急性心梗病人的護理

急性心梗病人的護理急性心梗病人的護理急性心梗病人的護理患者劉愛茹，加27床，女，68歲，以“間斷胸悶、氣短3年，再發(fā)1周”主訴于2月14日19：00步入病室。病史匯報2患者劉愛茹，加27床，女，68歲，以“間斷胸悶、氣短3年，再發(fā)1周”主訴于2月14日19：00步入病室。病史匯報2病史匯報3年前勞累后出現(xiàn)胸悶、氣短，無心前區(qū)疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后好轉，在西京醫(yī)院行冠脈造影明確“冠心病”診斷，因冠脈嚴重狹窄病變（具體造影結果不詳），考慮冠脈內支架及及冠脈搭橋風險較大，建議藥物保守治療。1周前患者無明顯誘因感胸悶、氣短再發(fā)，持續(xù)5-10分鐘休息后好轉，每日發(fā)作2-3次，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，日?；顒用黠@受限，今為進一步診治，門診以“冠心病”收住入院，此次發(fā)病以來，飲食、夜休可，大小便正常。3既往有高血壓15年，血壓最高達200/100㎜Hg。有2型糖尿病史15年。無食物及藥物過敏史。4

查體：T36.3℃，P68次/分，R18次/分，BP120/70㎜Hg，雙下肺可聞及濕性啰音。心界向左下擴大，心率68次/分，律齊，雙下肢中度凹陷性水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律，心率70次/分，心肌供血不良。5初步診斷1.冠心病缺血性心肌病心功能Ⅲ級；2.高血壓病3級極高危組；型糖尿病。6入院后醫(yī)囑給予一級護理，糖尿病飲食，吸氧，靜脈高氧，口服“硝酸異山梨酯片”，“呋塞米、螺內酯，瑞舒伐他汀鈣片，阿司匹林腸溶片，富馬酸比索洛爾片，“馬來酸左旋氨氯地平片、替米沙坦，諾和靈R早、中、晚餐前20u餐前30分皮下注射、諾和靈N20u晚22:00”皮下注射降糖，靜滴“丹參多酚酸鹽、硝酸甘油、前列地爾、果糖”間斷靜推速尿等治療。72月15日檢驗科電話回報危急值：心肌酶：LDH1350U/L、LDH657U/L，CK1599U/L、，肌鈣蛋白陽性。查心電圖：竇性心動過速，心率101次/分，心肌缺血，RV3-V5呈QS型?？紤]冠心病非ST段抬高性心肌梗死。醫(yī)生書面通知病危，給予心電監(jiān)護，重癥監(jiān)護，患者及家屬表示知曉風險，仍堅決拒絕住監(jiān)護室，并簽字8簽字表示責任自負。血常規(guī)：×109/L、Neu83.2%，。肝功：、AST247U/L，血脂：，診斷高甘油三酯血癥，糖化血紅蛋白11.0%。全天血糖監(jiān)測：空腹Ｌ、餐后2小時Ｌ、午餐前Ｌ、餐后2小時Ｌ、晚餐前15mmol/Ｌ、餐后2小時Ｌ、22點。9患者精神，飲食可，大小便正常，胸悶、氣短明顯減輕，未訴胸痛、心悸等不適。于2月18日復查心肌酶：LDH1324U/L、LDH616U/L，CK581U/L、，心電圖：竇性心律，心率71次/分，心肌供血不良，RV3-V5呈QS型。醫(yī)囑停病危及心電監(jiān)護。102月21日復查心肌酶復查心肌酶：CK176U/L、、LDH-1180U/L、LDH377U/L，CK、CKMB已恢復正常。全天血糖監(jiān)測：空腹Ｌ、餐后2小時Ｌ、午餐前Ｌ、餐后2小時Ｌ、晚餐前Ｌ、餐后2小時Ｌ、22點，經(jīng)會診協(xié)調治療后患者血糖仍控制不理想。11122月22日患者進食過涼肉食后感惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，約100ml，伴腹脹，排稀便兩次，量少，給予“甲氧氯普胺注射液10ml肌注，口服“蒙脫石散”適量補液對癥處理，繼續(xù)間斷靜推“呋塞米”治療。對癥治療后患者惡心減輕，未在嘔吐，仍覺腹脹、胸悶、氣短。急查電解質：，、、。腎功：、。急查心肌酶：CK587U/L、、LDH-1167U/L、LDH456U/L、肌鈣蛋白陽性，急查心電圖：竇性心動過速，心電圖不正常，B型預激綜合征，心肌供血不良，V3R-V5R呈QS，目前可排除再次急性心肌梗死。血淀粉酶：162U/L，脂肪酶，排除急性胰腺炎。132月23日患者于09:15突發(fā)意識喪失、心臟呼吸驟停，經(jīng)搶救無效患者死亡。14護理問題及診斷151.潛在并發(fā)癥—猝死；2.氣體交換受損；3.體液過多；4.活動無耐力；5.焦慮；6.心輸出量減少；7.皮膚完整性受損的危險；8潛在并發(fā)癥--心律失常、心力衰竭、心源性休克電解質紊亂；9.有感染的危險；10.潛在并發(fā)癥—糖尿病足、低血糖；11.營養(yǎng)失調高于機體需要量—與胰島素分泌有關；12.恐懼；13知識缺乏。TEXTTEXTTEXTTEXT16[相關因素]

