晚期癌癥病人的最佳支持治療(最后定稿)

20世紀80年代WHO建立以”提高癌癥患者生活質量“為宗旨的項目課題組，并引入了生活質量（qualityoflift，QOL）的概念。腫瘤治療效果的評價由原來只顧及瘤體大小變化和轉移情況轉變?yōu)槟[瘤局部結合身體功能、心理功能、社會功能等綜合評價。當前1頁，總共65頁?？鼓[瘤治療姑息、支持治療抗腫瘤治療姑息、支持治療抗腫瘤治療姑息、支持治療

晚期腫瘤病人的治療，醫(yī)生要花60%的精力搞姑息、支持治療，40%的精力搞化療。當前2頁，總共65頁。癌性貧血的治療當前3頁，總共65頁。NCI(Hbg/dl)

分級貧血的定義0（正常）1（輕度）2（中度）3（重度）

4（危及生命）normal*10.0-11.98.0-9.96.5-7.9<6.5≥

119.5-10.98.0-9.46.5-7.9<6.5*

14-18

（男）12-16（女）WHO(Hbg/dl)Hb=hemoglobinWHO,WorldHealthOrganization;NCI,NationalCancerInstitute;GroopmanJE,ItriLM.JNatlCancerInst.1999;91:1616-1634.當前4頁，總共65頁。貧血對癌癥病人的不良影響

降低癌癥病人生活質量降低抗癌治療效果降低癌癥病人生存率當前5頁，總共65頁。貧血影響癌癥病人的臟器功能中樞神經系統(tǒng)降低認知功能情緒低落心血管系統(tǒng)心動過速虛弱與心肺有關的系統(tǒng)勞力性呼吸困難呼吸困難心臟代償不全皮膚血液灌注減少蒼白冷腎功能腎灌注下降液體潴留生殖功能月經紊亂性欲減退陽痿免疫系統(tǒng)免疫缺乏Ludwig&Strasser.SeminOncol2001;28(Suppl8):7–14當前6頁，總共65頁。貧血認知功能減退情緒低落乏力性功能障礙注意力下降活動能力減退1.Ludwigetal.SeminOncol2001;28(Suppl8):7–14.3.Curtetal.Oncologist2000;5:353–360.2.Portenoyetal.Oncologist1999;4:1–10.4.Stoneetal.AnnOncol2000;11:561–567.貧血降低生活質量眩暈當前7頁，總共65頁。預后差貧血選擇壓力凋亡潛力下降

化療-和放療-治療抵抗基因不穩(wěn)定基因異源性腫瘤乏氧加速腫瘤進展增加遠距離轉移H?ckelSeminOncol2001;28(Suppl8):36–41.癌性貧血影響預后當前8頁，總共65頁。小結

貧血在癌癥患者中很普遍，但認識不夠，而且治療不夠癌癥本身及癌癥治療均可導致貧血貧血與癌癥患者的生存下降有關貧血降低癌癥治療療效和患者的生活質量治療貧血可減少輸血率，提高生活質量，提高生存率當前9頁，總共65頁。癌性貧血的治療選擇當前10頁，總共65頁。輸血（紅細胞）應用重組人紅細胞生成素（rhuEPO）補充鐵和/或維生素當前11頁，總共65頁。

優(yōu)勢

-用于急救和癥狀嚴重貧血

問題

-維持時間短,Hb值波動

-血源短缺，供需矛盾

-免疫抑制

-輸血反應

-輸血感染

輸血1.Brittenhametal.Hematology(AmSocHematolEducProgram)2001:422–322.Goodnough.CurrOpinHematol2001;8:405–10當前12頁，總共65頁。EPO治療優(yōu)勢-治療輕度－中度貧血1,2-治療符合正常生理4-持續(xù)平穩(wěn)地提高Hb值3-通過維持較高的Hb目標值改善生活質量-良好的耐受性4-較輸血更方便-促進紅細胞生成不足

