基于HIS系統(tǒng)上的ADR自動監(jiān)測報(bào)告及反饋系統(tǒng)

內(nèi)容綱要背景12方法3應(yīng)用4依據(jù)當(dāng)前1頁，總共57頁。背景近幾年出現(xiàn)多起嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，給廣大患者及其家屬帶來很大痛苦，現(xiàn)在藥品的安全性控制已經(jīng)越來越受到重視，但有效的監(jiān)控手段和流程還相對不足，基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)基礎(chǔ)上的ADR自動監(jiān)測、報(bào)告及反饋系統(tǒng)是在此方面的一個探索。旨在為臨床醫(yī)師及藥師提供一個方便、及時、全面的不良反應(yīng)監(jiān)測的工具當(dāng)前2頁，總共57頁。藥品不良反應(yīng)監(jiān)測及報(bào)告制度1、藥品不良反應(yīng)應(yīng)實(shí)行逐級定期報(bào)告制度，必要時可以越級報(bào)告2、一般的不良反應(yīng)要在30日內(nèi)上報(bào)，新的或嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)要在15日內(nèi)報(bào)告，死亡病例需即時報(bào)告，。ADR的時限要求我們要盡快發(fā)現(xiàn)并上報(bào)，而不是回顧性分析得出。當(dāng)前3頁，總共57頁。我國衛(wèi)生部ADR中心推薦的評分法

(1994年版)根據(jù)對以下5個問題的回答:1.開始用藥的時間和不良反應(yīng)出現(xiàn)的時間有無合理的先后關(guān)系?2.所懷疑的不良反應(yīng)是否符合該藥品已知不良反應(yīng)的類型?3.所懷疑的不良反應(yīng)是否有其他混雜因素?4.停藥或減量后,反應(yīng)是否減輕或消失?5.再次接觸可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣的反應(yīng)?當(dāng)前4頁，總共57頁。判定藥物與ADR的關(guān)系--+--不可能？±±-+懷疑？±±++可能？+-++很可能++-++肯定54321說明:+表示肯定;-表示否定；±表示難以肯定或否定；？表示情況不明當(dāng)前5頁，總共57頁。ADR判斷由判別標(biāo)準(zhǔn)可看出，符合以下兩條，其他情況不明，ADR上報(bào)即可判斷為可能。開始用藥的時間和不良反應(yīng)出現(xiàn)的時間有合理的先后關(guān)系，所懷疑的不良反應(yīng)符合該藥品已知不良反應(yīng)的類型當(dāng)前6頁，總共57頁。ADR表現(xiàn)肝腎功能損害是藥物容易出現(xiàn)的ADR，同時還對藥物選擇和劑量調(diào)整有重要意義，是臨床藥師參與臨床用藥的重要切入點(diǎn)。肝功能重要指標(biāo)為：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）、直接膽紅素（DB）總膽紅素（TB）腎功能重要指標(biāo)為：BUN、血Cr當(dāng)前7頁，總共57頁。肝功能異常國際藥物性肝損害分型標(biāo)準(zhǔn)將其分為肝細(xì)胞型、膽汁淤積型和混合型3種。肝細(xì)胞型：ALT升高>2倍正常值或

R≥5(R=ALT超過正常值的倍數(shù)/ALP超過正常值的倍數(shù))膽汁淤積型：ALP升高>2倍正常值，ALT正常和R≤2?；旌闲停篈LT、ALP升高>2倍正常值和2<R<5。當(dāng)前8頁，總共57頁。肝功能異常肝細(xì)胞型肝損害和混合型肝損害，對于電子系統(tǒng)預(yù)判相對容易，且對臨床藥物調(diào)整意義也較大，重點(diǎn)關(guān)注。

肝細(xì)胞型肝損害判別條件中ALT升高>2倍，

ALT標(biāo)準(zhǔn)值為<40U/L，氯丙嗪、異煙肼、酒精、鉛、汞易引起ALT升高我們重點(diǎn)關(guān)注ALT值>3倍，即>120U/L的患者。當(dāng)前9頁，總共57頁。腎功能異常血肌酐正常值標(biāo)準(zhǔn)為：44-133μmol/L。當(dāng)血肌酐超過133μmol/L時意味著腎臟出現(xiàn)損傷，隨著血肌酐值的升高，繼而發(fā)生腎功能不全、腎衰竭。（133μmol/L以上為炎癥損傷期，>186μmol/L為腎功能損傷期，>451μmol/L為腎功能衰竭期）我們重點(diǎn)關(guān)注血Cr>133μmol/L的患者當(dāng)前10頁，總共57頁。方法建立基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)基礎(chǔ)上的ADR自動監(jiān)測、報(bào)告及反饋系統(tǒng)。

