內(nèi)瘺并發(fā)癥的學(xué)習(xí)教案

內(nèi)瘺并發(fā)癥的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共27頁(yè)

1962年Cimino和Brescia開(kāi)創(chuàng)了自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF),即將橈動(dòng)脈和鄰近的靜脈(頭靜脈)作血管吻合。內(nèi)瘺為永久性血管通路的一種，手術(shù)數(shù)月后靜脈擴(kuò)張、管壁增厚，可在靜脈血管上反復(fù)穿刺透析。一.背景第2頁(yè)/共27頁(yè)Reddan報(bào)道,1854例美國(guó)血透患者中,以移植血管內(nèi)瘺和長(zhǎng)期導(dǎo)管作為通路的患者分別占49%和23%,僅28%采用AVF;

(JAmSocNephrol,2002,l3(8):2117)

歐洲一組報(bào)道顯示,3073例維持血透患者中,AVF占85.8%(2638例),移植血管內(nèi)瘺和長(zhǎng)期留置導(dǎo)管分別占8.5%和5.6%;2000年上海透析移植登記資料顯示,3975例透析患者永久性血管通路3456例,占86.9%,其中AVF3354例(97%),移植血管內(nèi)瘺73例(2.1%)。

(臨床內(nèi)科雜志,2004,21(11):724)第3頁(yè)/共27頁(yè)

1.出血：內(nèi)瘺術(shù)后,靜脈逐漸動(dòng)脈化,壓力增高,如果透析時(shí)操作不當(dāng),易引起出血。如形成皮下血腫將不同程度地壓迫內(nèi)瘺血管,且局部腫脹疼痛影響下一次血透,嚴(yán)重者可導(dǎo)致血管硬化、周?chē)M織纖維化,及血栓形成,造成內(nèi)瘺閉塞。

2.感染:慢性腎功能衰竭病人,由于病人貧血或營(yíng)養(yǎng)不良抵抗力低下,極易造成感染。

二.內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥第4頁(yè)/共27頁(yè)3.血栓形成：術(shù)中損傷血管內(nèi)膜、動(dòng)靜脈對(duì)位不良、術(shù)后感染敷料包扎太緊;患者體液負(fù)平衡、血液濃縮循環(huán)、血容量減少均可導(dǎo)致瘺管血栓形成。(詳見(jiàn)后)

4.假性動(dòng)脈瘤:動(dòng)脈瘤的形成一般見(jiàn)于手術(shù)后數(shù)日或數(shù)年,感染、營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)靜脈管壁薄弱及動(dòng)脈硬化等因素可發(fā)生吻合口撕裂,而導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成。發(fā)生常與在同一部位或小范圍內(nèi)的反復(fù)穿刺、穿刺技術(shù)不良或透析后壓迫止血不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。表現(xiàn)為瘺口部位逐漸增大的搏動(dòng)性腫塊,血管彩超可見(jiàn)瘤腔內(nèi)有血流訊號(hào),并可看到血液流入腔內(nèi)的破口。

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5.靜脈竊血綜合征:瘺口的動(dòng)脈遠(yuǎn)端出現(xiàn)低灌注,全身性動(dòng)脈硬化及其糖尿病更易發(fā)生。

6.腫脹手綜合征:由于靜脈被阻斷或者動(dòng)脈血流壓力的影響,造成肢體遠(yuǎn)端靜脈回流障礙,如果血管吻合后靜脈流出道梗阻,動(dòng)脈血流通過(guò)側(cè)支循環(huán)流經(jīng)手部靜脈或尺側(cè)靜脈或深靜脈,嚴(yán)重影響手部靜脈的回流,出現(xiàn)腫脹手。

第6頁(yè)/共27頁(yè)7.充血性心力衰竭:術(shù)后出現(xiàn)頑固的不易控制的心功能衰竭主要由于高位的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺引起如肘正中靜脈與肱動(dòng)脈吻合,或者是患者的心功能極差,不能耐受很小的心臟負(fù)荷。

8.血流量不足:9.血管狹窄

第7頁(yè)/共27頁(yè)內(nèi)瘺血栓形成的原因

1)血壓與透析超濾量：血壓水平與透析超濾量有直接的關(guān)系,過(guò)多的超濾量,使有效血容量減少,血壓下降,致內(nèi)瘺處自然血流量減少,加之過(guò)多的超濾量引起不同程度的血液濃縮,兩者的綜合作用易致血栓形成。

2)原發(fā)病及高凝狀態(tài)：糖尿病的發(fā)病率在逐年增加,糖尿病引起的尿毒癥也在逐年增加,此類(lèi)患者都伴有脂質(zhì)代謝紊亂而引起的高脂血癥,血液的粘稠度增加,以及糖尿病的血管病變,使內(nèi)瘺血栓發(fā)生率明顯增加。

