患者定期隨訪時需常規(guī)檢視外陰和陰道，必要時采用陰道鏡來檢查。有硬化性苔癬或者有VIN病史的患者也應(yīng)定期監(jiān)測，并指導(dǎo)患者利用鏡子進行常規(guī)自檢。第三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日2.診斷腫瘤原發(fā)病灶位于外陰部位者為外陰癌。任何同時累及陰道和外陰（即病灶橫跨處女膜緣）的病變均應(yīng)診斷為外陰癌。必須排除生殖器或生殖器外的外陰部繼發(fā)腫瘤。外陰惡性黑色素瘤必須分開報告。診斷必須經(jīng)組織學(xué)確認。第四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日3.組織病理學(xué)類型大約80%的外陰癌為鱗狀細胞癌，與HPV感染密切相關(guān)。在癌癥治療中心，惡性黑色素瘤是第2常見的病理類型，在社區(qū)研究報告卻顯示基底細胞癌是第2常見的外陰癌。各種組織病理學(xué)類型如下：鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤、疣狀癌、外陰佩吉特?。≒aget’sdisease）、非特異性腺癌（nototherwisespecified，NOS）、非特異性基底細胞癌（NOS）和巴氏腺癌。第五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日4.手術(shù)分期自1988年起外陰癌即使用手術(shù)分期，1994年增加了Ⅰ期外陰癌的各亞期。2009年FIGO婦科腫瘤委員會對外陰癌的FIGO分期作了最新的修訂。見表1。第六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日第七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日5.鱗狀細胞癌5.1臨床表現(xiàn)可以無癥狀，但大多數(shù)患者會出現(xiàn)外陰腫塊或潰瘍，伴或不伴疼痛?；颊咄ǔＳ虚L期瘙癢病史，可以與外陰營養(yǎng)不良相關(guān)。陰道流血或陰道排液偶見。晚期患者可因腹股溝淋巴結(jié)受累而出現(xiàn)腹股溝區(qū)腫塊。5.2診斷若病變可疑局限于上皮內(nèi)，首次評估需對病灶進行多點活檢以排除浸潤癌。3或4mm深度的Keyes活檢器是理想的工具。多發(fā)病灶需從各病灶多處取材。若病變可疑浸潤癌，通常在門診局麻下進行楔形切除或Keyes活檢，切除或活檢應(yīng)該包括部分皮下間質(zhì)組織。對于小腫瘤，活檢時最好不切除整個病灶，否則難以在制定治療方案時明確切除范圍。若初次活檢病變直徑≤2cm，間質(zhì)浸潤深度≤1mm，必須局部廣泛切除病灶進行連續(xù)切片檢查確定浸潤深度，若浸潤深度不超過1mm，不需后續(xù)治療。第八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日除活檢外，還需行宮頸細胞學(xué)檢查；由于鱗狀上皮病變通常累及其他部位，故需用陰道鏡檢查宮頸和陰道；對于病灶較大的腫瘤，盆腔和腹股溝區(qū)CT或MRI掃描有助于檢測相應(yīng)部位的增大淋巴結(jié)以及是否有骨質(zhì)的侵蝕，或發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶；術(shù)前常規(guī)進行全血細胞計數(shù)、生化全項檢查和胸部X線檢查。5.3治療外陰癌以往主要采用手術(shù)療法，而在過去30年內(nèi)，放射治療和化療已逐漸融入其治療體系。5.3.1外陰上皮內(nèi)瘤變的治療外陰上皮內(nèi)瘤變的治療方法多種多樣。外陰兩側(cè)的病變一旦確診，應(yīng)行外陰上皮局部表淺切除術(shù)，切除邊緣超過腫物外緣0.5~1.0cm即可。累及小陰唇的病變也可行局部切除術(shù)，但采用激光汽化者療效更佳。激光治療也適用于陰蒂和肛周病變。激光治療常損害毛囊，使外陰陰毛脫落，不再生長。大面積病變可施行表淺外陰切除術(shù)（外陰皮膚剝除）和薄層皮片植皮術(shù)。兩項隨機對照臨床試驗已顯示外用免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑咪喹莫特（imiquimod）效果良好，完全緩解率為35%~81%。第九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日5.3.2浸潤癌的治療外陰癌的治療無標準的術(shù)式，必須個體化。在保證療效的前提下，盡量采用最保守的手術(shù)。5.3.2.1微浸潤型外陰癌（ⅠA期）的治療行局部廣泛切除術(shù)，通常不需切除腹股溝淋巴結(jié)。5.3.2.2早期外陰癌（ⅠB期）的治療腫瘤局限于外陰、經(jīng)臨床和（或）超聲或影像學(xué)檢查評估無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時視為早期外陰癌。（1）原發(fā)病灶的治療：見圖1。為減少對患者性心理的影響，通常選擇保守性手術(shù)即局部廣泛切除術(shù)。該術(shù)式在預(yù)防局部復(fù)發(fā)方面與廣泛外陰切除術(shù)療效相當(dāng)。手術(shù)切緣應(yīng)至少超過病變邊緣1cm，深度應(yīng)達泌尿生殖隔下，即位于闊筋膜水平面且覆蓋恥骨聯(lián)合的筋膜層。如果病變靠近尿道，在預(yù)期不引起尿失禁的情況下可切除尿道遠端1cm。