急診清創(chuàng)術的培訓

關于急診清創(chuàng)術的培訓第一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一定義通過手術的方法，使開放性損傷所致的污染傷口變成清潔傷口，修復受損的組織結(jié)構(gòu)，促進組織愈合，最大限度的恢復功能。（傳統(tǒng)的清創(chuàng)術是使污染傷口轉(zhuǎn)變成或接近于清潔傷口，當即縫合或延期縫合，爭取達到一期愈合。）第二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一目的全面、系統(tǒng)檢查，判斷損傷組織的種類、程度及范圍；清除傷口內(nèi)的污物及異物，去除失活組織；使污染傷口變成清潔傷口，以預防感染；確定組織修復內(nèi)容和方法，并按計劃完成手術。第三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一傷口分類

清潔傷口：通常是指“無菌手術”的切口，縫合后一般都能達到一期愈合。（意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染，但經(jīng)過處理后可能使其污染減少、甚至變成清潔傷口。）第四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一

污（沾）染傷口：是指沾有細菌、但尚未發(fā)展成感染的傷口。一般外傷后6-8小時以內(nèi)處理的傷口屬于此類。但如傷口污染嚴重或細菌毒性強，在4-6小時即可變成感染傷口。頭面部傷口，因其局部血循環(huán)良好，傷后12小時或更多時間仍可按污染傷口處理。其他部位的傷口，如果污染較少、失活組織不多（如刀切割傷），傷后處理時間稍遲也仍可按污染傷口處理。傷口分類

第五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一

感染傷口：指細菌已繁殖并產(chǎn)生和排出毒素的傷口。包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷、膿腫切開、手術切口感染等，有滲出液、膿液、壞死組織等，周圍皮膚常有紅腫。傷口須經(jīng)過換藥（敷料交換）逐漸達到二期愈合（瘢痕愈合）。傷口分類

第六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一基礎病理

開放性傷口其病變可分為三區(qū)：

第一區(qū)：為表面或中心部直接接觸區(qū)，可有異物存留和組織壞死；

第二區(qū)：為周圍區(qū)域，各層組織損傷可引起壞死，如不切除，易引起感染；

第三區(qū)：為外周組織震蕩反應，有水腫、滲出、血管痙攣、細胞活力低，如不發(fā)生感染，可以恢復正常，如發(fā)生感染，則使反應加重，甚至發(fā)生壞死。第七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一清創(chuàng)術處理原則

清潔傷口：（嚴格意義上講，該類傷口不屬于清創(chuàng)術范疇）此指未被細菌污染的傷口，包括無菌手術切口，一般經(jīng)對合縫合，可達一期愈合。污染傷口：此為污染細菌但未發(fā)展成感染的傷口，處理主要是清創(chuàng)術。時機一般應爭取在傷后6-8小時以內(nèi)進行清創(chuàng)。但在頭面部損傷，切割傷，清創(chuàng)時間可延至8-12小時。第八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一感染傷口：最常見的為化膿性感染，也可發(fā)生特殊感染如破傷風和氣性壞疽等。感染傷口處理的目的在于迅速控制感染和促進傷口愈合。傷口處理：主要是保持引流通暢，如引流不暢應將傷口擴大以利引流。換藥的種類和次數(shù)根據(jù)傷口情況而定，清創(chuàng)術處理原則

第九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一火器傷清創(chuàng)術處理原則

火器傷由于損傷范圍大，損傷及污染嚴重，常有異物存留，在早期清創(chuàng)時其組織壞死界限不清楚，因此清創(chuàng)很難徹底，感染發(fā)生率高。傷口除頭、面、手、外陰部作定點縫合外，一律不作初期縫合，留待作延期縫合或二期縫合。第十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一火器傷清創(chuàng)術處理原則延期縫合：指在清創(chuàng)術后4-7天內(nèi)對傷口所做的縫合。其目的在于縮短傷口愈合時間和減少疤痕、畸形及功能障礙。一般于清創(chuàng)后4-7天，如觀察傷口見創(chuàng)面肉芽新鮮清潔，無明顯滲液或分泌物，周圍組織無明顯炎癥，對合時無張力者，即可將傷口進行直接縫合。第十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一火器傷清創(chuàng)術處理原則二期縫合：指在清創(chuàng)術后8天以上所做的縫合。又分早二期縫合和晚二期縫合兩種。早二期縫合：是指在傷后8-14天進行傷口縫合，其條件和方法與延期縫合相同。晚二期縫合：是指在傷后15天以后進行傷口縫合。此時傷口肉芽組織已機化，其底部纖維組織增生形成硬結(jié)，使傷口不易對合。在縫合傷口前要將肉芽組織連同其底部纖維硬結(jié)層一并切除，然后將其縫合。第十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一手外傷處理原則