可以通過計(jì)算機(jī)高速運(yùn)算，從HIS和LIS系統(tǒng)龐大的醫(yī)療數(shù)據(jù)中篩選出我們需要的資料，再通過專業(yè)人員結(jié)合患者臨床情況判斷，及時給予臨床反饋，調(diào)整用藥和上報(bào)ADR。當(dāng)前11頁，總共57頁。網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)當(dāng)前12頁，總共57頁。當(dāng)前13頁，總共57頁。

開發(fā)工具及運(yùn)行環(huán)境

服務(wù)器型號：DELLR410?？蛻舳耍簽槠胀≒C機(jī)。開發(fā)工具:MicrosoftSQLServer2005,MicrosoftVisualCsharp，Microsoftoffice等。軟件平臺:服務(wù)器:Windowsserver2003,MicrosoftSQLServer2005;客戶機(jī)操作系統(tǒng):MicrosoftWindows系列操作系統(tǒng)。當(dāng)前14頁，總共57頁。開發(fā)工具及運(yùn)行環(huán)境系統(tǒng)采用客戶機(jī)/服務(wù)器(c/s)網(wǎng)絡(luò)體系。該體系結(jié)構(gòu)可將數(shù)據(jù)存取與應(yīng)用程序分離,從而既保證整個系統(tǒng)的運(yùn)行性能,以增加系統(tǒng)的易開發(fā)性、可擴(kuò)充性和可維護(hù)性。當(dāng)前15頁，總共57頁。藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫使用ANSI指定的關(guān)系型數(shù)據(jù)庫標(biāo)準(zhǔn)語言MicrosoftSQLServer2005進(jìn)行數(shù)據(jù)庫的編制工作。數(shù)據(jù)庫中的藥品為我院HIS系統(tǒng)中有記錄的所有藥品，以《新編藥物學(xué)》第16版、《臨床用藥須知》（2005版）、四川美康公司開發(fā)的PASS合理用藥系統(tǒng)（2010版）以及最新藥品說明書等相關(guān)藥學(xué)專業(yè)工具為依據(jù)，將數(shù)據(jù)庫中的藥品在肝腎功能方面的不良反應(yīng)加以標(biāo)記。當(dāng)前16頁，總共57頁。藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫圖當(dāng)前17頁，總共57頁。藥品的檢索不同廠家、劑型和規(guī)格的藥品,使用的原料及應(yīng)用途徑有差異，且HIS系統(tǒng)中的藥品名稱與藥品通用名并不完全相同,我們采用醫(yī)院藥品代碼為主索引，保證每一種藥品有唯一的代碼，方便說明書有差異或?qū)砼c別的數(shù)據(jù)庫對接。當(dāng)前18頁，總共57頁。數(shù)據(jù)處理每個患者在醫(yī)院治療期間，每天都產(chǎn)生各種各樣的信息：藥品信息、化驗(yàn)信息、圖像信息、治療信息等海量信息，而且數(shù)據(jù)是動態(tài)的膨脹。為保證程序的最大兼容性和可擴(kuò)展性,采用MicrosoftSQLServer2005和MicrosoftVisualCsharp編寫程序，通過數(shù)據(jù)融合、信息提取，對已經(jīng)采集的數(shù)據(jù)與藥品數(shù)據(jù)庫進(jìn)行計(jì)算、分析、統(tǒng)計(jì)，最終在客戶端可跟據(jù)需要轉(zhuǎn)換成Excel格式，方便使用。當(dāng)前19頁，總共57頁。

系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

本系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境為SQLSERVER2005+.NETFramework3.5，excel2007及以上。系統(tǒng)結(jié)構(gòu)分為5層，最上層為用戶界面，實(shí)現(xiàn)人機(jī)交互功能。當(dāng)前20頁，總共57頁。系統(tǒng)結(jié)構(gòu)當(dāng)前21頁，總共57頁。系統(tǒng)主界面當(dāng)前22頁，總共57頁。結(jié)果反饋臨床

臨床藥師跟據(jù)結(jié)果結(jié)合臨床患者的具體情況，查房時及時反饋給臨床醫(yī)生，獲得臨床醫(yī)生的意見及處理結(jié)果等反饋信息，為版本升級提供依據(jù)。填報(bào)不良反應(yīng)申報(bào)表，上報(bào)不良反應(yīng)。當(dāng)前23頁，總共57頁。使用舉例（肝功能損害）當(dāng)前24頁，總共57頁。導(dǎo)入當(dāng)前25頁，總共57頁。導(dǎo)入當(dāng)前26頁，總共57頁。LIS中導(dǎo)入當(dāng)前27頁，總共57頁。LIS數(shù)據(jù)（肝功能）當(dāng)前28頁，總共57頁。藥品庫導(dǎo)入當(dāng)前29頁，總共57頁。藥品庫信息當(dāng)前30頁，總共57頁。HIS導(dǎo)入當(dāng)前31頁，總共57頁。HIS導(dǎo)入當(dāng)前32頁，總共57頁。HIS數(shù)據(jù)表

