內(nèi)科護(hù)理學(xué)第三章第六節(jié) 心臟瓣膜病

循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理心臟瓣膜病

（valvularheartdisease）12023/3/2022概述

是由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和(或)關(guān)閉不全。定義23概述

風(fēng)濕性心臟瓣膜病（rheumatic

valvularheartdisease）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是由風(fēng)濕熱引起的風(fēng)濕性心臟炎癥過程所致的心瓣膜損害；主要累及40歲以下人群,女性多于男性，是我國常見的心臟病之一；二尖瓣病變最常見，其次是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全rtheumaticvalvulardiseaserheumaticvalvualarheartdisease42023/3/2025治療和護(hù)理實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)病理與生理主要

內(nèi)容MitralStenosis（MS）二尖瓣狹窄解剖與病理生理4-6cm262023/3/20左心房代償期〈2.0c㎡

（輕度狹窄）舒張期左房壓力增加導(dǎo)致左房擴(kuò)大左房擴(kuò)張超過代償極限左心房失代償期〈1.5c㎡

（中、重度狹窄）引起肺靜脈壓升高導(dǎo)致肺淤血

肺動(dòng)脈高壓右心受累期導(dǎo)致右心室擴(kuò)大病理生理演變72023/3/2028臨床表現(xiàn)一、癥狀（一）呼吸困難：為二尖瓣狹窄最常見和最早的癥狀（二）咳嗽：（三）咯血：

2吉9一、癥狀（四）聲音嘶?。河捎跀U(kuò)大的左心房和肺動(dòng)脈壓迫所致。

臨床表現(xiàn)2吉10（一）視診二尖瓣面容（二）觸診心尖部可有舒張期震顫。（三）叩診心界可擴(kuò)大。（四）聽診①心尖部第一心音亢進(jìn)。瓣膜處于較低位置。肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)與分裂，因肺動(dòng)脈高壓。②心尖部可有舒張中、晚期隆隆性雜音二、體征211三、并發(fā)癥(一)心房顫動(dòng)：相對(duì)早期的常見并發(fā)癥(二)右心衰竭：晚期常見并發(fā)癥為風(fēng)心病死亡的主要因素。(三)急性肺水腫：重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥(四)動(dòng)脈栓塞以腦栓塞最常見。(五)肺部感染(六)亞急性感染性心內(nèi)膜炎較少見。2吉12基本X線征象：三大（左房、右室、右房）一?。ㄗ笫遥?，梨形心。不同程度肺循環(huán)高壓實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查2吉13

P波增寬有切跡或雙峰。肺動(dòng)脈高壓時(shí)有右心室肥厚，晚期常有心房顫動(dòng)心電圖2吉14通過典型體征，X線和心電圖，多可作出診斷，超聲心動(dòng)圖有助于判斷病變類型和程度。

診斷要點(diǎn)215二尖瓣關(guān)閉不全纖維化、增厚、僵硬、融合、縮短二尖瓣關(guān)閉不全左心室血液返流入左房，左房擴(kuò)大左室舒張左房過多的血液流入左室，左室擴(kuò)大肥厚左室收縮左室心肌功能衰竭左室舒張末壓和左房壓明顯肺淤血長(zhǎng)期過渡負(fù)荷病理解剖與病理生理MitralincompetenceMI216二尖瓣關(guān)閉不全早期無癥狀失代償：疲乏（fatigue）心悸（palpitation）呼吸困難（dyspnea）癥狀217二尖瓣關(guān)閉不全視診：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)強(qiáng)觸診：收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大聽診：心尖部第一心音減弱全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)體征218二尖瓣關(guān)閉不全X線檢查：重度可見左房左室大、肺淤血征不明顯ECG：左心室肥厚及ST-T改變、心房顫動(dòng)超聲心動(dòng)圖：左心房側(cè)探及明顯收縮期反流束左心室造影

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2吉19實(shí)驗(yàn)室檢查基本X線征象：左房、左室增大(成比例)，而無明顯肺循環(huán)高壓。2吉20二尖瓣關(guān)閉不全心尖部典型收縮期吹風(fēng)樣雜音左房左室增大（胸片或心電圖顯示）超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)221主動(dòng)脈瓣狹窄(AorticStenosisAS)主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣葉粘連、融合左室收縮壓跨瓣壓差左室后負(fù)荷左室向心性肥厚左心衰左室射血受阻搏出量動(dòng)脈供血不足病理解剖與病理生理222主動(dòng)脈瓣狹窄

dyspnea

呼吸困難

syncope暈厥angina心絞痛癥狀三聯(lián)癥223主動(dòng)脈瓣狹窄視診：心尖搏動(dòng)有力觸診：抬舉樣心尖搏動(dòng)，收縮期震顫叩診：心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃舐犜\：主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)粗糙而響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音體征224主動(dòng)脈瓣狹窄X線檢查：多正常ECG：左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變心律失常超聲心動(dòng)圖：左心室壁增厚可顯示瓣膜結(jié)構(gòu)測(cè)瓣口面積及跨瓣壓差左心導(dǎo)管術(shù)直接測(cè)跨瓣壓差