梗死面積過大。

飲食不當。

不能按要求臥床休息。

排便用力。

心律失常。.1潛在并發(fā)癥—猝死；17[護理目標]

避免誘發(fā)心臟驟停的因素。

及時發(fā)現(xiàn)，密切配合搶救。18[護理措施]

盡可能減少或排除有可能引起心臟驟停的危險因素。

如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。

立即拳擊心前區(qū)數(shù)次，如無心跳恢復則行胸外心臟按壓和口對口人工呼吸，并迅速速通知醫(yī)生。

如出現(xiàn)室速或室顫，應立即給予電擊除顫。

迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。

保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復進行氣管內插管。

迅速準確地配合搶救并做好記錄。19[重點評價]

病人的病情變化202氣體交換受損相關因素1微循環(huán)障礙，肺泡與微血管之間氣體交換減少。2疼痛。3痰液粘稠。4焦慮。21護理目標1病人主訴呼吸困難、疼痛有所緩解。2病人雙肺聽診無呼吸音減弱及異常呼吸音存在。3病人的血氣分析值在正常范圍內。4病人的生命體征平穩(wěn)。5病人掌握有效咳嗽技巧。22護理措施1保持室內一定溫度（20-22℃）和溫度（50-70%）。2吸入氧氣6-8L/min，若發(fā)展為成人呼吸窘迫征（ARDS），需給予呼吸機輔助呼吸。3給病人指導并示范有效的咳嗽技巧。4霧化吸入，稀釋痰液，以利排出。5遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，降低氧耗。6遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，并觀察其副反應如呼吸抑制。7嚴密監(jiān)測血氣分析，若有異常，及時報告醫(yī)師。8保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。23重點評價1呼吸困難是否改善。2呼吸模式是否正常。3血氣分析值是否在正常范圍內。4雙肺聽診是否正常。243體液過多的危險【相關因素】1病人心功能差。2TPN液輸注過速、過量。25【護理目標】1病人不發(fā)生體液過多。2病人能講述心臟負荷過重的表現(xiàn)。26【護理措施】1評估病人心功能狀況，測定CVP，每4-6小時1次，以設定輸注速度與量。2準確記錄24小時出入水量。3控制TPN液輸注速度，一般從慢漸快，以病人能耐受及出入量平衡為原則。4向病人宣教TPN輸注過快的不良后果，以使其配合。5嚴密觀察病人病情，如有煩躁不安、氣急、心率加快、呼吸困難、咯粉紅色血性泡沫痰，應立即報告醫(yī)師及時處理。6若病人發(fā)生體液過多的征象，應采取如下措施：①嚴密監(jiān)測心電圖、心率、脈搏、CVP及血壓變化，準備西地蘭、速尿等強心、利尿急救藥物，隨時遵醫(yī)囑應用；②病人取坐位或半坐臥位，以減輕呼吸困難與肺水腫癥；③吸入經(jīng)50%酒精濕化的氧氣，以減輕肺水腫；④注意保護水腫部位皮膚，防止擦破感染。27【重點評價】1TPN輸注速度。2病人在輸注TPN液過程中有無心臟負荷過重的表現(xiàn)。28294活動無耐力