-只有大約2/3的病人有效4-說明書用藥劑量升Hb慢，約4周1.Ludwigetal.HematolJ2002;3:121–303.Ludwigetal.NEnglJMed1990;322:1693–92.Rizzoetal.JClinOncol2002;20:4083–1074.SeminOncolVol25(suppl7):2,1998當前13頁，總共65頁。EPO治療癌性貧血的作用機制

加速骨髓紅系造血的恢復補充內源性EPO絕對或相對不足當前14頁，總共65頁。腫瘤病人貧血的治療標準治療：10000IU/次/QOD皮下注射連續(xù)4-8周40000IU/次/周皮下注射連續(xù)4-8周EPO治療貧血的新進展：值得進一步研究大劑量用法補充鐵劑EPO預防貧血的研究當前15頁，總共65頁。骨轉移癌疼痛的治療當前16頁，總共65頁。惡性腫瘤骨轉移惡性腫瘤骨轉移是臨床常見的表現多發(fā)性骨髓瘤75-95%乳腺癌70%前列腺癌

70%甲狀腺癌60%膀胱癌40%肺癌30%-40%當前17頁，總共65頁。骨轉移類型溶骨性：破骨細胞的骨吸收，表現為溶骨性病變，除原發(fā)的MM外，多為實體瘤的腺癌轉移成骨性：破骨細胞通過破壞骨表面準備位點為成骨細胞提供構建腫瘤的基礎,成骨性骨轉移也存在骨吸收的增加混合性當前18頁，總共65頁。惡性腫瘤骨轉移常見癥狀劇烈骨痛病理性骨折活動嚴重受限脊髓壓迫高鈣血癥當前19頁，總共65頁。雙膦酸鹽的作用機理抑制破骨細胞活性破骨細胞吞噬雙膦酸鹽后引起細胞構架破壞,影響其功能及活動能力誘導破骨細胞凋亡抑制破骨細胞的成熟分化抑制成骨細胞傳遞信號,活化破骨細胞與骨基質特異性結合,阻止破骨細胞與骨質接觸當前20頁，總共65頁。結論雙膦酸鹽類可有效緩解骨轉移癌疼痛，其止痛的療效在治療后的第12周明顯不同雙膦酸鹽之間的止痛作用無明顯差異雙膦酸鹽類對乳腺癌、MM等以溶骨性破壞為主的腫瘤止痛作用良好雙膦酸鹽類對成骨性破壞為主的前列腺癌骨轉移疼痛有一定療效，但無統(tǒng)計學意義當前21頁，總共65頁。晚期癌癥的鎮(zhèn)痛治療當前22頁，總共65頁。

疼痛是癌癥患者最常見和最難忍受的癥狀之一，常比癌癥引起死亡更令人恐懼。癌癥疼痛發(fā)生率比較高，WHO統(tǒng)計，在癌癥確診時和癌癥中期，30%-45%的患者有中度到重度疼痛，晚期癌癥患者70%有疼痛，直到臨終前。當前23頁，總共65頁。

癌癥疼痛問題的嚴重性引起了世界衛(wèi)生組織（WHO）的重視，將疼痛控制列為WHO癌癥防治綜合規(guī)劃的四個重點之一，組織有關學科國際知名專家制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，當前24頁，總共65頁。

經過多年來在一些發(fā)達國家進行臨床觀察，效果十分滿意，在此基礎上，WHO提出了“到2000年讓癌癥患者不痛”的奮斗目標，但至今仍未能普及到使癌癥患者全部受益。因此，2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會進一步呼吁“消除疼痛是基本人權”，所以正確貫徹三階梯止痛治療已成為醫(yī)務人員的當務之急。當前25頁，總共65頁。

疼痛的定義：國際疼痛研究協(xié)會（IASP）的疼痛定義為：“一種不愉快的感覺或情緒體驗，和急性或潛在的組織損傷?！碧弁词侵饔^的。當前26頁，總共65頁。癌癥疼痛的評估：在評估癌癥病人的疼痛時，首先應相信病人的主訴，，正確評估疼痛程度，有助于合理選用止痛藥物。目前國際上常用的疼痛分級方法有二種，其中數字分級法應用最廣。當前27頁，總共65頁。