初期外科處理是治療手外傷的主要環(huán)節(jié)，也是今后再次處理的基礎。其處理原則是：早期徹底清創(chuàng)，防止傷口感染；盡量修復損傷的組織，最大限度地保留手的功能。

“詳見手外傷的急診清創(chuàng)術”第十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一清創(chuàng)術的進展

清創(chuàng)的時機和原則

污染不太嚴重的傷口，在6-8h內(nèi)，細菌尚未入侵，可以做到徹底清創(chuàng)；24h以內(nèi)的傷口，在應用有效抗生素的前提下，仍然可以清創(chuàng)；超過24h的傷口一般不提倡行清創(chuàng)術；污染嚴重的傷口，在3-4h后就有深部組織的感染；而污染較輕的傷口在24h后行清創(chuàng)術也可能有意義。第十四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一清創(chuàng)術的進展

清創(chuàng)的設備：

現(xiàn)在，清洗機成為研究熱點，經(jīng)過改進，多種清洗機已經(jīng)被研制出來。敷料是清創(chuàng)術護理的重點，敷科可以分為很多種，薄膜敷料是新開發(fā)的刨口敷科之一，但它不能吸收液體，所以不適合那些滲出較多的創(chuàng)傷。第十五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一清創(chuàng)術的進展——創(chuàng)面清洗

常用的清洗方法有：擦拭、沖洗、游渦沖洗和浸泡等。有出血傾向的創(chuàng)口不應用沖洗法，因為這樣會阻滯凝血；有新生組織的創(chuàng)口可以應用漩渦沖洗和浸泡，因為這兩種方法對創(chuàng)口無損傷，而不應該使用擦拭法；浸泡應該被限制時間并在需要清除碎屑時應用。第十六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一清創(chuàng)術操作規(guī)范

——術前準備

全身、局部以及必要的輔助檢查，對傷情明確診斷，訂出初步處理方案。優(yōu)先處理休克和臟器損傷，待傷情穩(wěn)定后盡早行清創(chuàng)術。選用適當?shù)穆樽?。對四肢損傷的清創(chuàng)應在充氣止血帶下進行，減少出血，在修復組織時即停用止血帶。合理使用抗生素。簽署相關醫(yī)療文件（病歷記錄、手術同意書、手術記錄、術前醫(yī)囑及處方）。肌注TAT1500—3000國際單位。第十七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一清創(chuàng)術操作規(guī)范——傷口沖洗原則上應在麻醉下進行。先用無菌紗布覆蓋傷口。剃去傷口周圍毛發(fā)。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮膚，沖洗干凈后擦干。取去覆蓋傷口的紗布，先用肥皂水反復多次蘸洗傷口，后用生理鹽水沖洗創(chuàng)面及傷道，清除明顯的異物、血塊和脫落的壞死組織。經(jīng)上述處理后，按常規(guī)消毒皮膚和鋪無菌手術巾，術者換手套準備進行傷口沖洗。第十八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一原則上清除所有異物。對離開傷道較遠較小的金屬異物，如取出有困難，可暫不取出，以免過多地損傷健康組織。在清創(chuàng)過程中用生理鹽水反復沖洗傷道，最后再徹底沖洗。清創(chuàng)術操作規(guī)范——清除異物第十九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一清創(chuàng)術操作規(guī)范——擴創(chuàng)對較深的傷口需擴大傷口，傷口延長的方向應與皮紋方向一致；經(jīng)過關節(jié)部位應作“S”形切開。盡可能徹底切除失活組織，清除異物和血塊。操作有序進行，以免遺漏。徹底止血：對貫通傷應在入口和出口兩處分別進行處理。對較深的盲管傷，必要時可從側(cè)面切開進行止血。第二十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一清創(chuàng)術操作規(guī)范——傷口縫合對傷后在6-8小時內(nèi)得到徹底清創(chuàng)的傷口，可作一期縫合。如皮膚有缺損，可作植皮、皮瓣覆蓋創(chuàng)面。對創(chuàng)面大、滲血多、污染重、處理較晚的傷口，應置引流48小時。第二十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期一清創(chuàng)術操作規(guī)范——術后處理對有骨與關節(jié)損傷，血管、神經(jīng)、肌腱傷修復術后和植皮術后，均固定肢體。維持適當體位，如傷肢適當抬高，以減輕腫脹。合理使用抗菌素和破傷風抗毒素：。密切觀察全身情況，預防及治療并發(fā)癥。密切觀察傷肢血循環(huán)及傷口情況，注意預防傷口感染和繼發(fā)性出血。術后保持敷料干燥，次日交換敷料，以后每