精神科病歷書寫細則

醫(yī)院病歷書寫細則（討論稿）安全，根據(jù)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號——衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號——衛(wèi)生部關于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范書寫細則》發(fā)給你們，請按細則的標準執(zhí)行。第一節(jié)基本概念及要求第一條、定義：1、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和.包括門（急）診病歷（是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄）和住院病歷（是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以2、病歷書寫是指醫(yī)務人員根據(jù)問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等第二條、重要性：1、病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料；2、涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3、作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；4、作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學術水平的內(nèi)容。第三條、基本要求：1、客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范2、電子病歷統(tǒng)一使用11號宋體，需用醫(yī)務人員手寫或簽名統(tǒng)一用藍黑墨水鋼筆；使用中文（通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。3、使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，標點正確。4、杜絕錯字或標點錯誤。如：壓（約）束性保護。→總值班）簽字。第四條、注意事項：1、過敏一定要標記致敏原，并描述過敏時間、表現(xiàn)及診療情況。2、化驗單抬頭要寫明日期及項目，化驗異常者用紅墨水筆？標記。3、對上級醫(yī)師查房記錄要求有明顯標示。4、入院記錄應在病人入院后24小時內(nèi)完成。對多次住本院病人可寫第N次入院記錄；對入院不到24小時出院的病人，可寫24小時入出院記錄，格式同出院記錄。5、首次病程記錄要求住院醫(yī)師入院8小時內(nèi)（危急重病人即時）及時完成；術（腰穿等）后首次病程記錄由參加手術的住院醫(yī)師立即完成。要精煉，用詞要恰當：使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體1征、診斷可使用外文。6、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論7、手術記錄原則上應由第一手術者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術者審閱后簽名負責。8、由實習醫(yī)師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱作必要的修改和補充并簽名。9、死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名。10、血常規(guī)、心電圖要求住院2天內(nèi)見到報告單；1周內(nèi)要求見到所有醫(yī)囑合或未按時檢查的要在病程記錄或護理記錄上寫明原因）11、出院前要檢查各種影像學及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者設法找來補全。所有傳染病不能漏診漏報丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗報告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。如單項轉(zhuǎn)氨酶高，確有根據(jù)考慮與疾病或藥物治療有關者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報傳染病卡。13、死亡討論：由科主任主持，與下級醫(yī)師一起對每位死亡病例進行死亡病例討論，重點討論診斷及死亡原因，同時要吸取經(jīng)驗教訓。對有爭議的病例在醫(yī)務科組織領導下，擴大為全病房醫(yī)護人員參加共同討論。討論的記錄要求歸入病歷內(nèi)保存?？苾?nèi)要有存底備查。