醫(yī)學(xué)影像學(xué)第九章骨骼肌肉系統(tǒng)

第九章

骨骼肌肉系統(tǒng)

(skeletalandmuscularsystem)1概述骨肌系統(tǒng)即運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，由骨、關(guān)節(jié)和肌肉組成。骨（bone）：借關(guān)節(jié)構(gòu)成骨骼（skeleton），保護(hù)內(nèi)臟，運(yùn)動(dòng)，保持電解質(zhì)平衡。關(guān)節(jié)：兩骨或多骨之間的連接，運(yùn)動(dòng)功能。骨骼肌：附著于骨，收縮產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。2骨關(guān)節(jié)解剖知識(shí)回顧一、骨的形態(tài)長管狀骨：四肢長骨

短管狀骨：手足短骨

扁骨：顱骨、肩胛骨、胸骨和髂骨

不規(guī)則骨：脊柱、顳骨、腕骨、跗骨3二、關(guān)節(jié)分類間接連接直接連接4間接連接即滑膜關(guān)節(jié)基本結(jié)構(gòu)：關(guān)節(jié)骨端（兩個(gè)或兩個(gè)以上）、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)腔5直接連接：骨與骨的相對面以結(jié)締組織、軟骨或骨相連。分成：纖維連接：如兩塊膜內(nèi)化骨連接在一起軟骨連接：蝶枕軟骨連接、椎間盤和恥骨聯(lián)合骨性連接：骶骨各骨之間的融合6三、肌肉的解剖肌腹：收縮能力，許多肌纖維束構(gòu)成。肌腱：肌腹兩端，致密結(jié)締組織構(gòu)成。輔助裝置：筋膜、腱鞘、滑液囊、籽骨。7主要內(nèi)容第一節(jié)正常影像學(xué)表現(xiàn)第二節(jié)異常影像學(xué)表現(xiàn)第三節(jié)不同影像技術(shù)的臨床應(yīng)用8第一節(jié)正常影像學(xué)表現(xiàn)一、正常X線表現(xiàn)二、正常CT表現(xiàn)三、正常MRI表現(xiàn)9一、正常X線表現(xiàn)（一）管狀骨的X線表現(xiàn)（二）滑膜關(guān)節(jié)的X線表現(xiàn)（三）軟組織的X線表現(xiàn)（四）各部位骨關(guān)節(jié)的正常X線表現(xiàn)10（一）管狀骨的X線表現(xiàn)骨膜骨皮質(zhì)：致密均勻，中段厚兩端薄，肌腱附著處隆起或凹凸不平，滋養(yǎng)動(dòng)脈呈圓形、卵圓形或細(xì)條狀，上肢朝向肘關(guān)節(jié)，下肢背離膝關(guān)節(jié)。骨松質(zhì)：由骨小梁和其間的骨髓構(gòu)成。密度較低，表現(xiàn)為網(wǎng)絡(luò)樣骨紋理。骨小梁排列方向和負(fù)重、肌肉張力和特殊功能有關(guān)。與壓力方向一致者稱壓力曲線，與張力方向一致者稱張力曲線。骨髓腔1112兒童管狀骨的X線特點(diǎn)骨骺骺板和骺線干骺端（先行鈣化帶）骨干13四肢管狀骨的發(fā)育：軟骨內(nèi)化骨141516骨齡:即骨骼年齡，出生后各骨二次骨化中心的出現(xiàn)、發(fā)育與干骺端完全結(jié)合的年齡。骨齡的測定攝片部位：左手腕正位方法：圖譜法、圖表法，計(jì)分法、計(jì)數(shù)法。臨床應(yīng)用：協(xié)助內(nèi)分泌疾病的診斷、可預(yù)測身高。17（二）滑膜關(guān)節(jié)的X線表現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)面：邊緣光滑，為薄層致密骨板，其下方為松質(zhì)骨。關(guān)節(jié)間隙：骨性關(guān)節(jié)面之間的透亮間隙影。包括關(guān)節(jié)軟骨，真正微小間隙，少量滑液。關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)：韌帶，關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪。18（三）軟組織的X線表現(xiàn)包括肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨、血管和神經(jīng)。某些肌肉、肌腱和韌帶在脂肪組織襯托下可顯示。血管觀察應(yīng)借助于血管造影。19（四）各部位骨關(guān)節(jié)的正常X線表現(xiàn)手腕部