[相關因素]

疼痛/不適。

氧的供需失調。

焦慮。

慮弱/疲勞。

心律失常。

強制性活動受限。30[護理目標]

病人的活動耐力在逐漸增加。

在活動后不出現(xiàn)心律失常和缺氧的表現(xiàn)，表現(xiàn)為脈搏、血壓、呼吸正常。

能參與所需求的身體活動。

進行活動時，慮弱/疲勞感減輕或消失。

31[護理措施]

心肌梗死急性期囑病人臥床休息，但應向病人說明康復程序：

第1-3d：絕對臥床休息，進食、大小便、翻身及個人衛(wèi)生等日常生活由護理人員協(xié)助。

第3-6d：臥床休息，鼓勵病人在醒時每小時深呼吸及伸屈兩足幾次，也可做些輕緩的四肢主動與被動活動，以減少血栓形成和肌肉萎縮。無合并癥者，可坐在床上或床旁椅上，起坐時間從每次20-30min逐漸增加，開始起坐時動作要緩慢，預防體位性低血壓，有合并癥者根據(jù)病情延長臥床時間。

第1周后：可下地床邊活動，走動時間逐漸增加，以不疲勞為宜。

第1-2周：逐漸增加活動，可在室外走廊散步，上廁所等。

第3-4周：可出院。

第2-3個月：可恢復正常生活。

多巡視，了解病人的需要，幫助病人解決問題。

保證病人充足的睡眠。

心肌梗死恢復期，不要過量限制活動及延長病人臥床休息時間。

把障礙物從病人經(jīng)常走動的區(qū)域移開，以提供病人安全的藥預防發(fā)作。

按心絞痛發(fā)作的規(guī)律，在必要的體力活動前給予硝酸甘油藥預防發(fā)作。

若病人在活動后出現(xiàn)呼吸加快或呼吸困難，脈搏過快或在活動停止3min后仍未恢復，血壓有異常改變，胸痛，眩暈或精神恍惚等反應，則應停止活動，并以此作為限制最大活動量的指征。

合理安排每日的活動計劃，在兩次活動之間給予休息時間，指導并鼓勵病人自行設計活動計劃表：

最大活動量應逐漸增加，以不引起不適癥狀為原則，避免過度疲勞。

避免重體力勞動，精神過度緊張的工作或過長的工作時間。

避免劇烈勞動或競賽性的運動。

在任何情況下，心絞痛發(fā)作時應立即停止活動就地休息。

經(jīng)常參加一定量的體力勞動及進行適當?shù)捏w操和活動，既可幫助神經(jīng)系統(tǒng)從疲勞中恢復，又有助于側支循環(huán)的建立。

32[重點評價]

病人的活動耐力增加程度。

活動期間監(jiān)測心率、心律、血壓、脈搏和呼吸的變化。332氣體交換受損【相關因素】：肺部疾患，如小兒肺炎、哮喘等。低效性呼吸型態(tài)。痰液積肺部，如小兒不能主動咳痰、痰稠難以咳出、口腔及咽喉部手術后咳痰可引起疼痛等。氣管異物、呼吸受阻。34護理措施1

協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位，如高枕臥位、半坐臥位、端坐臥位

2

為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣

3

根據(jù)病人缺氧程度予（遵醫(yī)囑）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴重缺氧及肺水腫4-6L

/min、肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入

4

協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢；教會病人正確咳嗽與排痰方法5

用藥護理：密切觀察藥物的不良反應，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生35【重點評價】影響氣體交換的因素。氣體交換受損所致的表現(xiàn)。血氣分析值，如PаO2、PаCO2等。363體液過多【相關因素】鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥等。毛細血管小靜脈端靜水壓升高，如右心功能不全等。毛細血管通透性增高，如急性腎炎等。血漿膠體滲透壓降低，如血清白蛋白減少。維生素B1缺乏。組織膠體滲透壓增高，如粘液性水腫。藥物性水腫。內分泌功能失調，如特發(fā)性水腫。373839【重點評估】起病的急緩，起病時間。水腫的部位、程度、性質，指壓水腫的部位有無凹陷。水腫部位與體位的關系，一日之內水腫最嚴重的時間，如是晨起還是下午。病人的精神狀態(tài)、飲食習慣、營養(yǎng)狀況。水腫發(fā)展的快慢。有無心悸、氣促、頸靜脈怒張、肝腫大、呼吸困難、高血壓等伴隨癥狀和體征。尿量的多少。女性病人注意水腫與月經(jīng)有無關系。4041424344455焦慮