14、對各種有創(chuàng)傷性的檢查和特殊治療、手術以及自費藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后迸行。15、進入病歷中的表格，需經(jīng)相應專業(yè)學科討論擬定統(tǒng)一表格格式。第二節(jié)住院病歷1、病案首頁2、入院證（項目填寫完整，包括預交費用）3、入院記錄、體檢單、精神檢查、輔助檢查、初步診斷、簽名、日期4、病程記錄（按日期順序排列）5、出院記錄或死亡記錄及死亡討論6、會診記錄單7、MECT治療單8、住院協(xié)約、告知書、授權(quán)書、72小時談話記錄、特殊檢查（治療）同意書、醫(yī)保等需家屬簽名的單子9、出院前談話記錄。重性精神病患者出院信息單（2份）10、一般護理記錄單、危重護理記錄單、MECT記錄單；11、（沖動、出走、自殺、跌倒、噎食）12、抗精神病藥物治療監(jiān)測登記表13、各種治療單（MECT治療單、生物反饋單音樂、作業(yè)、腦波等）理檢測、CT、MRI等）15、各種化驗單、血糖監(jiān)測單216、長期醫(yī)囑單（按日期順序排列）17、臨時醫(yī)囑單（按日期順序排列）18、體溫單（按日期順序排列）19、死亡病人門診病歷第六條、病案首頁：1、格式及內(nèi)容3）第年月日1克克市縣市□縣縣□天5□病案質(zhì)量□1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護士期年月日4//////□天天）））52、病案首頁填寫說明凡欄目中有“囗”者，需要在“囗”內(nèi)填寫適當數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)健康卡號填寫門診號轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示。門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在入院證上填寫的門（急）診診斷。入院狀態(tài)：危、急、一般危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即進行搶救的。急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷，須立刻對病人和傷者明確診斷和治療的病人。一般：指除危、急情況以外的其它情況。入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。出院診斷：指病人出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。如主要并發(fā)癥或伴隨疾病等。重復號）執(zhí)行。病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如，意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。未辦理住院手續(xù)而實際上己收住入院的死亡者。院的病人。ICD－10：指國際疾病分類第十版。藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱，不得空項或填錯。診斷符合情況；當所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，計為符合。2、不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。3、不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別的。病理：病理診斷與出院診斷符合與否的標準如下；1、出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性：均視為符合。6合。3、病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符計為符合。搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄按搶救計算。次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。醫(yī)師簽名1、醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制？。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。病案首頁中“科主任”欄簽名必須由科主任親自簽名。2、進修醫(yī)師：對于沒有進修醫(yī)師的醫(yī)院病歷首頁可以不印刷或不填寫。3、編碼員：指負責病歷編目的分類人員。手術、操作編碼：指ICD－9－CM3的編碼。麻醉方式，如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。