指骨（phalangesoffingers）掌骨（metacarpalbones）腕骨（carpalbones）腕關(guān)節(jié)（wrist）：橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)20肘部（elbowjoint）由肱橈、肱尺和近端尺橈關(guān)節(jié)構(gòu)成。有較多骨化中心。21肩胛部包括鎖骨、肩胛骨、肩鎖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)。肩胛骨呈倒置的三角形。22足踝部趾骨（phalangesoftoes）跖骨（metatarsalbones）跗骨（tarsalbones）足弓：足骨借關(guān)節(jié)、肌肉和韌帶緊密相連，在縱橫方向都形成凸向上方的弓，稱足弓（archesoffoot。23膝部膝關(guān)節(jié)（kneejoint）是人體最大最復(fù)雜的關(guān)節(jié)。由股骨髁、脛骨髁和關(guān)節(jié)間隙組成。髕骨：為最大籽骨。24髖部髖關(guān)節(jié)（hipjoint）由髖臼和股骨頭組成。髖臼的發(fā)育。股骨頸大部位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)。25脊柱的生長發(fā)育原始骨化中心：三個(gè)嬰兒期未融合。1歲兩側(cè)椎板融合形成椎弓，始于腰部。4-8歲椎體與椎弓融合，始于頸部，依次向下。8-13歲椎體上下環(huán)狀骨骺內(nèi)各出現(xiàn)一個(gè)繼發(fā)骨化中心。16歲橫突和棘突出現(xiàn)繼發(fā)骨化中心。26椎體附件：椎弓、椎弓根，椎板，棘突，橫突，上下關(guān)節(jié)突。椎間隙（intervertebralspace）：為椎間盤（intervertebraldisc）的投影。主要為髓核，纖維環(huán)。27胸骨胸骨柄胸骨體劍突位置：斜位、側(cè)位28肋骨頭、頸、結(jié)節(jié)、體和肋軟骨29二、正常CT表現(xiàn)橫斷面，避免了重疊，清楚顯示骨結(jié)構(gòu)。密度分辨率高，能發(fā)現(xiàn)淡薄骨化和鈣化影，區(qū)分不同性質(zhì)的軟組織。增強(qiáng)了解血供情況，區(qū)別正常和病變組織。重建有助于了解整體。30（一）骨骼四肢骨橫斷位掃描骨小梁骨皮質(zhì)骨髓腔軟組織31四肢骨VR重建32脊椎椎體椎弓根椎弓板橫突棘突椎間盤33軀干骨MPR重建34軀干骨VR重建35（二）關(guān)節(jié)清楚顯示骨端和骨性關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)軟骨：常不能顯示。關(guān)節(jié)間隙：關(guān)節(jié)骨端間的低密度影。關(guān)節(jié)囊、周圍肌肉、囊內(nèi)外韌帶中等密度。3637（三）軟組織38三、正常MRI表現(xiàn)（一）骨髓（二）皮質(zhì)骨、骨膜和關(guān)節(jié)軟骨（三）滑膜結(jié)構(gòu)（四）纖維軟骨、肌腱和韌帶（五）肌肉39（一）骨髓紅骨髓：含水和蛋白相對較多，T1和T2信號均高。黃骨髓：含脂肪相對較多，T1信號更高。新生兒主要為紅骨髓；兒童期脂肪與造血細(xì)胞混合分布，T1信號可不均勻；青春期僅中軸骨及肱骨、股骨近端為紅骨髓；成人轉(zhuǎn)化為黃骨髓。40（二）皮質(zhì)骨、骨膜和關(guān)節(jié)軟骨皮質(zhì)骨：低信號骨膜：不顯示關(guān)節(jié)軟骨：T1WI中等信號,T2WI相對低信號，抑脂序列高信號。正常軟骨41（三）滑膜結(jié)構(gòu)呈菲薄的低信號，難以識(shí)別。一般不強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化。關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液：少，T1W1低信號，T2W1高信號。42（四）纖維軟骨、肌腱和韌帶纖維軟骨：多數(shù)序列上呈低信號，如關(guān)節(jié)盤、半月板、關(guān)節(jié)唇。肌腱：低信號，圓形、橢圓形、扁平，與骨連接處比較寬大，信號可不均勻。韌帶：低信號，有一定的走形和大小。43（五）肌肉肌束、肌束間含脂肪的結(jié)締組織組成。T1W1肌束低信號，結(jié)締組織高信號，橫斷位呈花紋樣外觀，可鑒別不同的肌肉。4445第二節(jié)異常影像學(xué)表現(xiàn)一、異常X線表現(xiàn)二、異常CT表現(xiàn)三、異常MRI表現(xiàn)46