（經(jīng)ADR服務(wù)器數(shù)據(jù)提取）當(dāng)前33頁，總共57頁。計(jì)算結(jié)果（部分）當(dāng)前34頁，總共57頁。結(jié)果顯示兩種顯示方法：直接顯示excel表格當(dāng)前35頁，總共57頁。當(dāng)前36頁，總共57頁。舉例2010年12月全院患者的監(jiān)測肝功能腎功能當(dāng)前37頁，總共57頁。肝功能異?？梢妵?yán)重肝損害患者以住院患者為主。例數(shù)ALT＞40ALT＞75ALT＞120住院檢查5966974418217總檢查100801666624296當(dāng)前38頁，總共57頁。肝功能異常重點(diǎn)研究217份住院患者肝損害報(bào)告，共檢出86名患者藥品使用過程中，可能與藥品的不良反應(yīng)有關(guān)，其中混合型34例、肝細(xì)胞損傷型52例。男51例，女35例。年齡1~95歲，平均52.4±25.5歲。當(dāng)前39頁，總共57頁?？梢鸶喂δ軗p害藥物的統(tǒng)計(jì)藥品種類藥品名總例數(shù)頭孢類頭孢替安

35例、頭孢美唑鈉

8例、頭孢曲松鈉

7例、頭孢克洛2例、頭孢克肟

1例、頭孢唑林鈉

1例54青霉素類哌拉西林鈉-三唑巴坦鈉

5例、阿莫西林-克拉維酸鉀1例6碳青霉烯類亞胺培南-西司他丁鈉15例、美羅培南針

9例24喹諾酮類左氧氟沙星17例、莫西沙星17例、諾氟沙星1例35糖肽類萬古霉素

8例8大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素4例、克拉霉素片2例6氨基糖苷類奈替米星針

1例1四環(huán)素類米諾環(huán)素1例1三唑類氟康唑6例6抗病毒伐昔洛韋片

1例1心血管藥烏拉地爾4例、硝苯地平4例、比索洛爾2例、厄貝沙坦2例12非甾體抗炎藥布洛芬3例、對乙酰氨基酚4例、阿司匹林1例8他汀類阿托伐他汀鈣3例，辛伐他汀

3例6消化系統(tǒng)格拉司瓊7例、曲美布汀

1例8抗腫瘤藥環(huán)磷酰胺針3例、異環(huán)磷酰胺

1例、鹽酸吉西他濱2例、順鉑1例7麻醉藥丙泊酚6例6中成藥丹參針4例4其它別嘌醇片1例、烏司他丁

8例9當(dāng)前40頁，總共57頁。肝損害藥物的統(tǒng)計(jì)圖當(dāng)前41頁，總共57頁?；颊卟^(qū)分布情況統(tǒng)計(jì)病區(qū)病例數(shù)病區(qū)病例數(shù)病區(qū)病例數(shù)消化內(nèi)科9普外科29兒內(nèi)科2血液科7心胸外病區(qū)7新生兒科1急診病區(qū)4外科ICU2兒內(nèi)監(jiān)護(hù)室1呼吸科病區(qū)4肛腸病區(qū)1兒骨科1老年科3神經(jīng)外科1兒外科1心血管2產(chǎn)科產(chǎn)房1神經(jīng)內(nèi)科2婦科1腎臟內(nèi)科2骨移病區(qū)1腫瘤科1皮膚科1特需病區(qū)1短程病區(qū)1總計(jì)133854078當(dāng)前42頁，總共57頁。結(jié)果分析患者中兒童12例（年齡＜14歲），平均年齡2.0±1.4歲，占比14.0%；老年人39例（年齡＞60歲），平均年齡73.6±8.9歲，占比45.3%；86例患者中兒童和老人共51例，占59.3%，20到50歲的有17人19.8%；特殊人群如老年人和嬰幼兒特別需要藥學(xué)監(jiān)護(hù)，注意其用藥安全性。當(dāng)前43頁，總共57頁。結(jié)果分析共40種藥，抗生素占絕大多數(shù)，特別是頭孢類，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，其次為心血管藥物、非甾體抗炎藥。病區(qū)分布內(nèi)科和外科人數(shù)相當(dāng)，分布相當(dāng)廣泛，外科相對集中在普外科，婦兒較少。當(dāng)前44頁，總共57頁。結(jié)果分析

