巡察工作自查報告

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為了協(xié)作XX省衛(wèi)生廳布置的大型醫(yī)院巡查活動，在院行政的領導下，依據(jù)《XX省大型醫(yī)院巡查工作方案》的精神，結合醫(yī)院實際狀況，將詳細自查狀況總結如下：

一、指導思想明確，組織制度到位

醫(yī)院深化實行黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的看法》有關精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，堅持從醫(yī)院的實際狀況動身，接著把以病人為中心，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療平安，保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構建和諧醫(yī)患關系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾供應平安、有效、便利、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療平安。醫(yī)院在院行政的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長詳細負責，剛好通報，剛好整改，并與季度考核相結合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結構，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了主動探究。

理應用工作;以嚴格限制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理,加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特別藥品的平安管理制度并仔細落實;建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質量管理體系中的責任和任務并仔細落實。

（七）接著推動與落實“病人平安目標”;落實各項查對制度，仔細做好手術、輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務重點環(huán)節(jié)的平安核查工作。主動開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題剛好發(fā)覺、剛好處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對患者造成的危害;加強手術室、血液透析室、消毒供應室等重點部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)醫(yī)務人員的醫(yī)院感染防控學問培訓，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血平安。輸血管理委員會進一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術指導工作，主動開展臨床合理用血、科學用血的教化、培訓和檢查工作；臨床科室依據(jù)用血規(guī)范和實際工作狀況，制定月臨床用血安排，并對醫(yī)務人員用血狀況開

展評估；輸血科進一步完善質量管理體系，制定血液儲備安排，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放；建立科學有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并仔細落實。

（八）加強醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應的平安管理工作。建立定期排查平安生產(chǎn)基礎設施、技術裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的平安隱患的工作機制，重點加強針對平安生產(chǎn)制度建設、平安管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現(xiàn)場管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點要求：建立完善的平安生產(chǎn)組織領導、管理機構、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標準等，明確人員配置要求，仔細組織落實;加強對平安生產(chǎn)重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養(yǎng)并保障平安運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動愛護用品的配備和運用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標記醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)；加強應急管理，完善各類應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的平安管理。加強醫(yī)療質量管理與限制,主動協(xié)作衛(wèi)生行政部門主導的質控中心建設，接受衛(wèi)生行政部門和質控中心的質控檢查，報送質控信息，依據(jù)反饋信息組織整改，改進醫(yī)療質量。

（九）加強護理工作，落實基礎護理，改善護理服務，提高護理質量。進一步建立健全護理工作規(guī)章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務規(guī)范、標準，建立護士崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務內(nèi)涵、服務項目，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工擔當患者生活護理的局面；扎實開展“優(yōu)質護理服務示范工程”活動。

（十）財務方面嚴格執(zhí)行國家財經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財務管理制度和崗位職責。堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理原則，一切財務收支活動納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁在醫(yī)院財務部門之外設立賬外賬、小金庫。.建立健全醫(yī)院財務會計內(nèi)限制度并有效實施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計制度并有效實施。建立醫(yī)院成本核算與限制制度并有效實施。嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費政策，規(guī)范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)平安、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實施。嚴格遵守《政府選購 法》、《招標投標法》。每季對醫(yī)院經(jīng)濟運營績效進行初步評價。

（十一）醫(yī)院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設。落實醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風考評制度。加強醫(yī)院文化建設和醫(yī)德醫(yī)風建設，開展醫(yī)務人員

法制紀律教化、人文素養(yǎng)培育和職業(yè)素養(yǎng)教化。增加院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)建良好的職工工作、生活和學習環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對醫(yī)院管理工作的評價與滿足度與社會對醫(yī)院服務及質量的評價與滿足度均做到了雙豐收。

三、亮點與不足

（一）亮點：

今年以來，醫(yī)院各項工作均取得長足進步，多次獲得上級部門的確定，醫(yī)院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的狀況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個新平臺，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

同時也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為兩大?？?，還未取得市級重點?？频拿Q，新技術新項目急待加強。但醫(yī)院建設不是一朝一夕的事情，而是須要在建設過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。

綜合以上，依據(jù)《大型醫(yī)院巡查工作方案》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成果，接著努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力

巡察工作自查報告篇2

依據(jù)黃岡市衛(wèi)計委《關于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》（黃岡衛(wèi)生計生函[20xx]136號）文件精神，我院快速按《黃岡市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項綻開自查工作，將詳細自查狀況總結如下：

一、指導思想明確，組織制度到位

醫(yī)院深化實行黨的十八大精神和《中共國家衛(wèi)生計生委黨組實行的實施方法》有關精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，堅持以人為本，根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關要求，堅持從醫(yī)院的實際狀況動身，接著把以病人為中心，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療平安，保障患者合法權益，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化服務流程，構建和諧醫(yī)患關系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾供應平安、有效、便利、價廉的醫(yī)療服務，持續(xù)改進醫(yī)療質量、醫(yī)療服務和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療平安。醫(yī)院在院兩委的領導下，層層負責，分工明確，落實到人，實行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長詳細負責，剛好通報，剛好整改，并與季度考核相結合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結構，完善了各項管理規(guī)章制度。對科學規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進行了主動探究。