一、異常X線表現(xiàn)（一）骨骼基本病變的X線表現(xiàn)（二）關(guān)節(jié)基本病變的X線表現(xiàn)（三）軟組織基本病變的X線表現(xiàn)47骨骼基本病變的X線表現(xiàn)骨質(zhì)疏松（osteoporosis）骨質(zhì)軟化（osteomalacia）骨質(zhì)破壞（bonedestruction）骨質(zhì)增生硬化（hyperostosis/osteosclerosis）骨膜反應(yīng)（periostealreaction）軟骨鈣化（chondralcalcification）骨質(zhì)壞死（osteonecrosis）骨內(nèi)礦物質(zhì)沉積（）骨骼變形48骨質(zhì)疏松(osteoporosis)定義：單位體積內(nèi)骨組織的含量減少，即骨組織的有機(jī)成分和無機(jī)成分都減少，但比例正常。組織學(xué)變化：骨皮質(zhì)變薄，骨小梁減少、變細(xì)甚至消失。分類：全身性：先天疾病如成骨不全；內(nèi)分泌疾病如甲旁亢；醫(yī)源性如激素使用；生理性如老年或絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松；營養(yǎng)或代謝障礙如Vc缺乏；酒精中毒；原因不明如青年特發(fā)性骨質(zhì)疏松。局限性：肢體失用、炎癥、腫瘤等。49X線表現(xiàn)骨密度減低松質(zhì)骨：骨小梁變細(xì)小，稀疏，邊緣清楚。骨皮質(zhì)：變薄分層，重者似鉛筆畫線條影，邊緣清楚。容易發(fā)生骨折，如椎體壓縮骨折，變形等。

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骨質(zhì)疏松正常52骨質(zhì)軟化(osteomalacia)定義:單位體積內(nèi)骨的有機(jī)成分正常，而鈣化不足，因此單位體積內(nèi)骨的鈣鹽含量減少。組織學(xué)變化：未鈣化的骨樣組織增多，骨小梁中央部分鈣化而外面圍一層未鈣化的骨樣組織.原因：VitD缺乏性佝僂?。荒c道吸收障礙；腎臟排泄異常；堿性磷酸酶活動(dòng)減低。53X線表現(xiàn)：骨密度減低,骨小梁變細(xì)少,皮質(zhì)變薄，邊緣模糊。承重骨骼易變形，長骨彎曲，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻，髖內(nèi)翻呈三角形。假性骨折線，寬約1-3mm的透亮線與鄰近皮質(zhì)垂直邊緣不銳利稍致密。兒童長骨干骺端稍寬，內(nèi)凹呈杯口狀，臨時(shí)鈣化帶模糊呈毛刷狀。5455骨質(zhì)破壞(bonedestruction)定義：局部骨質(zhì)為病理組織所取代而造成的骨組織缺失。組織學(xué)表現(xiàn)：病理組織引起破骨細(xì)胞生成和活動(dòng)增加。病理組織直接侵蝕骨組織。原因：多見于炎癥，肉芽腫，腫瘤或瘤樣病變。56X線表現(xiàn)：主要為局限性骨密度減低區(qū)。松質(zhì)骨骨小梁稀疏。皮質(zhì)早期呈篩孔狀—蟲蝕狀—重者中斷，消失。有時(shí)可伴有不同形式的骨膜反應(yīng)和軟組織改變。57骨質(zhì)增生硬化