血栓形成是血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的主要原因第8頁(yè)/共27頁(yè)3)內(nèi)瘺的建立、保護(hù)及使用不當(dāng)：目前認(rèn)為術(shù)后24h發(fā)生內(nèi)瘺血栓閉塞者,多與吻合的血管扭曲或吻合口縫合狹窄,導(dǎo)致血流不暢有關(guān)。透析后加壓包扎過(guò)緊、壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng),使局部血流阻斷;內(nèi)瘺建立后未成熟而使用,動(dòng)脈化程度不夠,血流量不充分;反復(fù)穿刺易造成血管內(nèi)膜損傷,引起血小板聚集,同時(shí)還可引起局部纖維組織增生,致管腔狹窄,影響血液流動(dòng),形成血栓。

4)健康宣教未到位:患者缺乏對(duì)內(nèi)瘺保護(hù)、監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)。如：因睡眠時(shí)壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體,引起內(nèi)瘺阻塞。第9頁(yè)/共27頁(yè)

有報(bào)道,血壓低于100/60mmHg與內(nèi)瘺初期成熟成負(fù)相關(guān),與年齡、性別、糖尿病、血脂、血色素、血小板、血白蛋白、血肌酐、血尿素氮水平無(wú)相關(guān)性。術(shù)后應(yīng)用抗凝治療與內(nèi)瘺初期成熟成正相關(guān),應(yīng)用抗凝治療可減少內(nèi)瘺阻塞的發(fā)生概率。張文賢,張訓(xùn).中華腎臟病雜志,2002,18(3):221第10頁(yè)/共27頁(yè)

指導(dǎo)對(duì)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生十分重要。內(nèi)瘺手術(shù)后開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)密切觀察有無(wú)出血及血管雜音,一般內(nèi)瘺成熟需3～4周,在此期間要指導(dǎo)患者正確保護(hù)鍛煉內(nèi)瘺,以保證正常使用。

1)避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷,做到有敷料不需要包裹太緊,并定時(shí)調(diào)節(jié)松緊度,用紅外線照射,15～30分鐘/次,以利局部血液循環(huán)。

2)位置保持略高于心臟水平,不宜過(guò)度屈曲用力。

3)不要在內(nèi)瘺側(cè)測(cè)血壓、抽血、輸液等。第11頁(yè)/共27頁(yè)1.出血的預(yù)防

1)使用時(shí),盡量避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷。

2)透析結(jié)束壓迫止血時(shí),應(yīng)沿血管方向壓迫,用紗布或棉簽壓皮膚穿刺點(diǎn)和血管穿刺點(diǎn)。

3)壓迫止血時(shí)間一般5～10分鐘,不少于5分鐘,對(duì)凝血機(jī)制差的病人,可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間。

4)用彈力繃帶加壓包扎時(shí),松緊度要合適,以聽(tīng)到內(nèi)瘺雜音或觸摸到搏動(dòng)和震顫為度,同時(shí)不再出血,過(guò)重或過(guò)輕都會(huì)造成皮下血腫,不同程度損傷血管,影響內(nèi)瘺使用壽命。

5)透析期間作好自我保護(hù),內(nèi)瘺側(cè)穿衣不宜過(guò)緊,且不宜過(guò)度用力,避免碰擊硬物,最好佩帶護(hù)腕,睡覺(jué)時(shí)應(yīng)臥向健側(cè),避免內(nèi)瘺側(cè)受壓。二.內(nèi)瘺并發(fā)癥的預(yù)防第12頁(yè)/共27頁(yè)

2.動(dòng)靜脈瘤的預(yù)防

1)合理的穿刺方式：采用階梯式或紐扣眼穿刺靜脈,每次穿刺更換一個(gè)部位,由遠(yuǎn)心端開(kāi)始,逐漸向近心端,合理的穿刺方式可減少動(dòng)脈瘤的發(fā)生。

2)拔針技術(shù)：透析結(jié)束拔針時(shí),拔針?lè)较蚺c進(jìn)針?lè)较蛞恢?避免因方向改變損傷血管壁,壓迫止血力量適度,避免皮下出血形成血腫,而形成真性或假性動(dòng)脈瘤。

3)一旦形成動(dòng)脈瘤,應(yīng)避免在動(dòng)脈瘤部位穿刺,如瘤較小,可用彈力繃帶保護(hù),動(dòng)脈瘤直徑超過(guò)30mm應(yīng)手術(shù)治療。]第13頁(yè)/共27頁(yè)

3.感染的預(yù)防:

1)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒,應(yīng)用高效碘類(lèi)消毒劑后,并用75%酒精脫碘。消毒范圍離穿刺點(diǎn)>5cm,局部用無(wú)菌治療巾覆蓋。

