護理風險管理與質(zhì)量持續(xù)管理

背景：醫(yī)院管理年----死嬰事件、百日安全檢查《醫(yī)療事故處理條例》《舉證倒置》患者維權意識的提高患者和家屬提出“專業(yè)化”問題多渠道獲取醫(yī)學知識途徑護理安全高要求與護理風險低意識的反差管理者的困惑和挑戰(zhàn)當前1頁，總共67頁。明確護理安全隱患所在掌握護理糾紛發(fā)生規(guī)律

提高質(zhì)量安全管理認識提升護理安全管理水平

靜下心來——思考、梳理為患者提供安全的、有序的、優(yōu)質(zhì)護理。

目的：當前2頁，總共67頁。持續(xù)質(zhì)量改進增強滿足要求的能力的循環(huán)活動通過完善工作流程，提高工作質(zhì)量標準減少工作偏差（隨意性），提高在執(zhí)行標準中的一致性持續(xù)質(zhì)量改進的內(nèi)容管理理論2當前3頁，總共67頁。持續(xù)改進的基本過程

測量分析現(xiàn)狀建立目標實施解決方法測量實施效果尋找解決的辦法管理理論2當前4頁，總共67頁。過失

過于自信的過失醫(yī)務人員已經(jīng)預見到自己的行為可能造成不良后果，但是輕信能夠避免，以致發(fā)生了這種后果的心理態(tài)度．疏忽大意的過失醫(yī)務人員應當預見到自己的行為可能導致患者出現(xiàn)不良后果，因為疏忽大意而沒有預見，以致發(fā)生了這種后果的心理態(tài)度．當前5頁，總共67頁。醫(yī)療百日安全專項檢查查找醫(yī)療護理安全隱患評價醫(yī)院護理管理體系評價護理管理者解決問題能力提高醫(yī)療安全意識，改進醫(yī)療安全管理建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制落實醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評價和改進工作。將醫(yī)院質(zhì)量安全管理——常態(tài)管理軌道當前6頁，總共67頁。2008年衛(wèi)生部推出

“10項患者安全目標”（1）嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。（2）提高用藥安全。（3）建立和完善在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。（4）建立臨床實驗室“危急制”報告制度。（5）嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。（6）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。（7）防范與減少患者墜床與跌倒事件的發(fā)生。（8）防范與減少患者壓瘡發(fā)生（9）鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。（10）鼓勵患者參與醫(yī)療安全當前7頁，總共67頁。內(nèi)容提綱第一節(jié)、護理風險管理方法第二節(jié)、典型案例分析第三節(jié)、護理安全文化建設當前8頁，總共67頁。第一節(jié)、護理風險管理當前9頁，總共67頁。概念：

護理風險：是指醫(yī)院內(nèi)，患者在護理中有可能發(fā)生的不安全事件。護理風險管理：是指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)對患者、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在的風險進行識別、評估，并采取正確行動的過程。當前10頁，總共67頁。相關理論——思路全面質(zhì)量管理持續(xù)質(zhì)量管理PDCA循環(huán)ISO9000國際認證標準過程管理循證醫(yī)學護理當前11頁，總共67頁。*改變流程和習慣

降低護理風險的重要方法！常態(tài)管理軌道?。?！1、識別護理風險所在（分析）2、制定風險管理計劃3、健全風險管理機制4、實施風險管理措施5、評價風險管理效果6、持續(xù)質(zhì)量改進當前12頁，總共67頁。第一步、識別護理風險方法：對照《醫(yī)療事故處理條例》、查詢文獻反思歷年的質(zhì)量問題和差錯收集院外護理糾紛的事件收集患者不滿意的信息臨床巡查與護士溝通、詢問患者和家屬分析確定各類護理風險事件易發(fā)部位、環(huán)節(jié)和過程