1、主訴分級法（VRS法）：

0級：無痛。

Ⅰ級（輕度疼痛）：雖有痛感但能忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾。

Ⅱ級（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

Ⅲ級（重度疼痛）：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有植物神經紊亂表現或被動體位。當前28頁，總共65頁。2、評估疼痛程度的分級法數字分級法(NRS)

用0-10的數字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數字。無痛最劇烈疼痛0為不痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛當前29頁，總共65頁。

3、目測模擬法（VAS劃線法）劃一長線（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能瓜自己疼痛程度之處劃一交叉線。當前30頁，總共65頁。WHO三階梯止痛療法：

WHO提出癌癥疼痛的藥物治療必須遵循5個基本原則：

1、按階梯給藥：第一階梯：輕度疼痛患者應選用非甾體類抗炎藥，如阿斯匹林、撲熱息痛、布洛芬、芬必得、消炎痛，其中以消炎痛為代表，±輔助藥物。當前31頁，總共65頁。第二階梯：中度疼痛患者在應用非甾體類抗炎藥物后，疼痛往往不緩解，此時應當使用弱阿片類藥物，如可待因、強痛定、曲馬多，其中以強痛定為代表，

±輔助藥物。當前32頁，總共65頁。第三階梯：重度疼痛患者在應用第二階梯鎮(zhèn)痛藥物后，疼痛仍無法緩解，則需要使用強阿片類藥物，以嗎啡為代表，

+第一階梯或第二階梯藥物，

±輔助藥物。當前33頁，總共65頁。2、非創(chuàng)傷給藥：以口服為主，其他方法有透皮貼劑、納肛。目的使病人達到最大舒適度。3、按時給藥：按藥物有效時間間隔給藥，如每4小時給嗎啡一次，而不是按需給藥（出現疼痛時給藥），使得藥物始終能復蓋疼痛，不引起疼痛峰值。當前34頁，總共65頁。4、用藥個體化：阿片類藥物的用藥劑量個體差異很大，應根據病人情況進行調節(jié)，初次給藥時需劑量滴定，而無標準劑量，理論上講，能使疼痛得到控制而無大的副反應的劑量就是合適劑量，一個人用10mg嗎啡就能止痛，而另一個人要用30mg嗎啡才能止痛，因為疼痛完全是病人的主訴。當前35頁，總共65頁。癌痛治療常用的鎮(zhèn)痛藥物一、非甾體類抗炎藥物：作用機制：抑制環(huán)氧化酶，從而使炎性的前列腺素分泌減少，對外周的疼痛不敏感，疼痛閾值下降。當前36頁，總共65頁。

天花板效應（封頂效應）：非甾體類抗炎藥所產生的止痛、消炎、解熱作用，用到一定劑量時，再增加劑量不增加療效，而只增加毒副反應。具有天花板效應的藥物還有安定。不具有天花板效應的藥物有巴比妥類、嗎啡類藥物。當前37頁，總共65頁。二、弱阿片類藥物：在應用強阿片類藥物之前，對許多中度疼痛病人可選用弱阿片類藥物。它的作用機制與阿片受體的結合不飽和，因此具有一定良好的止痛作用，但同時強阿片類藥物所帶來的討厭的副作用卻很少。其代表藥物有可待因、強痛定、曲馬多。使用弱阿片類藥物時必須注意，如鎮(zhèn)痛效果不佳，不能無限增加劑量，加大劑量后與受體結合不飽和，不能全部占據，達不到最佳止痛效果，反而毒副反應大大增加，因此必須牢記：“低劑量開始，緩慢增加”，必要時合用輔助藥物。當前38頁，總共65頁。三、強阿片類藥物：作用機制：高選擇性μ阿片受體激動劑。阿片的藥理作用是通過與大腦內的阿片受體結合后引起細胞內一系列變化而產生藥理作用的，阿片受體是一種蛋白質，分為四種：μ受體，δ受體，κ受體，θ受體。當前39頁，總共65頁。癌痛處理中的問題與思考