[相關因素]

身體和心理上的異常感覺。

環(huán)境和日常生活發(fā)生改變。

社會經(jīng)濟狀況的影響。46[護理目標]

病人能描述焦慮的癥狀。

能運用有效的應對機制減輕焦慮程度或控制焦慮。47

[護理措施]

耐心向病人解釋病情，消除心理緊張和顧慮，使能積極配合治療和得到充分休息。

提供安全和舒適的環(huán)境，促進病人對治療護理的信賴：

允許病人說話、呻吟。

及時緩解病人疼痛。

提供表達情感的機會。

消除不良刺激，避免與其他有焦慮的病人或家屬接觸。

指導病人作緩慢深呼吸。

創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好心鏡。48[重點評價]

病人認識焦慮的程度，主動采取的應對機制。心理上的舒適程度。49

6心輸出量減少

[相關因素]

心肌梗死。50[護理目標]

病人心輸出量改善表現(xiàn)為生命體征穩(wěn)定。51[護理措施]

盡可能減少或排除增加心臟負荷的原因及誘發(fā)因素。

控制水鈉攝入量和輸液速度并記錄。

監(jiān)測血壓、脈搏、脈壓、心率、心律、尿量、出入水量。52[重點評價]

病人的生體征、脈壓、尿量、心律、出入水量。537有皮膚完整性受損的危險【相關因素】皮膚疾病而致皮損。大小便失禁。軀體不能活動。營養(yǎng)不良（消瘦）。放射性治療。環(huán)境溫度過高/過低。血液循環(huán)障礙。過敏而致各層皮膚受損。54【護理目標】1病人皮膚完整，無破損。2病人能說出引起皮膚破損的危險因素，并愿意接受護理措施。55【護理措施】1評估病人有無引起皮膚破損的危險因素。2對清醒病人講解皮膚護理的重要性。3針對皮膚完整性受損的危險因素進行預防，減少機械刺激：（1）保持床單平整、干燥、無皺褶。（2）保持局部皮膚清潔、干燥，出汗后以溫水抹洗擦干，并及時更換干凈衣褲。（3）病人大小便后用溫水抹凈，二便失禁的病人肛周涂燒傷濕潤膏或氧化鋅軟膏，以保護局部皮膚，減少刺激。（4）長期臥床病人宜睡氣墊床，骨隆突處墊氣圈．氣墊或軟枕，并協(xié)助病人翻身，每2小時1次，以避免局部皮膚長期受壓。（5）體溫不升的病人正確使用熱水袋，外加布套，水溫<50℃，以防局部燙傷。（6）高熱病人行冰敷降溫時，冰袋與皮膚之間墊隔貼，并嚴密觀察，以防凍傷。4口唇干裂者，以溫水打濕并涂潤滑油。5加強機體營養(yǎng)，促進組織修復，提高皮膚抵抗力。6皮膚如有破損，應保持局部無菌，避免感染發(fā)生。56【重點評估】評估病人的皮膚狀況，有無發(fā)紅、局部充血、疼痛、瘙癢、脫屑、潰爛、瘀血。評估病人的營養(yǎng)狀況。評估病人的年齡及體質情況。評估病人皮損的面積、受損的深度。評估放射治療對病人皮膚的損害。評估藥物所致的皮膚受損程度。578電解質紊亂【相關因素】：1嚴重水樣腹瀉可致低鉀血癥、低鈉血癥。2小腸吸收面積劇減致鈣、鎂吸收減少而致低鈣、低鎂血癥。58【護理目標】：1維持病人正常的血清電解質水平。2及時發(fā)現(xiàn)并糾正病人的各種電解質失衡。59【護理措施】：1按醫(yī)囑配置TPN液中電解質、微量元素含量，補充足夠的電解質。2觀察病人有無電解質失衡的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹脹、手足麻木，必要時做心電圖檢查。3定期復查病人血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂等水平，協(xié)助醫(yī)師及時追蹤結果，以便及時調整用藥方案。4觀察記錄病人嘔吐、腹瀉的次數(shù)、量，為補充液體和電解質提供參考。60【重點評價】：是否維持電解質于正常水平。61628潛在并發(fā)癥--心力衰竭