二、工作重點突出，內(nèi)容涵蓋全面

（一）始終堅持反腐倡廉建設

1、醫(yī)院反腐倡廉建設總體狀況良好。醫(yī)院建立了以勞威文院長為組長、紀檢書記為常務副組長、兩委班子成員為副組長、相關科室負責人為成員的懲防體系建設領導小組，完善了醫(yī)院紀檢監(jiān)察室建設，制訂了反腐倡廉相關工作安排，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設工作納入醫(yī)院整體工作這中，制定了詳細的工作安排和方案，統(tǒng)一部署落實，切實實行了黨風廉政建設責任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風工作責任制、《中共國家衛(wèi)生計生委黨組實行的實施方法》、中央八項規(guī)定等相關規(guī)范制度，并針對醫(yī)院日常工作中“權、錢、人、項目”等重點環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實施細則，形成了較為完備的制度體系，并仔細實行；有針對性的對全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣揚教化活動；完善了廉潔風險防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實施了廉潔風險動態(tài)監(jiān)控，實行了黨風廉政建設臺賬式管理。

2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領導班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實了“三重一大”事項集體探討確定制度，健全了決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權相互制約又相互協(xié)調(diào)的'權力結構和運行機制，無主要負責人干脆分管人事、財務、基建和物資選購 等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會和專業(yè)委員會的職責職能。

3、嚴防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。主動在全院干部職工中開展紀律法制教化和警示教化，加強了對財務、基建、藥劑、信息、選購 等重點部門和關鍵崗位人員的監(jiān)督，加強了處方權監(jiān)管，落實了藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預警制度，不當處方院內(nèi)公示和點評制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強化處方管理；全面落實了醫(yī)藥購銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強了醫(yī)德醫(yī)風建設。建立并落實了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風考評檔案，主動開展?jié)M足度調(diào)查工作，定期收集社會評價看法反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進。

5、推行院務公開。健全了院務公開組織領導，全面落實了院務公開工作機制。

6、創(chuàng)建了良好環(huán)境，大力宣揚典型，職工滿足度高。制訂了較為具體的職工工作制度，開設了職工食堂，對新招的外地職工負責支配住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境美麗；大力宣揚和表彰服務過程中先進人物和先進事跡，營造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設與發(fā)展?jié)M足度高。

（二）切實實行了“九不準”將醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”、醫(yī)療機構從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學習，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學習成效，主動查處違反“九不準”規(guī)定的行為，目前未發(fā)覺全院各部門和職工有違反“九不準”狀況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學長效機制

1、落實了公立醫(yī)院改革重點任務工作，切實維護人民群眾健康權益。開展了多種方式的門診預約診療服務，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設了便民門診服務，急診綠色道24小時暢通，推行了同級醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質護理服務、“志愿者服務在醫(yī)院”活動，落實了醫(yī)療投訴處理方法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開展健康教化和患者隨訪、健康詢問和義診等多種形式的公益社會活動。

2、仔細落實了對口技援、支邊等醫(yī)療工作。與武漢三醫(yī)院簽訂了對口支援協(xié)議并仔細落實；對花橋衛(wèi)生院、大法寺中心衛(wèi)生院、石佛寺衛(wèi)生院、大金衛(wèi)生院和龍坪衛(wèi)生院五家基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學查房、手術示教、專家門診等多種方式對基層醫(yī)院進行技術培訓，建立并實施了雙向轉診制度與相關服務流程，擔當并精彩完成了政府指派的大型社會活動醫(yī)療保障任務，20xx年根據(jù)黃岡市的要求派遺超聲科醫(yī)師岳敏同志入新疆支邊一年并精彩完成了任務。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質量限制等工作。健全了臨床路徑領導小組，完善了臨床路徑相關制度，完成臨床路徑培訓工作，仔細開展了縣級醫(yī)院50個臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術。

4、精彩完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強了人員培訓，實行了傳染病預檢、分診制度，落實了食源性疾病監(jiān)測報告制度，精彩完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執(zhí)行了《病原微生物試驗室生物平安管理條例》及相關規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓領導小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡、轉科培訓、技能操作考核、學術活動等多種形式對住院醫(yī)師進行規(guī)培；制訂了切實可行的科研規(guī)劃和工作安排，20xx年申報了三項省級科研課題，并主動實施探討工作。

6、醫(yī)院設置、功能和任務進一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級醫(yī)院標準建設新院，20xx年實現(xiàn)整體搬遷，屆時醫(yī)院設置、功能將更趨完善。

7、加強了領導班子實力建設、作風建設。院領導定期接受相關法律法規(guī)規(guī)章和管理學問培訓，加強了領導班子團隊意識和協(xié)作精神。

8、加強了人才培育和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術人才培育和梯隊建設規(guī)劃并切實實施，定期組織了醫(yī)務人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點學科建設和人才培育，對學科帶頭人實行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負責相關規(guī)范。

9、落實了崗位績效考核制度和社會保障政策。建