當前13頁，總共67頁。護理風險的類型護理人員

檢驗輸血制度常規(guī)病區(qū)管理技術操作

設備設施用藥管理

患者護理院內(nèi)感染當前14頁，總共67頁。第二步、制定護理風險管理計劃建立風險管理組織——護理安全小組、壓瘡組明確風險管理職責：

護理部分析護理現(xiàn)狀及問題，不斷查找安全隱患，對共性問題防范預案、提出有針對性的防范措施。

護士長負責收集本科現(xiàn)存的和潛在的護理風險信息及情況，識別風險所在，制定本?？拼胧?，及時上報。

護士發(fā)現(xiàn)問題須采取積極對策，及時上報，做好記錄從法律角度重新審視管理職責當前15頁，總共67頁。第三步、建立護理風險管理機制一、重新修訂各項護理規(guī)章制度修訂各班護士工作職責、程序、重點上班第一件事？首要工作？修訂護理規(guī)章制度——可操作、有效性當前16頁，總共67頁。執(zhí)行力不強8個原因管理者沒有常抓不懈——虎頭蛇尾管理者出臺的管理制度不嚴謹——朝令夕改制度本身不合理——缺少針對性、可行性執(zhí)行的過程過于繁瑣——口有于條款、不知變通缺少良好的方法——不會把工作分解匯總?cè)鄙倏茖W的監(jiān)督考核機制——沒有監(jiān)督，也沒有監(jiān)督方法只有形式上的培訓——忘了改造人的思想與心態(tài)缺乏大家認同的企業(yè)文化——沒有形成凝聚力當前17頁，總共67頁。安全研究進展形成護理安全研究體系研究護理糾紛發(fā)生規(guī)律研究護理風險高危因素妥善處理患者投訴研究護理糾紛與溝通當前18頁，總共67頁?；颊咴谑褂煤粑鼨C時遇停電的應急預案預防患者發(fā)生誤吸的措施和處理預案預防患者化療藥物外滲的措施和預案防范患者發(fā)生墜床、摔傷的預案預防患者燙傷的措施和管理預案預防患者意外傷害發(fā)生的措施和預案患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)運護理安全管理規(guī)定二、制定患者安全管理預案（指南)當前19頁，總共67頁。抓重點環(huán)節(jié)—危重患者交接班制——危重患者床頭交接班查房制——落實護士長每天三次查房評估制——護士長對重點患者心中有數(shù)，每天巡視并評估。護士實施班班評估，接班首先評估危重患者。記錄制——注重患者的主訴，報告醫(yī)生并記錄；報告制——實施重點患者報告制。有潛在醫(yī)療糾紛、

特殊患者、疑難危重患者，有護理并發(fā)癥等，須及時上報護理部。當前20頁，總共67頁。抓關鍵措施—危重患者計劃制——有護理計劃、有護理重點；制定新業(yè)務、新技術護理流程和規(guī)范。常規(guī)護理制——本專科疾病合并其他?？萍膊〉幕颊撸氈贫ㄏ鄳淖o理常規(guī)。提問制——護士長在上、下班前提問當班新護士，可能會發(fā)生什么情況？表現(xiàn)是什么？預見性提示護士注意事項。預防并發(fā)癥——列出常見病護理并發(fā)癥當前21頁，總共67頁。三、制定病區(qū)安全管理預案（指南）預防火災發(fā)生管理預案預防被盜預案及發(fā)生后處理程序突然停電處理預案病區(qū)門禁管理規(guī)定陪護人員的管理規(guī)定規(guī)范遇上述事件如何處理和上報當前22頁，總共67頁。護理標識牌——高危警示青霉素過敏防摔倒鼻飼沖洗液（腹腔、膀胱）多個用藥途經(jīng)（兩個通路）特殊用藥（硝酸甘油等）當前23頁，總共67頁。四、規(guī)范關鍵過程管理