MECT首頁上的簽名制度：病人出院后，24小時內(nèi)（最長不超過三天）主治醫(yī)任何人不得隨意更改。科主任簽名后，表示病歷已完成并歸檔。第七條、入院記錄1、主訴：定義：主訴是促使患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間。寫主要的癥狀和時限，要求重點突出，要有高度概括性，文字要簡明扼要，不能用診斷或檢查來代替主訴。主訴多于一項者，應按發(fā)生的先后次序列出。要求：a.主訴要簡明扼要，不＞25字2年，加重伴開心不起5月猜疑5月，哭笑不安20天.”c.不用診斷用語，不能用病名代癥狀。d.能反應疾病起病形式：形式的標準（癥狀可疑到明顯為1月——急性；癥狀可疑到明顯為1月-6月——亞急性；癥狀可疑到明顯大于6e.不用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞。特殊情況：a.病情不連續(xù)性：言行增多3月，總病程5年。b.患者如無癥狀，可用:“體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊31年c.自殺未遂一定要在主訴中體現(xiàn)。2、現(xiàn)病史現(xiàn)病史是本次疾病自發(fā)病到就診前對疾病的起始、演變、診療等全過程的詳細記述，其主要內(nèi)容包括下列幾方面：起病情況：首發(fā)癥狀發(fā)病時間、地點、起病的緩急情況、前驅(qū)癥狀、發(fā)病7的癥狀及其嚴重程度，發(fā)病的可能病因或誘因。狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間等特點，以及演變發(fā)展情況。還應努力找出癥狀出現(xiàn)和緩解的誘因。生的部位和性質(zhì)，以及疾病的演變等。發(fā)病以來一般情況的變化，如生活自理、勞動能力、社會適應、傷人毀物消極、睡眠、食欲、大小便及體重等，均需記述。及體檢情況，不得加以主觀推斷或猜測，診斷要有根據(jù)。漏記。與本病無關的其他疾病尚需治療者，需在現(xiàn)病史中另起一段扼要地敘述3、既往史或有所關聯(lián)的獨立的疾病。其內(nèi)容包括：健康狀況、疾病史、傳染病史、預實習醫(yī)生或低于三年的住院醫(yī)師按固定順序書寫系統(tǒng)回顧（呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、4、個人史母孕、胎次、出生史；幼年生長發(fā)育史；學習、工作經(jīng)歷和表現(xiàn)。家庭、職業(yè)環(huán)境。戀愛婚育史（女性有月經(jīng)生育與診斷及鑒別診斷相關的內(nèi)容應詳細記錄：如次月經(jīng)”等。5、家族史包括父母、兄弟、姐妹、配偶、子女的健康狀況，有無傳染病、遺傳病、或類似疾病、近親婚育等?！锛彝コ蓡T已死亡，要說明死因和日期；一定要描寫成員間相互關系；成員有類似疾病者要記錄表現(xiàn)診斷治療目前的情況明后可暫時不繪，等明確后補繪。6、體格檢查：要全面系統(tǒng)從上到下循序迸行，以免遺漏?！镒⒅伢w查；★注意合作程度及其他相關的體征；★重視神經(jīng)系統(tǒng)檢查。87、精神檢查：意識、定向、儀表、步態(tài)、衣著、接觸、個人生活、對環(huán)境的態(tài)度等?？陀^檢查及觀察到的感知覺：包括感覺、知覺及感知綜合障礙；思維活動：聯(lián)想、形式、推理、內(nèi)容等；記憶：近時、遠時、瞬時描述清楚。注意力：主動、被動、范圍等。自知力：詳細描述，不能記有、無或不全。智能：一般常識、計算、分析、概括、理解能力等。全面描述情感特性，包括心境、情感反應、情感穩(wěn)定性及與認知活動、意志行為之間的關系；與周圍環(huán)境的協(xié)調(diào)性及對患者精神狀態(tài)的影響。具體描述意志要求、本能活動、行為、動作的變化和異常表現(xiàn)（興奮或抑制等）與認知活動、情感活動之間的關系a.反映主要的癥狀及原話記錄;b.不能用家屬的主觀反映代替客觀的精神檢查(如家屬反應在外面如何如何);c.認知、情感、意志行為活動不能混亂，如不能將意志內(nèi)容納入情感或認知中描述；d.低于三年的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)生須摘要記錄內(nèi)容及表情反應。8、輔助檢查：（1）注明日期，外院應寫明醫(yī)院名稱及檢查號（重要的檢查要復印留病歷分裂癥用神經(jīng)癥用SAPS、SANS均不妥；（3）不能缺必要的輔助檢查（拒檢或其他原因應在病程記錄及護理記錄上9、診斷：ICD-10；第八條、再入院病歷N2、主訴：應為本次入院的主訴在先；3、現(xiàn)病史：a.過去入院如果和本次入院是一個系統(tǒng)的病，則應在本次入院主訴之后對9歷次有關入院經(jīng)過（含次數(shù)及日期）和整個病程發(fā)展過程作一十分精煉的綜合小結(jié)，內(nèi)容包括；各次住院時的疾病情況，癥狀、體征、化驗檢查、治療、出院時病情、出院醫(yī)囑及院外社會適應情況等。