(heperostosis/osteosclerosis)定義：單位體積內(nèi)骨量的增多。組織學(xué)表現(xiàn)：骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增多增粗，為成骨細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)或破骨細(xì)胞作用減少或兩者并存所致。原因：局限性：炎癥，腫瘤，外傷。廣泛性：石骨癥，甲狀旁腺功能低下。58X線表現(xiàn)：骨密度增高變白，常伴有外形增粗。骨皮質(zhì)增厚，可致骨干增粗或髓腔變窄，消失。骨小梁增粗增多，致密變白，重者與皮質(zhì)無法區(qū)別。59石骨癥60骨膜反應(yīng)（periostealreaction)

又叫骨膜增生(periostealproliferation)定義：骨膜受到病理因素刺激，其內(nèi)層的成骨細(xì)胞活動(dòng)增強(qiáng)所致。組織學(xué)表現(xiàn)：骨膜內(nèi)成骨細(xì)胞增多，形成新生的骨小梁。原因：炎癥，腫瘤，外傷。61X線表現(xiàn)：早期皮質(zhì)外一條細(xì)線狀致密影與骨干平行，長短不一。增生增多后可呈層狀，花邊狀，垂直狀，放射狀等。骨膜三角(codman)為增生骨膜破壞僅于邊緣上或下部分殘留，呈三角形或袖口狀。6263軟骨鈣化

(chondralcacification)可為生理性和病理性X線表現(xiàn)：

瘤軟骨鈣化表現(xiàn)為大小不同的環(huán)形或半環(huán)形高密度影。64骨內(nèi)礦物質(zhì)沉積定義：鉛、磷、鉍等進(jìn)入體內(nèi)后大部分沉積于骨內(nèi)。部位：沉積于生長較快的干骺端。X線表現(xiàn)：干骺端相互平行且厚薄不一的致密線。氟骨癥：骨質(zhì)增多，骨質(zhì)疏松或軟化。6566骨質(zhì)壞死(osteonecrosis)定義：骨骼局部因血供中斷，骨組織局部代謝停止。壞死的骨質(zhì)稱為死骨（sequestrum)組織學(xué)表現(xiàn)：骨細(xì)胞死亡，消失，髓腔液化，萎縮。原因：慢性化膿性骨髓炎、外傷、腫瘤等。67X線表現(xiàn)

局部骨質(zhì)密度增高。絕對密度增高：表面有新骨形成，或死骨壓縮。相對密度增高：周圍骨質(zhì)吸收或有低密度的肉芽組織環(huán)繞。大小形態(tài)不一，小如沙粒，大如整骨，以條片狀多見。6869骨骼變形(bonedeformity)定義：骨骼形態(tài)的改變，常與骨骼的大小改變并存，可累及一骨，多骨或全身骨骼。原因：局部病變和全身病變均可引起。X線表現(xiàn)：局部骨骼的增大，變形。骨骼短小，膨大。脊柱的側(cè)彎，后突。7071（二）關(guān)節(jié)基本病變的X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹(swellingofjoint)關(guān)節(jié)破壞(destructionofjoint)關(guān)節(jié)退行性變(degenerationofjoint)關(guān)節(jié)強(qiáng)直(ankylosis)關(guān)節(jié)脫位(dislocationofjoint)72關(guān)節(jié)腫脹(swellingofjoint)定義：由于關(guān)節(jié)積液或關(guān)節(jié)囊及其周圍軟組織充血、水腫、出血和炎癥所致關(guān)節(jié)軟組織病理性體積增大。常見原因：炎癥、外傷、出血性病變。X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)部位軟組織腫脹，密度增高，層次模糊。關(guān)節(jié)間隙正常或增寬，可伴脫位。737475關(guān)節(jié)破壞(destructionofjoint)定義：關(guān)節(jié)軟骨及其下方的骨質(zhì)為病理組織所侵犯、代替所致。常見原因：急慢性關(guān)節(jié)感染、結(jié)核、腫瘤及痛風(fēng)等疾病。X線表現(xiàn)：關(guān)節(jié)間隙變窄。骨性關(guān)節(jié)面毛糙—破壞—消失。嚴(yán)重者可伴病理性脫位及變形。

