無痛內(nèi)鏡檢查學(xué)習(xí)心得報(bào)告

無痛內(nèi)鏡檢查學(xué)習(xí)心得報(bào)告

當(dāng)前1頁，總共62頁。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院當(dāng)前2頁，總共62頁。簡(jiǎn)介：內(nèi)鏡中心面積2500m2共23個(gè)診間，開放18個(gè)

2015年內(nèi)鏡診療量103419多例

，無痛47328例，46%2012年當(dāng)前3頁，總共62頁。內(nèi)容提要無痛胃腸鏡無痛支氣管鏡高頻噴射通氣無痛中心管理模式當(dāng)前4頁，總共62頁。無痛胃腸鏡當(dāng)前5頁，總共62頁。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證1.所有因診療需要、并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者2.對(duì)消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者3.操作時(shí)間較長(zhǎng)、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)4.一般情況良好，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)患者5.處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ級(jí)或Ⅳ級(jí)患者，可酌情在密切監(jiān)測(cè)下實(shí)施當(dāng)前6頁，總共62頁。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的絕對(duì)禁忌癥1.有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉的患者2.ASAⅤ級(jí)的患者3.未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等4.肝功能障礙（Child-PughC級(jí)以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留5.無陪同或監(jiān)護(hù)人者6.有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險(xiǎn)者當(dāng)前7頁，總共62頁。消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的相對(duì)禁忌癥

以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實(shí)施鎮(zhèn)靜：1.明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動(dòng)受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等。2.嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等）3.有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者當(dāng)前8頁，總共62頁。我們的細(xì)則麻醉相對(duì)禁忌癥：（可改為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）腦出血、腦梗塞1年以上甲減哮喘緩解期胃食道手術(shù)史，胸腔胃血鉀房顫心室率不快感冒咳嗽高齡（>75y）困難氣道麻醉絕對(duì)禁忌癥：無人陪同腦出血、腦梗塞1年以內(nèi)肺栓塞肝功能ChildC級(jí)以上心梗6個(gè)月內(nèi)左束支完全傳導(dǎo)阻滯下肢深靜脈栓子形成甲亢未控制哮喘急性發(fā)作期當(dāng)前9頁，總共62頁。病例分享—肥胖當(dāng)前10頁，總共62頁。第一個(gè)問題呼吸抑制當(dāng)前11頁，總共62頁。原因氣道狹窄藥物副作用胃鏡占據(jù)了本來就狹窄的氣道胃鏡進(jìn)入時(shí)加重舌根后墜胃鏡占據(jù)了口腔，不易管理氣道當(dāng)前12頁，總共62頁。處理1：打開胸廓當(dāng)前13頁，總共62頁。處理2：去氮給氧用大于每分鐘通氣量的氧氣（約6L/min）深呼吸4次或持續(xù)3-5分鐘平靜呼吸將肺泡氣中的氮?dú)庥醚鯕馊〈?，使肺泡中充滿氧氣使不通氣安全時(shí)間由1-2分鐘延長(zhǎng)到3-5分鐘（呼末氧濃度達(dá)到80%以上）當(dāng)前14頁，總共62頁。靜脈麻醉藥物選擇鎮(zhèn)靜催眠類丙泊酚咪達(dá)唑侖依托咪酯阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼芬太尼當(dāng)前15頁，總共62頁。依托咪酯與丙泊酚混合液比例：丙泊酚200mg/20ml，依托咪酯20mg/10ml體積比：1:2質(zhì)量比：1：10年紀(jì)大，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，適當(dāng)提高依托咪酯的比例優(yōu)點(diǎn)注射痛少見呼吸抑制減輕血流動(dòng)力學(xué)影響小依丙年齡大年齡輕當(dāng)前16頁，總共62頁。什么樣的麻醉深度最為適宜？胃鏡>腸鏡胃鏡——恰到好處太深——呼吸抑制太淺