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查225主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全aorticincompetence主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形有效每搏容量降低主動(dòng)脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室病理解剖與病理生理左室離心性肥厚左心衰左室舒張末容量226主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全癥狀dyspnea呼吸困難angina心絞痛palpitation心悸227主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全視診：心尖搏動(dòng)向左下移位頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯觸診：抬舉性心尖搏動(dòng)叩診：心濁音界向左增大聽診：主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音外周血管征。體征228主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全X線檢查：靴形；ECG左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變；超聲心動(dòng)圖：可顯示瓣膜和主動(dòng)脈根部形態(tài)主動(dòng)脈瓣心室側(cè)探及全舒張期反流束；核素檢查：判斷左室功能；主動(dòng)脈造影：實(shí)驗(yàn)室及其他檢查229治療要點(diǎn)一、內(nèi)科治療（一）一般治療預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎（二）對(duì)癥治療抗凝治療（三）并發(fā)癥治療（四）介入治療二、外科治療：分離術(shù)、置換術(shù)

2吉30二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

受累部位

左房-右室左房-左室左室左室

X-ray

梨形

向左擴(kuò)大

心影可正常靴形

ECG二尖瓣型P波房顫

左心房增大、左室肥厚勞損

左室肥厚勞損

左室肥厚勞損

Echocardi-ography城墻樣改變左心房?jī)?nèi)收縮期高速反流束主動(dòng)脈瓣口面積減小、跨瓣壓差增大左心室全舒張期反流束四種瓣膜病特征對(duì)比231體溫過高（hyperthermia）與風(fēng)濕活動(dòng)或合并感染有關(guān)。護(hù)理措施：1）飲食：高熱量、高蛋白、高維生素易消化2）休息與活動(dòng)：根據(jù)有無風(fēng)濕活動(dòng)和并發(fā)癥3）病情觀察：如體溫的觀察4）對(duì)癥護(hù)理：高熱的護(hù)理5）用藥護(hù)理：芐星青霉素、阿司匹林、華法林常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)232潛在并發(fā)癥：心力衰竭。護(hù)理措施：1）避免誘因：積極預(yù)防和控制感染，糾正心律失常，避免勞累、情緒激動(dòng)。2）心力衰竭的觀察：監(jiān)測(cè)生命體征，有無呼吸困難、乏力、食欲減退、少尿等，檢查有無肺部濕羅音、肝大、下肢水腫等體征。常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)233潛在并發(fā)癥：栓塞。護(hù)理措施：1）評(píng)估栓塞的危險(xiǎn)因素：心房、心室擴(kuò)大及附壁血栓；心房顫動(dòng)；長(zhǎng)期臥床。2）遵醫(yī)囑用藥：抗心律失常、抗血小板聚集藥物。3）休息與活動(dòng)：左房?jī)?nèi)巨大附壁血栓者絕對(duì)臥床休息，以防脫落造成栓塞。病情允許時(shí)鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身、活動(dòng)下肢、按摩或下床活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。4）栓塞的觀察與處理：密切觀察栓塞征象，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。常用護(hù)理診斷/問題、措施及依據(jù)234預(yù)后病程長(zhǎng)短不一最常見的死因是心力衰竭手術(shù)治療可顯著提高病人生活質(zhì)量和存活率235健康教育疾病及治療知識(shí)宣教預(yù)防感染避免誘因236活動(dòng)后心慌2個(gè)月，乏力、活動(dòng)后氣短、夜間不能平臥1個(gè)月，加重伴雙下肢輕度凹陷性水腫4天。該患者緣于2個(gè)月前“感冒”后出現(xiàn)活動(dòng)后心慌，未診治。1月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、活動(dòng)后氣短、夜間不能平臥，在我院門診診斷為“---”，給予---等在家治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。4天前因“感冒”后上述癥狀加重伴雙下肢輕度凹陷性水腫，為進(jìn)一步診治來我院。病程中，有間斷右上腹脹，腹脹時(shí)偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰。無頭痛、頭暈，無發(fā)熱、咽痛，無惡心、嘔吐，無