b.將每次住院小結(jié)，每次以；分開標識；然后寫本次入院的問題。c.如果過去入院的病歷和本次疾患完全無關，則在主訴后直接寫本次入院情況，而把歷次入院次數(shù)、日期及簡單經(jīng)過寫入既往史。對既往曾在本院或他院住院治療過的其他系統(tǒng)疾病，本次住院仍需繼續(xù)診治的，可在現(xiàn)病史內(nèi)另起一行記述。第九條、24小時入出院記錄：1、書寫要求24a.一般項目：如姓名、年齡、性別、職業(yè)、入院時間、出院時間等同出院記錄。b.主訴。c.入院情況：重點寫為何入院。d.入院診斷：e.診治經(jīng)過：入院后做了那些檢查和治療。f出院時情況：如非預料中事由而出院的，如家中有急事等不能繼續(xù)住院診治者記錄清楚原因即可。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后記述當天的病程及出院原因后接簡單的出院記錄。g.出院時診斷：h.出院醫(yī)囑，含帶藥內(nèi)容及注意事項。i.住院醫(yī)師簽名。第三節(jié)病程記錄第十條、首次病程記錄：1、應由寫入院記錄的住院醫(yī)師書寫。要求住院醫(yī)師及時完成（8小時內(nèi)完要點、有分析、有見解、充分反映出住院醫(yī)師臨床思維活動情況，不要寫不屬于診療計劃的內(nèi)容，要避免在診療計劃中寫出“師......2、注意：完成病歷書寫，請示上級醫(yī)a.鑒別診斷要有分析有依據(jù)，不能簡化及亂鑒別。更不能寫診斷明確，不需與他病鑒別。b.排除標準一般為高一級診斷，鑒別診斷一般指癥狀相似需鑒別的疾病。c.處理：包括護理級別、飲食、使用的藥物、進一步采取的治療措施等。d.時間具體到分鐘。第十一條、日常病程記錄：記錄內(nèi)容要求文字清晰簡練，重點突出，討論分析深入。包括：10以及病人的一般情況，包括精神癥狀演變、飲食、睡眠、體溫、大小便等，同時和增加治療措施的理由，內(nèi)容要具體。的意義，并進行前后對比，以及所采取的措施，記錄要具體。前要有病人的知情同意書上的簽名，操作后要詳細記錄，如各種插管、穿刺等，包括術前的準各工作、與家屬談話并簽字、施術過程、術中的發(fā)現(xiàn)、術中術后病MECT術前麻醉會診、術前科主任查房記錄、術后記錄寫在病程記錄上，療程結(jié)束要有評價記錄）d.長期托養(yǎng)性質(zhì)的病人病程記錄不超過7天。第十二條、三級查房記錄:1、住院醫(yī)師查房記錄的要求：住院醫(yī)師每天至少完成早查房及晚查房各1次，把重要情況記入病程記錄3情穩(wěn)定的病例及慢性病，3天記一次。2、主治醫(yī)師查房記錄：a.根據(jù)患者病情下醫(yī)囑為病危、病重等情況。b.對主治醫(yī)師查房的具體要求如下：48的第二次查房與第一次查房的間隔不得超過1周。值班醫(yī)師代查房，此時只要求解決醫(yī)療上的問題。診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑。1次或隔日13天。最長不超過142一3次及隨時記錄。3、副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務資格醫(yī)師查房記錄：（1）科主任可代替三級醫(yī)生查房。（2）對診斷不清或治療困難的病人要及時請主任查房及請醫(yī)務科組織院內(nèi)大查房協(xié)助解決。（3）對疑難病例及有教學價值的病例，提請主任組織定期的全科查房。（4）記錄的內(nèi)容應包括以下內(nèi)容：從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？11從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性?？紤]幾個可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴重情況。提出1—2個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。尋找特殊癥狀體征組合，進行診斷與鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進一步檢查及處理措施。預后估計。第十三條、階段小結(jié)：斷的提出，均應說明理。代替階段小結(jié)。寫階段小結(jié)是按日期接病程記錄后面寫。第十四條、交接班記錄：日期應相同，以保證對病人的診治的連續(xù)性。書寫交、接班記錄按日期緊接病程記錄書寫。第十五條、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出）記錄：轉(zhuǎn)科記錄是病人住院中出現(xiàn)他科病情，經(jīng)會診后同意轉(zhuǎn)入他科診治的記錄。24小時內(nèi)完成，轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入日期應一致。