[相關因素]

梗死面積過大、心肌收縮力減弱。

輸入的液體過多、過快。63[護理目標]

病人能說出心力衰竭的誘因及預防措施。

發(fā)生急性左心衰竭后能及時控制癥狀。64[護理措施]

向病人及家屬解釋說明心衰的誘發(fā)因素如：上感、勞累、情緒激動、感染，不適當?shù)幕顒拥纫约邦A防措施。

若突然出現(xiàn)急性左心衰，應立即采取以下措施：

立即協(xié)助病人端坐臥位，兩腿下垂。

給予高流量吸氧，并給予20%-50%酒精濕化吸氧。

嚴密觀察神志、出汗、紫紺、咯痰、心悸、心律、呼吸、血壓、尿量等情況，隨時報告病情變化。

根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴血管等藥物治療。

嚴格掌握輸液滴速，控制液體入量。

準確記錄24h液體出入量。65[重點評價]

病人的生命體征情況。668潛在并發(fā)癥--心源性休克

[相關因素]

心肌梗死、心輸出量減少。67[護理目標]

及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀。

搶救措施配合得當。68[護理措施]

嚴密觀察神志、意識、血壓、脈搏、呼吸、尿量等情況并做好記錄。

觀察病人末梢循環(huán)情況，如皮膚溫度、濕度、色澤。

注意保暖。

保持輸液通暢，并根據(jù)心率、血壓、呼吸及用藥情況隨時調整滴速。69[重點評價]

病人的生命體征、神志、尿量、末梢循環(huán)。708潛在并發(fā)癥--心律失常

[相關因素]

心肌缺血、缺氧。

電解質失衡。71[護理目標]

及時發(fā)現(xiàn)并記錄心律失常。

積極配合采取各種有效措施。72[護理措施]

給予心電監(jiān)護，監(jiān)測病人心律、心率、血壓、脈搏、呼吸及心電圖改變，并做好記錄。

囑病人盡量避免誘發(fā)心律失常的因素，如情緒激動、煙酒、濃茶、咖啡等。

向病人說明心律失常的臨床表現(xiàn)及感受，若出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適等癥狀，應及時告訴醫(yī)護人員。

遵醫(yī)囑應用抗心律失常藥物，并觀察藥物療效及副作用。

備好各種搶救藥物和儀器如除顫起搏器，抗心律失常藥及復蘇藥。73[重點評價]

病人生命體征及心電示波情況。

抗心律失常藥物療效。749有感染的危險【相關因素】1與各種置管有關，如漂浮導管、動脈、靜脈留置管、各種體腔引流管、氣管導管、導尿管等。2引流不暢。3皮膚破損。4免疫抑制劑的應用。5營養(yǎng)不良。75【護理目標】1病人無感染。2病人感染的早期癥狀能被及時發(fā)現(xiàn)，并被控制在最低限度。76【護理措施】1評估引起感染的危險因素。2嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。3保證各引流管道通暢，不扭曲、打結，并定期擠壓，必要時行負壓抽吸，以免引流物淤積，引起細菌繁殖。4各輸液管道、三通接頭、延長管、無菌引流袋每天更換1次。5監(jiān)測生命體征每小時1次，測體溫每4小時1次。6嚴密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早處理，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。7做好預防感染的各項措施，如強化消毒隔離制度，堅持無菌操作，嚴格控制參觀與探視人員等。8加強病人營養(yǎng)支持，增強病人抗感染的能力，其護理措施參見"外科營養(yǎng)支持病人標準護理計劃"中的相關內容。9遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。10