2)拔針時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,盡量避免更換敷料的污染穿刺點(diǎn)穿刺針必須一次性使用。

3)間期做好自我保護(hù),針眼處可用一次性創(chuàng)可貼保護(hù),避免針眼污染。

4)一旦局部紅腫、疼痛,應(yīng)用抗生素軟膏涂抹局部或通知醫(yī)師應(yīng)用抗生素對(duì)癥處理。感染部位應(yīng)停止穿刺,同時(shí)更換穿刺部位。如出現(xiàn)全身征象,可實(shí)施手術(shù)治療。第14頁(yè)/共27頁(yè)

1)．維持透析期間正常血壓：做好患者的飲食指導(dǎo),給予低鹽飲食,尿少尿閉者限制飲水,每天體重增長(zhǎng)小于1kg。增加透析劑量為每周3次,降低超濾率。準(zhǔn)確設(shè)定干體重,根據(jù)季節(jié)的變化及患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及時(shí)調(diào)整干體重。對(duì)經(jīng)常發(fā)生低血壓的患者在透析過(guò)程中盡量避免進(jìn)食,并行低溫透析,提高鈉離子濃度145～150mmol/L。對(duì)高血容量的患者可先單超,再行透析治療。4.血栓形成預(yù)防:

第15頁(yè)/共27頁(yè)2)．內(nèi)瘺的維護(hù):造瘺術(shù)后抬高術(shù)側(cè)肢體,促進(jìn)靜脈回流,睡眠時(shí)將術(shù)側(cè)肢體放于45°斜坡支架上,避免壓迫內(nèi)瘺需待4～6周成熟后方可使用,女性患者要比男性患者所需時(shí)間長(zhǎng)。

3).溶栓與抗凝:溶栓前常規(guī)檢查凝血酶原及出、凝血時(shí)間,用藥過(guò)程中注意內(nèi)瘺血管雜音和震顫恢復(fù)情況,注意觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、口腔粘膜、牙齦、全身皮膚等處有無(wú)出血點(diǎn)。

4).做好宣教:應(yīng)向患者及家屬講解保護(hù)內(nèi)瘺的重要性和相關(guān)知識(shí),內(nèi)瘺側(cè)手臂不可提重物,透析24h后可行局部熱敷、均勻涂抹喜療妥軟膏促進(jìn)修復(fù);指導(dǎo)患者及家屬聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音、捫測(cè)震顫每日1次或2次,如發(fā)現(xiàn)雜音、震顫減弱或消失,提示有血栓形成,應(yīng)立即到醫(yī)院處理,以免延誤治療的最佳時(shí)機(jī)進(jìn)。第16頁(yè)/共27頁(yè)

血栓形成方法包括手術(shù)取栓并重新吻合、腔內(nèi)血管成形術(shù)、帶氣囊的導(dǎo)管取栓等,雖然這些方法治療成功率較高,但均存在操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大及費(fèi)用昂貴等缺點(diǎn)。近年來(lái)有學(xué)者應(yīng)用纖維蛋白者移植血管及深靜脈留置導(dǎo)管血栓,獲得較好療效。尿激酶能激活纖溶酶原,從而水解纖維蛋白使血栓溶解。第17頁(yè)/共27頁(yè)中國(guó)血液凈化，2003；9（2）：476－478第18頁(yè)/共27頁(yè)中國(guó)綜合臨床，2005；21（4）：322－324第19頁(yè)/共27頁(yè)

積極尋找及控制其他導(dǎo)致心力衰竭的原因的同時(shí)及時(shí)采取措施減少內(nèi)瘺血流量。糾正AVF高流量的方法有多種,可依病人的病情及內(nèi)瘺口增加的程度進(jìn)行選擇:

①關(guān)閉AVF,此法適合于病人不再需要或不能接受透析的患者,如腎移植成功,準(zhǔn)備接受腹膜透析治療或嚴(yán)重充血性心力衰竭患者。②限制AVF血流量,包括吻合口部分修改。應(yīng)用血管夾縮小吻合口。設(shè)計(jì)一種用于減少內(nèi)瘺的特別護(hù)腕,臨床應(yīng)用效果良好。③重建AVF。5.心衰的預(yù)防:

第20頁(yè)/共27頁(yè)第21頁(yè)/共27頁(yè)中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2003;13(15):32第22頁(yè)/共27頁(yè)第23頁(yè)/共27頁(yè)6.腫脹手綜合征的防治:

內(nèi)瘺術(shù)后患者大都有不同程度的手臂腫脹,早期通過(guò)抬高肢體保持正確的睡眠姿勢(shì),握拳增加回流,減輕水腫多數(shù)在2周內(nèi)消失。嚴(yán)重的手腫脹綜合征多發(fā)生在動(dòng)靜脈側(cè)側(cè)吻合者,如腫脹伴有疼痛手指