實施：《患者皮膚管理規(guī)定》實施皮膚評估制、“褥瘡報告制”、“褥瘡預報制”《危重患者轉(zhuǎn)科交接登記表》《急診手術患者交接登記》《預防、處理輸血和輸液反應的方案》當前24頁，總共67頁。防范與減少患者跌倒事件發(fā)生【主要措施】1、建立跌倒評估制2、制定有效的跌倒防范制度與措施，組織實施3、建立跌倒報告與傷情認定制度和程序4、護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）。當前25頁，總共67頁。五、規(guī)范護理物品、儀器的管理規(guī)范更換或新增護理物品的管理程序（導尿管）實行科室護理物品質(zhì)量問題報告制---供應商的管理不合格儀器、設備、設施、物品，須放置在不合格區(qū)域內(nèi)或掛不合格標志（練習操作）。制定各?？苾x器操作程序卡。測量、監(jiān)控設備管理（嬰兒恒溫箱、呼吸機、監(jiān)護儀、洗胃機、病床、車床、輪椅等）。當前26頁，總共67頁。六、用藥管理（標準）制定安全用藥管理規(guī)定(特殊藥須嚴格二人核對:化療藥、毒麻劇限藥等；多種藥滴壺入。規(guī)范高危藥品的存放——不得與其他藥物混放高濃度電解質(zhì)制劑——氯化鉀、3%的氯化鈉等肌肉松弛劑與細胞毒性藥單獨存放、有醒目標志藥品儲備的種類和數(shù)量由藥劑科和科主任共同商定。標識：藥物過敏、特殊藥毒麻劇限藥（保險柜）當前27頁，總共67頁。盡可能改進制度、流程！讓護士做對容易，做錯難！“防呆”系統(tǒng)的建立——兩人核對、三查七對、微量泵管理、點眼藥（散瞳）、檢驗管與化驗單的顏色、建立檢驗系統(tǒng)和監(jiān)視系統(tǒng)……90%的病人不安全是系統(tǒng)缺陷造成的當前28頁，總共67頁。七、規(guī)范重點時段管理節(jié)假日制定《節(jié)假日護理安全管理規(guī)定》提示：護士長節(jié)假日前安全檢查的項目提醒：護士長須特別注意的關鍵環(huán)節(jié)夜間、中午交接班工作繁忙或閑暇時護士考試前當前29頁，總共67頁。護理交接班常見問題：重事務性工作忽視病情評估和記錄不掌握重點患者和特殊患者皮膚交接不落實

注意要點：夜間交接夜間吸痰夜間觀察

當前30頁，總共67頁。節(jié)假日安全常見問題護士長：人力配備不足護士：的責任、態(tài)度、紀律危重患者基礎護理質(zhì)量、搶救質(zhì)量病區(qū)管理----儀器、物品、藥品壓瘡、摔倒、意外傷實習護士帶教當前31頁，總共67頁。節(jié)假日安全管理規(guī)定（標準）

一、節(jié)日期間值班人員的安排：1、確保節(jié)日護理力量（數(shù)量、新老）2、每天安排一名聽班護士3、每天須有一名護理骨干負責值白班4、實習學員的管理，做到“放手不放眼”5、掌握一線、二線值班醫(yī)生位置和聯(lián)系方式（寫在小黑板上）。當前32頁，總共67頁。二、物品儀器管理：1、加強劇毒藥管理；易燃易爆物品及各類消毒藥品要加鎖管理。2、各種急救物品及器材固定、集中放置。3、檢查各種搶救監(jiān)護儀器設備，及時維修。4、備好科內(nèi)基數(shù)藥，特別是某些持續(xù)靜點的藥品（多巴胺等）。當前33頁，總共67頁。三、危重患者護理及觀察1、護士要按等級護理的要求，及時巡視病房。2、密切觀察危重患者的生命體征，接班后重點監(jiān)測重患者P、BP、R及病情，做好護理記錄并及時向醫(yī)生匯報，做到心中有數(shù)。3、護士長在節(jié)日期間要對科室的危重患者做到心中有數(shù)。掌握危重患者、大手術后患者、老人、小兒、有醫(yī)療糾紛的、嚴重煩躁等重點患者。4、落實新入患者壓瘡評估；詢問新入60歲以上老年人有無跌倒史，有標識。5、遇重大搶救：①請報告科主任、護士長、護理部②通知聽班護士③院內(nèi)的護士長要及時到科，院外護士長在可能情況下盡量到場科。6、嚴格控制患者外出請假。當前34頁，總共67頁。四、落實護理安全制度和各種預案略五、勞動紀律1、護士工作崗位，禁止在醫(yī)生辦公室、值班室長時間滯留。2、未經(jīng)護士長許可，護士不可擅自換班。杜絕遲到、早退或相互頂替上班等現(xiàn)象。3、杜絕各種形式的陪班，杜絕夜間睡覺現(xiàn)象。4、在班期間不準看電視、看雜志、玩游戲、吃零食，打私人電話。5、大夜班值班護士須于22:00點前到科，小夜班下班后須在科室休息。六、病區(qū)管理七、各類人員的管理八、報告制度護士長電話；行政總值班電話：醫(yī)務部值班電話：當前35頁，總共67頁。八、規(guī)范教學安全管理1、制定教學管理制度——工作職責范圍！2、帶教教員資格的認定、考核及標識。3、專人管理實習學員，建立實習學員個人檔案4、限定實習學生的工作范圍5、實習學員出科調(diào)查——評價學員6、實習結(jié)束調(diào)查教員——評估教員當前36頁，總共67頁。九、規(guī)范護理技術管理新業(yè)務、新技術準入制列出護理技術操作常見問題列出呼吸機常見問題及故障排除當前37頁，總共67頁。十、護理告知、簽字制