——嗆咳

面罩掉落，手臂肌張力減弱打個(gè)哈欠當(dāng)前17頁，總共62頁。處理3：鼻咽通氣道誘導(dǎo)后插入注意：鼻出血當(dāng)前18頁，總共62頁。連接麻醉機(jī)手動(dòng)通氣當(dāng)前19頁，總共62頁。高血壓患者精神緊張，血壓很高禁飲禁食，沒有吃降壓藥平時(shí)就沒有很好地控制血壓麻醉醫(yī)生的水平不在于能不能降血壓，在于能否平穩(wěn)的降壓選用依托咪酯、咪達(dá)唑侖分階段給藥當(dāng)前20頁，總共62頁。半夢(mèng)半醒的麻醉咪達(dá)唑侖1mg鎮(zhèn)靜+舒芬太尼5-10ug鎮(zhèn)痛2%利多卡因5ml抽到30ml注射器，胃鏡暴露咽喉部，連空氣快速?gòu)幕顧z口打入秘訣與患者耐心解釋溝通“等一下”是關(guān)鍵（藥物起效需要時(shí)間）當(dāng)前21頁，總共62頁。無痛支氣管鏡麻醉當(dāng)前22頁，總共62頁。第一個(gè)臨床問題：共用氣道特點(diǎn)：與呼吸科/胸外科醫(yī)生共用氣道麻醉醫(yī)師：氣道通暢和足夠通氣；呼吸科醫(yī)師：在氣道操作，刺激氣道和出血。氣道管理當(dāng)前23頁，總共62頁。氣道管理方式保留自主呼吸控制通氣

IPPVHFJV當(dāng)前24頁，總共62頁。鼻咽通氣道當(dāng)前25頁，總共62頁。喉罩不能完全防止誤吸；對(duì)聲門下病變的患者應(yīng)優(yōu)先使用喉罩；與氣管導(dǎo)管相比，喉罩下支氣管鏡活動(dòng)范圍更廣，操作更便利。

當(dāng)前26頁，總共62頁。氣管插管軟鏡檢查，氣道可以封閉保護(hù)聲帶易導(dǎo)致氣道支架移動(dòng)或變形。氣管導(dǎo)管內(nèi)鏡與纖支鏡直徑關(guān)系（可以通過）氣管導(dǎo)管ID纖支鏡直徑ID7.55.9mmID8.06.7mm當(dāng)前27頁，總共62頁。硬鏡，氣道開放需要肌松藥HFJV當(dāng)前28頁，總共62頁。軟硬兼施當(dāng)前29頁，總共62頁。氣管切開通過氣管導(dǎo)管接口直接連接呼吸機(jī)氣切口插入氣管導(dǎo)管氣切口高頻通氣當(dāng)前30頁，總共62頁。高頻噴射通氣當(dāng)前31頁，總共62頁。第二個(gè)臨床問題：麻醉深度與刺激強(qiáng)度淺麻醉可以保證氣道通暢和足夠通氣，但無法抑制支氣管鏡操作中對(duì)聲門和氣道的不良刺激。深麻醉時(shí)滿足氣道操作不良刺激，操作停止時(shí)抑制呼吸，潮氣量不足，安全系數(shù)降低。麻醉深度刺激強(qiáng)度潮氣量當(dāng)前32頁，總共62頁。麻醉方式吸入麻醉：靜脈麻醉氣管表面麻醉吸入中斷：常常氣道開放污染：內(nèi)鏡中心沒有廢氣回收裝置藥物原則是呼吸循環(huán)抑制弱、鎮(zhèn)靜好、抑制不良反應(yīng)、蘇醒快的藥物；可持續(xù)給藥、避免手術(shù)間吸入污染；丙泊酚＋阿片類藥物為主2%利多卡因比丁卡因安全完善的表面麻醉是協(xié)調(diào)呼吸抑制和氣道刺激矛盾最好的方法霧化吸入+喉頭高流量氧吹打+氣管鏡噴灑當(dāng)前33頁，總共62頁。霧化吸入當(dāng)前34頁，總共62頁。聲門當(dāng)前35頁，總共62頁。局麻藥鏡下噴灑當(dāng)前36頁，總共62頁。高頻噴射通氣常頻噴射通氣：噴射頻率<60次/min；高頻噴射通氣：定義為通氣頻率為正常頻率4倍以上的輔助通氣美國(guó)食品和衛(wèi)生監(jiān)督局(FDA)定義為通氣頻率150次/min或2.5HZ的輔助通氣。當(dāng)前37頁，總共62頁。高頻噴射通氣當(dāng)前38頁，總共62頁。開放式通氣高頻低潮氣量噴射電腦高頻噴射急救呼吸機(jī)當(dāng)前39頁，總共62頁。高頻呼吸機(jī)技術(shù)參數(shù)通氣頻率10-150次／分氧濃度：可達(dá)50-85%