據國際麻管局2000年資料，我國1273.64百萬人口占參與統(tǒng)計的92個國家總人數的26.07%，而嗎啡消耗量僅占總消耗量的0.8%，人均用量0.13mg，占總統(tǒng)計人數18%。發(fā)達國家卻消耗掉全球嗎啡消耗量的95%，人均用量為22.28mg。當前40頁，總共65頁。耐藥性使用嗎啡類藥物對腫瘤的疼痛治療不存在增加用藥量產生耐藥性的問題當一合適的劑量被確定，病人可在一較長時間段內不需更改用量，但部分病人仍需不斷調整劑量，研究表明此類病人往往為病情進展，而不是產生耐受性。當前41頁，總共65頁。身體依賴性身體依賴性表現為一生理狀態(tài)的改變，既使用嗎啡類藥物的病人停藥后出現的一系列戒斷癥狀。身體依賴性很容易通過減少嗎啡用量來控制。身體依賴性不能和成癮混為一談，這也是臨床醫(yī)生使用嗎啡的一個障礙。當前42頁，總共65頁。成癮成癮既心理依賴性，其特征為持繼的渴求使用嗎啡類藥物，這種渴求行為導致藥物濫用。對于成癮的過度擔心，是醫(yī)務人員有效使用強阿片類藥物的主要障礙。同時也是病人及病人家屬對嗎啡恐懼的一個主要原因。在晚期癌癥病人中不存在成癮的問題。當前43頁，總共65頁。WHO已經不再使用“成癮性”這一術語WHO對“藥物依賴性”定義的核心概念是病人具有以下6種現象中的3種以上者，才可診斷為藥物依賴性：

1.對某種藥物的強烈愿望或難以抑制的精神需求。

2.難以抑制對該類藥物的使用行為。當前44頁，總共65頁。

3.當終止使用或減量使用該藥時，病人會出現典型的停藥綜合癥。

4.出現耐藥性表現。

5.病人越來越對其他社會上的娛樂活動不感興趣,而把更多的時間用在尋求該藥上.6.盡管已經出現過量的毒性反應,也知道有害,但還是繼續(xù)使用該藥。當前45頁，總共65頁。緩釋劑型類強阿片類藥物美菲康美施康定多瑞吉奧施康定當前46頁，總共65頁。杜冷丁的五大副作用：

1、代謝產物為去甲杜冷丁，止痛作用是杜冷丁的1/2～1/4，但作用時間延長2～4倍，長期用藥容易蓄積。去甲杜冷丁對中樞神經系統(tǒng)的刺激是杜冷丁的2～4倍，輕者手顫抖，重者癲癇樣發(fā)作。

2、杜冷丁對肌肉組織有刺激作用，長期注射肌肉發(fā)硬，纖維化。

3、杜冷丁的飄逸感特別明顯，容易上癮，最容易上癮的是海洛因，其次二氫埃托菲。當前47頁，總共65頁。

4、有負性肌力作用，引起心肌收縮力下降，血壓下降。

5、正性頻率作用，會使心率加快，因此心肌梗塞時不能打杜冷丁，只能打嗎啡。因此，杜冷丁被列為不推薦使用的阿片類止痛藥，發(fā)達國家已取消了杜冷丁。當前48頁，總共65頁。阿片類藥物常見的不良反應及處理辦法：

1、惡心嘔吐——短期耐受發(fā)生率30%，一般發(fā)生于用藥初期，大多在4～7天內緩解。發(fā)生機制：藥物刺激延髓化學感受器，藥物直接作用于胃腸道。處理：使用胃復安、地塞米松、恩丹西酮。首先使用胃復安，因為價格便宜。當前49頁，總共65頁。