患者拒絕治療、護理（翻身、測血壓等）

護士長決定、護理記錄簽字、報告醫(yī)生特殊護理操作前告知——PICC操作前，在《特殊護理操作告知書》上簽字。新入院患者帶褥瘡應用保護性約束具的告知★各科根據(jù)本科特點補充本科相關項目的內(nèi)容當前38頁，總共67頁。患者外出記錄嚴格落實：住院期間不得外出住院介紹簽訂協(xié)議患者外出請假書：“經(jīng)___的勸阻、本人因有___，于__月__日__點至__點堅持去___，由此產(chǎn)生的后果本人自負。

患者簽名____主管醫(yī)生簽名____護士長簽名____外出期間：體溫、脈搏不得編記當前39頁，總共67頁。十一、規(guī)范護理記錄修定、完善《護理記錄書寫管理規(guī)定》規(guī)范?？谱o理記錄頻次設立專人出院病歷歸檔檢查員各科設立護理記錄監(jiān)督員設計?？谱o理記錄表（危重燒傷、呼吸機、斷指再植等）當前40頁，總共67頁。十二、建立以制度為導向的獎罰制度獎勵：堵住差錯、挽救生命的重要事件安全管理創(chuàng)新罰款：查對制度——三查七對、二人查對三查到班次環(huán)節(jié)質(zhì)量——安全措施落實、值班的位置

平時管理(早3人)、床頭交接當前41頁，總共67頁。十三、培訓——提升護士風險防范的意識和能力1、提高護士風險防范的意識學習《醫(yī)療事故處理條例》、法律法規(guī)開展征集“護理安全警言”的活動及時通報其它醫(yī)院有關安全的信息組織護理糾紛的個案分析會——法律層面2、職業(yè)道德、職業(yè)精神組織責任與誠信的討論當前42頁，總共67頁。3、安全考試、提問護理規(guī)章制度護理安全預案病區(qū)安全管理規(guī)定患者安全管理預案用藥安全管理規(guī)定輸血反應處理流程當前43頁，總共67頁。第四步、完善質(zhì)量控制和監(jiān)測系統(tǒng)——評價安全管理建立完善的、多途徑、多視角的質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)——血庫、放射科、檢驗科定期組織護士查找安全隱患“隨訪中心”調(diào)查出院患者的意見臨床評價安全管理效果：該項風險是否消除或降低防范風險的措施是否有效、是否適當、科學性

當前44頁，總共67頁。實施專項安全檢查檢查護理規(guī)章制度的落實。二人核對到班到人，三查具體到班到人。臨時醫(yī)囑二人核對制。病區(qū)安全管理預案落實?；颊甙踩胧┞鋵嵡闆r。評價風險管理的有效性和可行性當前45頁，總共67頁。第五步、持續(xù)質(zhì)量改進滿足要求的能力的循環(huán)活動完善工作流程，提高工作質(zhì)量標準減少工作偏差（隨意性），提高在執(zhí)行標準中的一致性環(huán)境、條件能恒定？制度能一成不變？當前46頁，總共67頁。持續(xù)質(zhì)量改進的步驟1、不斷識別需要改善的項目（分析護理過程和環(huán)節(jié)，不斷識別新的潛在的護理安全隱患，找出解決問題的切入點）。2、分析（識別和確認根本原因）3、選擇有挑戰(zhàn)性的問題及確定改善的指標4、核對文件（預案、流程），完善預防措施和糾正措施5、改進管理方法——標準化、規(guī)范化、可追溯