如果并發(fā)VIN，應(yīng)切除VIN病變部位的表淺皮膚組織以控制癥狀、排除表淺浸潤、預(yù)防病變發(fā)展為浸潤癌。第十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日（2）腹股溝淋巴結(jié)的處理：若發(fā)生腹股溝區(qū)復(fù)發(fā)，患者的死亡率非常高，因此，正確處理腹股溝淋巴結(jié)是降低早期外陰癌死亡率的惟一重要因素。所有FIGOⅠB期或Ⅱ期患者，至少應(yīng)該行同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。局限于一側(cè)外陰的小病灶且同側(cè)淋巴結(jié)陰性患者發(fā)生對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率＜1%，可行單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。位于中線及累及小陰唇前部的腫瘤應(yīng)行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。單側(cè)腫瘤較大者也可行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，特別是同側(cè)淋巴結(jié)陽性者。腹股溝淋巴結(jié)陽性患者的處理：對于切除腹股溝淋巴結(jié)后大體病理證實淋巴結(jié)陽性或鏡下多個陽性淋巴結(jié)者，婦科腫瘤學(xué)組（GynecologicOncologyGroup，GOG）已證明術(shù)后輔加盆腔和腹股溝區(qū)放療的患者療效優(yōu)于盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)患者。第十一頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者：有以下指征應(yīng)行雙側(cè)盆腔和腹股溝區(qū)放療：a.淋巴結(jié)包膜外浸潤；b.有2處或更多處的腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。放療部位和劑量：對于大多數(shù)病例，放療部位應(yīng)包括腹股溝股淋巴結(jié)區(qū)、髂外及髂內(nèi)淋巴結(jié)區(qū)。如有廣泛腹股溝淋巴結(jié)受累或可疑的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須擴大放療野上界。有多種放射治療方式可根據(jù)患者的身體狀況和病變范圍來選擇，放療計劃應(yīng)通過高質(zhì)量的CT或MRI三維成像技術(shù)進行設(shè)計。常常將光量子和電子射線聯(lián)合用于治療區(qū)域淋巴結(jié)以免股骨頭過量照射。治療應(yīng)包括全部淺層和深層的腹股溝淋巴結(jié)。對于體型偏瘦的患者，需避免高能光子束照射淺層腹股溝淋巴結(jié)射線不足的問題。近年來，在治療外陰癌中，逐步應(yīng)用適型調(diào)強放射治療（intensity-modulatedradiationtherapy，IMRT）或其他逆向設(shè)計計算系統(tǒng)，盡管這些技術(shù)有助于減少周邊皮膚及軟組織的急性放療副反應(yīng)，但治療方案的設(shè)計和劑量的計算均較復(fù)雜，無法預(yù)測的靶區(qū)劑量不足的意外發(fā)生率較高，最好由具備相當(dāng)專業(yè)能力的醫(yī)師施行。應(yīng)根據(jù)原發(fā)病變和殘余病灶的范圍確定放療劑量，對于腹股溝淋巴結(jié)切除后鏡下發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移，總量50Gy以1.8~2.0Gy的分割劑量基本足夠。如果有多個淋巴結(jié)陽性或有證據(jù)顯示有包膜外擴散，則可給予高達60Gy的劑量以減少腫瘤負荷。若有大塊殘余病灶，放療照射劑量需要達到60~70Gy以控制局部病變。同步放化療在腹股溝和盆腔淋巴結(jié)治療中的作用尚不清楚。第十二頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日第十三頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日5.3.2.3晚期外陰癌的治療原發(fā)病灶范圍超出外陰，或有大塊腹股溝淋巴結(jié)陽性者視為晚期外陰癌。與早期外陰癌不同，晚期外陰癌先處理淋巴結(jié)，后處理原發(fā)灶。（1）淋巴結(jié)的處理：在確定總體治療方案前，應(yīng)先明確腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)。盆腔CT或MRI檢查應(yīng)該作為術(shù)前檢查常規(guī)。這些結(jié)果有助于確定盆腔或腹股溝淋巴結(jié)的病變范圍（圖2）。如果影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，行雙側(cè)腹股溝股淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后組織學(xué)檢查淋巴結(jié)陽性，術(shù)后輔用腹股溝區(qū)和盆腔放療。