呼吸方式：控制(HFJV)通氣：持續(xù)正壓（CPAP）通氣；定量通氣；控制＋嘆息(SIGH)通氣當(dāng)前40頁，總共62頁。支撐擴(kuò)大穩(wěn)定通道容納空間硬質(zhì)支氣管鏡（硬鏡）當(dāng)前41頁，總共62頁。高頻呼吸機(jī)硬鏡當(dāng)前42頁，總共62頁。有效氧供抑制咳嗽反射良好肌松當(dāng)前43頁，總共62頁。高頻通氣聯(lián)合硬鏡的適應(yīng)癥1.氣道異物的處理既保證供氧，又不影響操作，還能提供較大的視野，安全可靠。尤其中央氣道的巨大異物更推薦使用硬鏡。當(dāng)前44頁，總共62頁。高頻通氣聯(lián)合硬質(zhì)支氣管鏡適應(yīng)癥2.氣道阻塞的處理高頻通氣可以配合硬鏡進(jìn)行氣道內(nèi)支架的放置或取出（包括金屬支架和硅酮支架）。當(dāng)前45頁，總共62頁。高頻通氣聯(lián)合硬質(zhì)支氣管鏡適應(yīng)癥3.氣道大出血大咯血的死亡原因通常是窒息。高頻通氣聯(lián)合硬鏡處理大咯血是一個(gè)極為有效的方法。當(dāng)前46頁，總共62頁。高頻通氣聯(lián)合硬質(zhì)支氣管鏡適應(yīng)癥4.氣道內(nèi)激光消融治療激光消融治療是處理良、惡性氣道病變的重要手段。當(dāng)前47頁，總共62頁。高頻通氣并發(fā)癥1.缺氧2.二氧化碳潴留3濕化不足當(dāng)前48頁，總共62頁。我們的改進(jìn)1.缺氧我們?cè)O(shè)計(jì)了細(xì)的氣管導(dǎo)管連接高頻呼吸機(jī)，可以直達(dá)鏡的遠(yuǎn)端，提高硬鏡遠(yuǎn)端的氧濃度，必要時(shí)可以進(jìn)行單肺通氣。當(dāng)前49頁，總共62頁。我們的改進(jìn)2.二氧化碳潴留盡可能的縮短硬鏡的使用時(shí)間。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高頻通氣后，使用喉罩進(jìn)行通氣，促進(jìn)二氧化碳的排出。當(dāng)前50頁，總共62頁。我們的改進(jìn)3..濕化不足間斷進(jìn)行氣道內(nèi)局麻和沖洗，保證氣道內(nèi)的濕化。當(dāng)前51頁，總共62頁。舒適化醫(yī)療下無痛中心管理模式當(dāng)前52頁，總共62頁。無痛中心的管理思路②管理模式舒適化醫(yī)療的管理思路03模式一：?jiǎn)我豁?xiàng)目模式模式二：內(nèi)鏡中心模式模式三：集中管理模式各科室自行負(fù)責(zé)麻醉醫(yī)師臨時(shí)到各科室實(shí)行無痛技術(shù)方案簡(jiǎn)述53當(dāng)前53頁，總共62頁。無痛中心的管理思路②管理模式舒適化醫(yī)療的管理思路03節(jié)約場(chǎng)地優(yōu)點(diǎn)弊端各檢查間無統(tǒng)一規(guī)劃，不同科室人員難以協(xié)調(diào)，人力資源嚴(yán)重浪費(fèi)檢查空間狹小，儀器設(shè)備利用率低內(nèi)鏡清洗難以徹底、規(guī)范，交叉感染幾率大監(jiān)測(cè)及搶救設(shè)備不完善，難以應(yīng)對(duì)突發(fā)狀況，安全隱患大難以開展規(guī)?；慕虒W(xué)活動(dòng)，不利于科室建設(shè)和提高……單一項(xiàng)目模式54當(dāng)前54頁，總共62頁。無痛中心的管理思路②管理模式舒適化醫(yī)療的管理思路03模式一：?jiǎn)我豁?xiàng)目模式模式二：內(nèi)鏡中心模式模式三：集中管理模式由麻醉科統(tǒng)一規(guī)劃管理，管理形式類似手術(shù)室麻醉醫(yī)生實(shí)施無痛技術(shù)、監(jiān)測(cè)生命體征各科醫(yī)生到內(nèi)鏡中心進(jìn)行內(nèi)鏡操作檢查內(nèi)鏡中心護(hù)士負(fù)責(zé)檢查前準(zhǔn)備、檢查中配合、檢查后內(nèi)鏡清洗保管方案簡(jiǎn)述55當(dāng)前55頁，總共62頁。