建立調(diào)查、分析報告書，報告上級領導通知科室、簽字6、監(jiān)測控制評價的過程

預防摔倒預案——評估表——科室制定措施（干部3）——摔倒標識當前47頁，總共67頁。第二節(jié)、案例分析當前48頁，總共67頁。原因分析：個人？管理？1、鼻飼前未評估胃內(nèi)容物量、性質(zhì)。護士鼻飼前回抽胃液發(fā)現(xiàn)胃液為咖啡色，但未重視胃內(nèi)出血，沒有評估胃內(nèi)容量。2、鼻飼中未觀察患者的反應。注入過程中，沒有觀察患者是否有惡心、不適等癥狀。3、鼻飼后未觀察病情?；颊哂泻尾贿m、是否有反流等。4、鼻飼后立即吸痰。刺激患者咽喉部引起惡心、嘔吐。5、鼻飼后翻身。易導致胃內(nèi)容物反流。當前49頁，總共67頁。預防措施1、先翻身、吸痰再鼻飼。鼻飼后30-60分鐘內(nèi)盡量不吸痰，避免吸痰管的刺激引起惡心嘔吐。2、鼻飼后給予患者床頭抬高﹥30度半臥位，減少胃內(nèi)物返流。3、評估胃內(nèi)殘留量。如發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有咖啡樣胃液，可采用注射器抽吸殘留量，如殘留量﹥200ml，須停止鼻飼。4、注入速度與量。每次注入200ml左右，間隔時間不少于2小時，禁止用力推注；用營養(yǎng)泵的患者，應從50ml/h～80ml/h泵入開始，逐漸增加速度。5、鼻飼時密切觀察患者狀況。6、禁止家屬、陪護進行鼻飼操作。當前50頁，總共67頁。醫(yī)生：不承認讓護士打針，護士私自注射家屬：護士打針所致！教訓：全麻未完全清醒回病房觀察！全麻未完全清醒注射杜冷丁？護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑。對策：全麻未完全清醒回病房的觀察不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑當前51頁，總共67頁。職責！

當前52頁，總共67頁。防范措施配血：二人核對，叫患者姓名分二次抽血（1次血型、1次配血）抽血避開輸液側(cè)血管取血：由護士取血對血型、病案號、交叉配血等輸血：二人床旁核對血型、姓名當前53頁，總共67頁。病人姓名、性別、年齡、病案號、血型確認與配血報告相符，再次核對血液用符合標準的輸血器系統(tǒng)思考輸血時2名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床頭核對的項目當前54頁，總共67頁。管理處理過程妥善處理調(diào)查過程對照預案、標準（指南）查找漏洞——管理、當事人分析原因，查找是否有管理的盲區(qū)？完善預防措施和糾正措施建立評估制、夜間觀察——識別抑郁癥組織實施、納入常態(tài)管理監(jiān)測、評價、控制過程科室制定有針對性的措施——不斷完善措施當前55頁，總共67頁。第三節(jié)、護理安全文化建設步道：愿景和價值觀觀念：不斷尋找最佳解決問題的方案提升護士“誠信和責任感”征集“護理格言”、“護理安全警言”強化安全意識法律意識舉證意識自我保護責任意識風險防范防患未然當前56頁，總共67頁。*營造“非懲罰性”工作氛圍安全文化的標志：針對系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境“懲罰性通報”事實上壓制了溝通和不鼓勵討論的錯誤懲罰性管理結(jié)果易造成隱瞞問題----人本性不重罰！不責怪！鼓勵科室主動報告護理不良事件目的：取得科室護士信任！有問題敢于上報！

當前57頁，總共67頁。安全方面的概念性思考強調(diào)加強系統(tǒng)管理，而不是指責個人主要放在系統(tǒng)設計、組織工作和運轉(zhuǎn)管理大多數(shù)的問題不完全是當事人因為工作疏忽或缺乏訓練所造成是醫(yī)學知識和我們對于不良事件的認知不足是系統(tǒng)潛在問題所致。當前58頁，總共67頁。上報護理不良事件的認識存在問題：個人擔心：影響進步科室擔心：受到批評