2、便秘——終身不耐受是阿片類藥物最常見的不良反應，發(fā)生率90～100%，大多數人需要服用緩瀉劑來預防便秘。值得重視是，病人不會因長期用藥而對便秘產生耐受，將持續(xù)存在于阿片類藥物止痛治療的全過程。當前50頁，總共65頁。處理：⑴多飲水，多食纖維素食物。⑵預防口服緩瀉劑（番瀉葉、麻仁丸）。⑶重度便秘可選擇下列一種強效瀉藥，硫酸鎂30～60ml,qd；比沙可啶2～3片,qd；乳果糖30～60ml,qd；山梨醇30ml,q-12-h。⑷液體石蠟。當前51頁，總共65頁。

3、呼吸抑制——短期耐受處理：呼吸頻率＞6次不需處理，因為這時的呼吸深而慢。疼痛是呼吸抑制的興奮劑，針刺人中可誘發(fā)加快呼吸。嚴重呼吸抑制：鈉洛酮0.1～0.2mg(1/4～1/2支）靜推，如無效加倍增加劑量，直至2mg加入生理鹽水500ml中靜脈滴注。當前52頁，總共65頁。

必須從小劑量開始用起，因為納洛酮作用時間起效只有1分鐘，并且會誘發(fā)即刻劇烈疼痛。嗎啡中毒的呼吸抑制，對強刺激有反應，會誘發(fā)深呼吸。巴比妥中毒的呼吸抑制，對任何刺激沒有反應。安定中毒的呼吸抑制，有封頂效應，呼吸頻率不會小于6次/分。當前53頁，總共65頁。

4、尿潴留發(fā)生率低于5%，如同時使用鎮(zhèn)靜劑，尿潴留發(fā)生率高達20%。處理：⑴避免使用鎮(zhèn)靜藥；⑵流水誘導；⑶膀胱區(qū)熱敷；⑷導尿。當前54頁，總共65頁。癌痛治療常用的輔助藥物：輔助藥物可以和上述三大類鎮(zhèn)痛藥物聯合應用于癌痛病人鎮(zhèn)痛三階梯療法的任一階段，用以提高鎮(zhèn)痛療效，同時又可減少大劑量使用鎮(zhèn)痛藥所帶來的副作用。因為在一些癌性疼痛病人中，小劑量鎮(zhèn)痛藥不能有效緩解疼痛，而大劑量鎮(zhèn)痛藥又會出現令病人無法忍受的副作用，在有效緩解疼痛的同時又要避免副作用的出現，這兩者之間難以達到平衡，輔助性鎮(zhèn)痛藥的使用在一定程度上緩解了這種進退兩難的境地。當前55頁，總共65頁。

1、抗抑郁藥：阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥可能是最有效應用于疼痛控制的精神類藥物，主要用于治療以燒灼樣疼痛為主的神經病理性疼痛。非三環(huán)類的新型抗抑制藥（馬普替林，曲唑酮，帕羅西汀，氟西汀）的鎮(zhèn)痛效果有待進一步研究。當前56頁，總共65頁。

2、抗驚厥藥：卡馬西平為首選，對陣發(fā)性神經源性疼痛（刀割樣撕裂痛）有鎮(zhèn)痛作用。

3、皮質類固醇：是最常用的輔助性鎮(zhèn)痛藥之一，具有鎮(zhèn)痛作用，與阿片類藥物合用治療神經壓迫引起的疼痛，并能顯著提高病人的生活質量。當前57頁，總共65頁。癌痛治療中的常見誤區(qū)：1、只用于劇烈疼痛，只用于臨終。2、長期用阿片類止痛藥不可避免會成癮。3、止痛治療能使癌痛部分緩解即可。4、使用阿片就是判處死緩，無異于自殺。5、阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用。6、肺癌病人用阿片會造成呼吸抑制。7、阿片類止痛藥使用時，醫(yī)囑為。當前58頁，總共65頁。一、對腫瘤發(fā)病及轉移的病因病機的認識1．正氣虧虛是腫瘤發(fā)病及轉移的關鍵

腫瘤發(fā)生的內因：多為臟腑氣血虧損、正氣不足，外因多為外感六淫、內傷七情、飲食不節(jié)、勞累過度化學、物理、病毒、遺傳等