7677關(guān)節(jié)退行性變

(degenerationofjoint)定義：慢性發(fā)生的軟骨變性壞死，為纖維組織取代，關(guān)節(jié)間隙變窄，繼而引起關(guān)節(jié)面硬化，形成骨贅及關(guān)節(jié)囊肥厚，韌帶骨化等。常見原因：老人，運(yùn)動(dòng)員，搬運(yùn)工人等。好發(fā)部位：承重的脊柱、髖、膝關(guān)節(jié)等。78X線表現(xiàn)

關(guān)節(jié)間隙變窄。骨性關(guān)節(jié)面可模糊，中斷，消失，關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化，邊緣形成骨贅，韌帶骨化，軟骨下有囊樣變。一般不伴有骨質(zhì)稀疏和骨質(zhì)破壞?？砂橛嘘P(guān)節(jié)脫位，小關(guān)節(jié)可造成骨性強(qiáng)直。7980關(guān)節(jié)強(qiáng)直(ankylosis)定義：關(guān)節(jié)破壞愈合過程中，發(fā)生骨性或纖維性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)功能喪失。病因：骨性強(qiáng)直常由化膿性關(guān)節(jié)炎引起。纖維強(qiáng)直常由結(jié)核性關(guān)節(jié)炎引起。

81X線表現(xiàn)：骨性強(qiáng)直：關(guān)節(jié)面明顯變窄或消失。有骨小梁通過關(guān)節(jié)連接兩側(cè)端。纖維強(qiáng)直：關(guān)節(jié)間隙變窄，其間無骨小梁通過。關(guān)節(jié)面可光整或不規(guī)整，邊緣清楚。82關(guān)節(jié)脫位（dislocationofjoint）定義：構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端正常位置改變或距離增寬。分類：按程度分：完全性，不完全性。按病因分：外傷性，先天性，病理性。83先天性脫位：指先天性發(fā)育異常引起關(guān)節(jié)脫位。先天性髖關(guān)節(jié)脫位較常見。外傷性脫位：由于暴力造成的關(guān)節(jié)脫位，常伴骨折。肩關(guān)節(jié)脫位—以向前脫位多見肘關(guān)節(jié)脫位—以向后脫位多見髖關(guān)節(jié)脫位—以向后脫位多見病理性脫位：繼發(fā)于關(guān)節(jié)或鄰近組織的病變造成關(guān)節(jié)的脫位。以化膿性關(guān)節(jié)炎多見。X線表現(xiàn)：8485