抗生素類藥在藥物性肝損害中占很大比重,分析表明長期使用抗生素類藥物是導(dǎo)致慢性淤膽和肝細(xì)胞損傷型主要發(fā)病因素,因此，指導(dǎo)合理用藥,監(jiān)控抗生素的用量和用藥時間,以減少DILI發(fā)生。VialT報(bào)道抗生素占藥源性肝損害首位,達(dá)15%～34%。它們可誘發(fā)免疫過敏反應(yīng),可引起膽汁郁滯型或肝炎型或混合型的肝損害,有的藥物甚至可誘發(fā)幾種不同病型的任何一種。關(guān)于β-內(nèi)酰胺類抗生素不良反應(yīng)的報(bào)告也逐漸增多。當(dāng)前45頁，總共57頁。原發(fā)病的影響

原有慢性肝病、腎功能不全、免疫紊亂和營養(yǎng)不良的患者均可增加機(jī)體對藥物毒性的易感性。因此，86名患者中，消化科、腎內(nèi)科和普外科出現(xiàn)的患者最多。當(dāng)前46頁，總共57頁。性別和年齡的影響法國一個教學(xué)醫(yī)院調(diào)查表明成人肝病患者中10%由藥物引起,而50歲以上患者則有40%,相反的,大部分藥物在兒童中誘發(fā)肝損害率則比成人低,但有部分例外,如丙戊酸鹽、阿司匹林等。妊娠婦女對藥物肝損害易感性增加,且妊娠可加重肝臟的負(fù)擔(dān)。這一結(jié)果與本次監(jiān)測的結(jié)果相符。當(dāng)前47頁，總共57頁。聯(lián)合用藥老年人肝損害與其肝藥物代謝酶活性降低,長期聯(lián)合用藥有關(guān)。其中肝損害藥物以心血管系統(tǒng)藥物比例較高,主要為降脂藥如普伐他汀鈉、辛伐他汀,抗心律失常藥等。本次分析的抗菌藥物和心血管系統(tǒng)藥等都與長期、聯(lián)合使用相關(guān)。當(dāng)前48頁，總共57頁。腎功能的監(jiān)測從LIS系統(tǒng)導(dǎo)出腎功能檢查報(bào)告11979份，腎功能異常（CREA＞133）650份，其中CREA＞176的有517份。住院患者5702份，腎功能異常（CREA＞133）319份。重點(diǎn)研究住院患者的報(bào)告，共檢出131名患者藥品使用過程中，可能與藥品的不良反應(yīng)有關(guān)。男87例，女44例。年齡1到95歲，平均68.0±18.0歲。當(dāng)前49頁，總共57頁?；颊卟^(qū)分布情況統(tǒng)計(jì)病區(qū)病例數(shù)病區(qū)病例數(shù)病區(qū)病例數(shù)腎臟內(nèi)科66心胸外科5婦科3老年科18泌尿外科4新生兒科1心血管科6外科ICU2兒內(nèi)科1急診病區(qū)6普外科2消化內(nèi)科3骨科2呼吸科3肛腸科2神經(jīng)內(nèi)科2血液科2內(nèi)分泌科2特需病區(qū)110961735當(dāng)前50頁，總共57頁。使用可引起腎損害藥物情況統(tǒng)計(jì)藥品種類藥品名總例數(shù)心血管藥物硝苯地平50例、可樂定29例、貝那普利9例、烏拉地爾7例、比索洛爾5例、厄貝沙坦4例、厄貝沙坦氫氯噻嗪1例、依那普利片1例106他汀類阿托伐他汀鈣8例、辛伐他汀16例、、普伐他汀1例25其它降脂藥非諾貝特44喹諾酮類左氧氟沙星25例、莫西沙星11例36頭孢類頭孢替安16例、頭孢曲松鈉6例、頭孢克洛6例、頭孢克肟5例、頭孢美唑鈉2例、頭孢唑林鈉針1例36青霉素類哌拉西林鈉-三唑巴坦鈉5例、阿莫西林-克拉維酸鉀3例8碳青霉烯類亞胺培南-西司他丁鈉10例、美羅培南9例19糖肽類萬古霉素9例9氨基糖苷類依替米星1例、奈替米星1例2其它類抗生素克拉霉素1例、米諾環(huán)素1例2三唑類氟康唑9例、伊曲康唑2例11中成藥丹參針4例、復(fù)方丹參滴丸1例、5解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚5例、阿司匹林2例7抗腫瘤藥氟他胺1例、環(huán)磷酰胺1例2其它類藥品烏司他丁7例、別嘌醇片6例、丙泊酚5例、氨酚偽麻美芬氨敏1例、格拉司瓊1例、曲美布汀1例21當(dāng)前51頁，總共57頁。腎功能損害藥物統(tǒng)計(jì)當(dāng)前52頁，總共57頁。結(jié)果分析患者中兒童（年齡＜14