如果淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，則不需補充放療。不適宜手術(shù)治療的患者，可行放化療治療原發(fā)腫瘤及腹股溝和盆腔淋巴結(jié)。對于淋巴結(jié)陽性者，最好避免行系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除術(shù)，因為該手術(shù)加術(shù)后放療或可導(dǎo)致嚴重的淋巴水腫。建議僅切除腫大的腹股溝和盆腔淋巴結(jié)，術(shù)后給予腹股溝和盆腔放療。腹股溝淋巴結(jié)出現(xiàn)潰瘍或固定但影像學(xué)檢查未顯示肌肉或股血管受侵者，應(yīng)行淋巴結(jié)切除術(shù)。無法切除者，可活檢確診后放療加（或不加）化療。放療后病變沒有完全緩解，可考慮在放療結(jié)束后行腹股溝淋巴結(jié)切除（圖3）。第十四頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日第十五頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日第十六頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日（2）原發(fā)腫瘤的處理：見圖4。如果手術(shù)切除原發(fā)腫瘤可以達到切緣陰性、且不會損傷括約肌造成大小便失禁，手術(shù)是理想的治療方案。如果手術(shù)需要做人工肛或尿流改道，則最好先行放療后再手術(shù)以縮小手術(shù)范圍，可以行腫瘤瘤床切除或可見殘余病灶切除。同期放化療已被廣泛應(yīng)用于手術(shù)切除可能會損傷會陰中心結(jié)構(gòu)（肛門、尿道）的大塊病灶患者，且已有放化療后無需手術(shù)達到完全緩解的報道。依據(jù)治療前確定的腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)來決定腹股溝和盆腔淋巴結(jié)是否需要一起放療。已有小型的回顧性研究表明，累及尿道和肛門的晚期外陰癌患者采用順鉑和氟尿嘧啶或其他藥物進行新輔助化療有助于保留肛門括約肌和（或）尿道。這一治療方法需要進一步的臨床研究。（3）放療方案：腹股溝淋巴結(jié)陽性并有之前描述的其他放療指征，應(yīng)輔助放療。范圍應(yīng)該包括盆腔、腹股溝淋巴結(jié)及原發(fā)部位，總劑量至少為50Gy。放射野應(yīng)覆蓋腹股溝淋巴結(jié)區(qū)域。某些醫(yī)生更偏好采用大腿分開的體位，但應(yīng)注意外陰部位要加散射體（置于輻射源和皮膚之間的散射物質(zhì)，如蠟、石蠟、水袋或米面粉混合物，可使組織接受預(yù)定的輻射量），避免外陰局部皮膚劑量不足。對大塊或特別高危區(qū)域，通常選擇并置的電子野以使表面和深層均達到足夠的放射劑量。大塊外陰病灶可能需要60~70Gy才能達到局部控制。第十七頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日（4）腫瘤距手術(shù)切緣過近：絕大多數(shù)外陰癌的復(fù)發(fā)灶在外陰。局部復(fù)發(fā)有兩種類型，一種位于原發(fā)部位，另一種位于遠處。在一項針對悉尼皇家婦女醫(yī)院外陰癌患者的分析研究中，原發(fā)部位復(fù)發(fā)的中位無瘤間期為21個月，且與腫瘤距手術(shù)組織學(xué)切緣≤8mm相關(guān)，這一結(jié)果與既往研究一致。遠處復(fù)發(fā)的中位無瘤間期69個月，與萎縮性硬化性苔蘚關(guān)系更密切。病灶距離手術(shù)切緣過近（＜5mm）且切緣無法再切除者，可輔以術(shù)后放療。近期波士頓一項納入205例外陰癌的研究表明，外陰癌的最高復(fù)發(fā)風(fēng)險與病灶距離手術(shù)切緣≤5mm有關(guān)，且術(shù)后接受放療總劑量≥56Gy者復(fù)發(fā)風(fēng)險較接受總劑量≤50.4Gy者低。第十八頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日第十九頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日6少見病理類型6.1外陰黑色素瘤外陰黑色素瘤是第二常見的外陰腫瘤。大多數(shù)位于陰蒂或小陰唇?？梢圆捎肅lark或Breslow的改良鏡下分期系統(tǒng)進行分期。外陰任何色素性病變都應(yīng)該切除活檢，除非發(fā)現(xiàn)很早且多年無變化。外陰黑色素瘤與皮膚黑色素瘤一樣，手術(shù)治療趨于保守。原發(fā)病變施行局部廣泛切除術(shù)，切緣距離病變邊緣至少1cm。切除淋巴結(jié)的作用尚存爭議。一項前瞻性、多中心臨床納入740例患者的隨機對照試驗將中等浸潤深度的黑色素瘤（深1~4mm）患者分為選擇性淋巴結(jié)切除組和觀察組。結(jié)果顯示，對于年齡在60歲或更為年輕、浸潤深度在1~2mm、瘤體表面沒有潰瘍的患者而言，行選擇性淋巴結(jié)切除術(shù)的生存率比觀察組高。第二十頁，共二十三頁，編輯于2023年，星期日6.2巴氏腺癌原發(fā)于巴氏腺的惡性腫瘤組織，類型可以是移行細胞型或鱗狀細胞型，也可以是發(fā)生于導(dǎo)管或腺體本身的腺癌，腺樣囊性癌和腺鱗癌亦有報道。一般外陰腺癌的發(fā)病時間比浸潤性鱗癌早10多年。通常是在切除存在多年的巴氏腺囊腫后才得以確診。巴氏腺癌的標準治療是廣泛外陰切除術(shù)和雙側(cè)腹股溝淋巴切除術(shù)。