右側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位8687（三）軟組織基本病變的X線表現(xiàn)軟組織腫脹（softtissueswelling）軟組織腫塊（softtissuemass）軟組織內(nèi)鈣化和骨化軟組織內(nèi)氣體肌肉萎縮88軟組織腫脹原因：炎癥、水腫、出血、鄰近骨的急性化膿性骨髓炎等X線表現(xiàn)：密度增高，皮下脂肪層出現(xiàn)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)影，皮下組織與肌肉間結(jié)構(gòu)不清，肌間隙模糊，軟組織層次不清。8990軟組織腫塊原因：軟組織良惡性腫瘤和腫瘤樣變、骨腫瘤、炎性包塊等。X線表現(xiàn)：軟組織密度，良性界清，惡性邊緣模糊，鄰近軟組織受壓，鄰骨可見壓跡或侵蝕，含脂肪者密度低，軟骨類腫瘤可見鈣化或骨化影。91929394軟組織鈣化或骨化原因：出血、退變、壞死、腫瘤、結(jié)核、寄生蟲感染或血管病變。X線表現(xiàn)：鈣化：不定型無結(jié)構(gòu)的斑片狀高密度影，軟骨組織的鈣化呈環(huán)行、半環(huán)行或點(diǎn)狀高密度影；骨化：骨化性肌炎者片狀，骨肉瘤者云絮狀或針狀。959697軟組織內(nèi)氣體原因：外傷、手術(shù)、產(chǎn)氣菌感染。X線表現(xiàn)：條狀、網(wǎng)狀或蜂窩狀低密度影。98肌肉萎縮99二、異常CT表現(xiàn)骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)軟化骨質(zhì)破壞骨質(zhì)增生硬化骨膜增生軟骨鈣化100骨質(zhì)破壞101骨質(zhì)破壞102關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)破壞關(guān)節(jié)退行性變關(guān)節(jié)強(qiáng)直關(guān)節(jié)脫位103關(guān)節(jié)積液104退行性變105左先天性髖關(guān)節(jié)脫位106髕骨脫位107軟組織水腫：局部肌肉腫脹，肌間隙模糊，皮下脂肪層密度增高且出現(xiàn)網(wǎng)狀影。血腫：邊界清楚或不清楚的高密度影。腫塊：以CT值辨別組織成分。增強(qiáng)掃描：區(qū)別腫瘤和瘤周水腫，了解有無囊變、壞死，了解病變和臨近血管的關(guān)系，了解病變的血供。108三、異常MRI表現(xiàn)骨髓異常骨皮質(zhì)、骨膜和關(guān)節(jié)軟骨異?；ぎ惓＠w維軟骨異常肌腱和韌帶的異常肌肉異常109骨髓異常黃骨髓紅髓化：造血功能活躍時(shí)，T1W1信號減低高于肌肉，T2W1稍高但低于水。紅骨髓黃髓化：造血成分減少的疾病，如再生障礙性貧血、化療、放療等，T1W1均勻高信號。骨梗死：最敏感，髓腔內(nèi)局限性T2W1信號增高，中央為等信號或稍高信號，周圍可有水腫信號。110111112骨挫傷：平片不能診斷的“隱性創(chuàng)傷”，為骨小梁的微骨折造成的骨髓水腫和出血。MR檢查能夠早期發(fā)現(xiàn)。主要MR表現(xiàn)：T1W1低信號，T2W1或STIR為高信號，為骨髓出血、水腫，無骨皮質(zhì)中斷意義：平片正常但局部疼痛的原因；分析挫傷分布的形式和范圍推斷受傷機(jī)制；累及關(guān)節(jié)面下的提示關(guān)節(jié)軟骨損傷。113皮質(zhì)骨、骨膜和關(guān)節(jié)軟骨異常骨折：可顯示平片難以診斷的隱匿性骨折，軟骨骨折。114115退行性改變：T1W1信號彌漫性增高，關(guān)節(jié)面局限缺損，分界不銳利。骨性關(guān)節(jié)面中斷或局部增厚，關(guān)節(jié)面下的骨質(zhì)增生呈低信號。骨贅表面呈低信號，內(nèi)可見高信號的骨髓。關(guān)節(jié)面下的囊變區(qū)呈長T1長T2信號。116骨軟骨瘤腫瘤：117骨肉瘤髓腔內(nèi)浸潤骨骺受累軟組織腫塊118滑膜結(jié)構(gòu)異常關(guān)節(jié)積液常常是創(chuàng)傷、退變、炎癥的結(jié)果。單純性滑膜積液：信號與正常關(guān)節(jié)積液相似。出血：分層狀，上為液體，下為細(xì)胞碎片。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折：液體、細(xì)胞碎片、脂肪三層結(jié)構(gòu)?；ぱ装Y：感染、創(chuàng)傷、血清陽性或陰性關(guān)節(jié)炎及其他如血友病等。表現(xiàn)：滑膜增厚，慢性期或衰竭期呈低信號?；顒?dòng)期類似積液改變，