無痛中心的管理思路②管理模式舒適化醫(yī)療的管理思路03共享設(shè)備資源，減少醫(yī)療成本、降低資金投入有計(jì)劃地實(shí)施無痛技術(shù)，節(jié)約人力資源清洗、消毒更徹底，降低院內(nèi)感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)設(shè)備齊全，人員集中，便于應(yīng)對(duì)搶救等突發(fā)狀況，提高醫(yī)療質(zhì)量有利于專業(yè)隊(duì)伍的建立與提高優(yōu)點(diǎn)弊端需要一定規(guī)格的場(chǎng)地前期投入較大財(cái)務(wù)核算、人員配置等政策的制定上沒有成文的經(jīng)驗(yàn)可循內(nèi)鏡中心模式56當(dāng)前56頁，總共62頁。無痛中心的管理思路②管理模式舒適化醫(yī)療的管理思路03模式一：?jiǎn)我豁?xiàng)目模式模式二：內(nèi)鏡中心模式模式三：集中管理模式由麻醉科統(tǒng)一規(guī)劃管理，管理形式類似普通其他科室麻醉醫(yī)生實(shí)施無痛技術(shù)、監(jiān)測(cè)生命體征與內(nèi)鏡中心模式的區(qū)別是：自己聘用消化內(nèi)鏡醫(yī)生在內(nèi)鏡中心進(jìn)行內(nèi)鏡操作檢查，屬于內(nèi)鏡中心編制內(nèi)鏡中心護(hù)士負(fù)責(zé)檢查前準(zhǔn)備、檢查中配合、檢查后內(nèi)鏡清洗保管方案簡(jiǎn)述57當(dāng)前57頁，總共62頁。無痛中心的管理思路②管理模式舒適化醫(yī)療的管理思路03有計(jì)劃地實(shí)施無痛技術(shù)，便于科室管理清洗、消毒更徹底，降低院內(nèi)感染發(fā)生率監(jiān)測(cè)設(shè)備齊全，人員集中，便于應(yīng)對(duì)搶救等突發(fā)狀況，提高醫(yī)療質(zhì)量利于專業(yè)隊(duì)伍的建立及麻醉醫(yī)生和非麻醉醫(yī)生的配合獎(jiǎng)金核算容易方便優(yōu)點(diǎn)弊端需要一定規(guī)格的場(chǎng)地前期投入較大需要重新人員招聘或者選擇集中管理模式58當(dāng)前58頁，總共62頁。舒適化醫(yī)療的管理思路03管理模式----核心是麻醉醫(yī)生麻醉醫(yī)生鎮(zhèn)痛技術(shù)術(shù)前評(píng)估術(shù)中監(jiān)測(cè)、無痛實(shí)施術(shù)后恢復(fù)監(jiān)測(cè)技能氣道管理急救復(fù)蘇避免患者在接受無痛內(nèi)鏡時(shí)發(fā)生的“險(xiǎn)情”，做到安全鎮(zhèn)痛。無痛中心的管理思路②管理模式59當(dāng)前59頁，總共62頁。舒適化醫(yī)療的管理思路03無痛中心的管理思路②管理模式1單一項(xiàng)目模式優(yōu)點(diǎn)：節(jié)約場(chǎng)地缺點(diǎn)：醫(yī)療成本高、安全隱患大、人力浪費(fèi)嚴(yán)重2內(nèi)鏡中心模式優(yōu)點(diǎn)：節(jié)約醫(yī)療成本、利于科室建設(shè)、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)缺點(diǎn)：管理制度不明確3集中管理模式優(yōu)點(diǎn)：同內(nèi)鏡中心模式，更利于科室管理，并且規(guī)避了科室間配合以及獎(jiǎng)金分配不合理等矛盾因素最優(yōu)模式比較60當(dāng)前60頁，總共62頁。舒適化醫(yī)療的管理思路03無痛中心的管理思路③人員配置麻醉醫(yī)生