第十六條、申請會診記錄：申請會診記錄是病人住院期間出現(xiàn)他種情況需申請其他科室協(xié)助處理的請主治醫(yī)師2XXX醫(yī)師或?qū)＜視\，邀請會診申請單上應有主治醫(yī)師親自簽名。申請會診記錄內(nèi)容要求有：a請XX科會診。b簡要介紹本科病情及診療經(jīng)過。c所出現(xiàn)的他科癥狀、體征、有關檢查結(jié)果及初步意見。請求入X科會診的目的。d會診醫(yī)師會診后，應書寫會診意見、簽名并注明會診日期。e會診醫(yī)師簽名。第十七條、搶救記錄：貼病歷內(nèi)臨時醫(yī)囑交病人家屬的回執(zhí)簽字情系病危，家屬簽述意見并簽字。搶救記錄應由在場的住院醫(yī)師詳細如實及時記錄，內(nèi)容包括：a詳細敘述病情變化經(jīng)過情況，按時間順序記錄所采取的具體措施，如藥物12用等。對發(fā)生發(fā)現(xiàn)的情況，所采取的搶救措施均要記錄具體時間。b記錄參加搶救的上級醫(yī)師及護理人員的姓名及職稱，也要記錄在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系，以及記錄他們對搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。c如搶救失敗患者死亡，應動員家屬爭取尸檢，尤其對診斷不清、少見病、有科研價值的病種更需積極爭取。如動員尸檢成功應記錄爭取尸檢的醫(yī)師姓名（主管值班醫(yī)師或主治醫(yī)師）也應記錄患者親屬及工作單位領導姓名及對尸檢的態(tài)度及意見。為爭取時間，應當即時填寫對尸檢的同意書，請直系親屬簽名，如單位領導在場，也請其簽名?！锊⒃诳剖覔尵扔涗洷旧嫌涗?。第十八條、出院記錄：1、由住院醫(yī)師書寫（在教學單位可由實習醫(yī)師寫，但必須有上級醫(yī)生的24小時內(nèi)完成，并需另用單頁書寫以供病人復印、復診或隨訪時使用。2、一般項目：姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期。3、內(nèi)容包括全部病歷主要內(nèi)容的摘要（1）主訴：（3）入院診斷：要詳細具體，甚至影像等重要報告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過和治療效果；如使用特殊藥物如激素等，要注明藥名及使用劑量的總劑量以及時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如手術病人要注明手術名稱及病理檢查結(jié)果；診治還存在什么問題均需說明。目前情況：需詳細介紹疾病或術后恢復情況，陽性體征和化驗結(jié)果。（5）出院診斷：字跡要清楚，診斷要用中文全名稱，如加寫英文診斷要寫在中文診斷后面的括弧內(nèi)。診斷要符合國際疾病分類ICD－10的規(guī)定。血象、在醫(yī)師指導下調(diào)整藥物劑量等，以及隨診日期，復查內(nèi)容等。無關的藥品，總量不超過1個月，出院帶藥的藥名及用法要與臨時醫(yī)囑上帶藥的內(nèi)容相符合。（8）出院記錄要求在患者出院24小時內(nèi)完成。第十九條、死亡記錄：1、要求由住院醫(yī)師書寫，格式同出院記錄。要求死亡記錄于患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：a.一般項目：姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，病歷的右上角寫入院日期、b.主訴；c.入院時情況：包括癥狀、體征、各項檢查結(jié)果；d.入院診斷：e.住院診治經(jīng)過：住院后病情演變和治療經(jīng)過，病情突然惡化的具體時間，病情惡化后搶救經(jīng)過，上級醫(yī)師指導搶救的具體治療搶救措施及其他科室會13診的意見，臨終前在場的參加搶救的醫(yī)師及職稱，尤其要寫明哪一級上級醫(yī)師在場。如系夜間猝死，應記錄參加搶救的護士姓名。要記錄死亡具體時間d.死亡原因：盡可能寫具體。e.死亡診斷：應以主管的主治醫(yī)師審核決定為準。f.對死亡記錄要求有住院醫(yī)師及主治醫(yī)師雙簽名。2、對每個死亡病例均要求有死亡討論，根據(jù)病情可簡可繁。a.由科主任主持，其主管的住院醫(yī)師做記錄；b.記錄討論日期、參加人員的姓名及職稱；記好每個人的具體發(fā)言內(nèi)容。由主任指定記錄人。d.要有記錄歸入病歷保存，科室要有存底備查，要求記錄人及主持人的雙簽名。第二十條、診療知情同意記錄：1、主要是指非手術病人自入院當天后的72或家屬進行一次病情、診療措施的告知談話記錄，以書面的形式作記錄，內(nèi)容包括：入院后主要的病情，重要體格檢查結(jié)果，輔助檢查結(jié)果、診斷，已采取的醫(yī)療措施，醫(yī)療風險，并發(fā)癥及預后，患者本人或家屬應注意的事項，患者或家屬簽名，醫(yī)師簽名，談話日期等。2、在工作中發(fā)生下列情況，如對診斷、治療方案有修改，病情突然發(fā)生變化，特殊用