慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

關(guān)于慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)認(rèn)識(shí)第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一慢性萎縮性胃炎CAG(chronicatrophicgastritis):是以胃粘膜固有腺體萎縮為主要表現(xiàn)的慢性炎癥。1978年WHO專家會(huì)議將慢性萎縮性胃炎列為胃癌的癌前疾病，而在其基礎(chǔ)上伴發(fā)的腸上皮化生（Intestinalmetaplasia,IM）和異型增生（Dysplasia,Dys）則稱為腸型胃癌的癌前病變。第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一正常的胃粘膜慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎腸上皮化生→不典型增生胃癌演變模式第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一胃癌前狀態(tài)：臨床概念，指有可能發(fā)展成為癌的疾病，如：胃潰瘍、胃息肉、殘胃、胃粘膜巨大皺襞癥等；

胃癌前病變：病理概念，在慢性萎縮性胃的基礎(chǔ)上伴有腸上皮化生（IM），異型增生（Dys）。第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一據(jù)報(bào)道，國(guó)外慢性萎縮性胃炎癌變率為8.6%-13.8%，國(guó)內(nèi)報(bào)道是1.2%-7.1%，腸上皮化生隨訪1-10年的癌變率為1.7%，輕度異型增生癌變率為2.53%，中度異型增生4%-8%，重度異型增生10%-83%。第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一病因：幽門螺桿菌感染自身免疫因素十二指腸液反流飲食結(jié)構(gòu)生活習(xí)慣遺傳體質(zhì)第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一分型：A型萎縮性胃炎病變主要見于胃體部，多彌漫性分布，胃竇粘膜一般正常，血清壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性，血清胃泌素增高，胃酸和內(nèi)因子分泌減少或缺少，易發(fā)生惡性貧血，又稱為自身免疫性胃炎。B型萎縮性胃炎病變多見于胃竇部，呈多灶性分布，血清壁細(xì)胞抗體陰性，血清胃泌素多正常，胃酸分泌正常或輕度減低，無(wú)惡性貧血，較易并發(fā)胃癌，這是一種單純性萎縮性胃炎。AB型萎縮性胃炎指同時(shí)累及胃竇、胃體的萎縮性胃炎。第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一慢性萎縮性胃炎診斷鑒于多數(shù)慢性胃炎患者無(wú)任何癥狀，即使有癥狀也缺乏特異性，且缺乏特異性體征，因此根據(jù)癥狀和體征難以作出慢性胃炎的正確診斷。慢性胃炎的確診主要依賴內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活組織學(xué)檢查，尤其是后者的診斷價(jià)值更大。

2012中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一

慢性萎縮性胃炎在胃鏡下的表現(xiàn)

①胃粘膜顏色變淡，呈淡紅、灰黃，重者呈灰白或灰藍(lán)色?？蔀閺浡?，也可呈局限性斑塊狀分布；

②粘膜下血管顯著。萎縮初期可見粘膜內(nèi)暗紅色網(wǎng)狀細(xì)小血管，嚴(yán)重者可見粘膜的藍(lán)色樹枝狀較大靜脈；

③粘膜皺襞細(xì)小甚至消失；

④當(dāng)萎縮性胃炎伴有腺體頸部過(guò)度增生或腸上皮化生時(shí)，粘膜表面粗糙不平，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀；

⑤萎縮粘膜脆性增加，易出血，并可有糜爛灶。

第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一慢性胃炎的胃鏡診斷（大連2003）第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一

病理表現(xiàn)第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一腸化：出現(xiàn)杯狀細(xì)胞異型增生：細(xì)胞排列紊亂，核仁增大，深染，核/胞比例增大，核仁明顯，分裂象常見。腺管結(jié)構(gòu)紊亂，形狀大小排列極不規(guī)則，可見背靠背現(xiàn)象。第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一

第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一直觀模擬評(píng)分法第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一慢性萎縮性胃炎的癥狀

臨床上常有上腹部及左右肋下脹痛、噯氣頻繁、嘈雜不適、不思飲食,時(shí)有惡心、嘔吐、胃脘灼熱、口干、口苦、大便時(shí)干時(shí)稀、大便不爽、膽汁返流引起的食道或胸前區(qū)不適，放射性背部痛、咽部異物感、頭痛、失眠等及胃鏡下胃粘膜變薄，血管網(wǎng)透見,色澤以白為主（正常為桔紅色）。病理學(xué)檢查腺體萎縮減少，胃電圖幅值頻率降低。

第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一異型增生(上皮內(nèi)瘤變)是重要的胃癌前病變?？煞譃檩p度和重度(或低級(jí)別和高級(jí)別)兩級(jí)。異型增生和上皮內(nèi)瘤變是同義詞，后者是WHO國(guó)際癌癥研究協(xié)會(huì)推薦使用的術(shù)語(yǔ)。

胃癌前病變：CAG伴中重度腸化、中-重度異型增生第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一癥狀

上腹不適飽脹腹部隱痛食欲不振噯氣反酸惡心惡性貧血等第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一實(shí)驗(yàn)室檢查

胃液分析胃蛋白酶原測(cè)定血清胃泌素測(cè)定免疫學(xué)檢查第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一X線檢查X線胃鋇餐檢查大多數(shù)萎縮性胃炎患者無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。氣鋇雙重造影可顯示胃體粘膜皺襞平坦、變細(xì)，胃體大彎的鋸齒狀粘膜皺襞變細(xì)或消失，胃底部光滑，部分胃竇炎胃粘膜可呈鋸齒狀或粘膜粗亂等表現(xiàn)。

第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一慢性萎縮性胃炎的治療方法CAG根除Hp抑酸/抗酸治療酒控制酒精、藥物減弱攻擊因子增強(qiáng)胃粘膜防御功能

對(duì)癥治療

膠體鉍劑硫糖鋁前列腺素藥物等消化酶促胃腸動(dòng)力劑補(bǔ)充維生素、葉酸等第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一手術(shù)治療中年以上的慢性萎縮性胃炎患者，如在治療或隨訪過(guò)程中出現(xiàn)潰瘍、息肉、出血，或即使未見明顯病灶，但胃鏡活檢病理中出現(xiàn)中、重度不典型增生者，結(jié)合患者臨床情況可以考慮作部分胃切除，從這類病人的胃切除標(biāo)本中可能檢出早期胃癌。第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一惡性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血中有一類型謂之惡性貧血。這類貧血之所以稱為“惡性”，在于它除了一般貧血的乏力、耳鳴、心悸、氣短、頭暈及疲倦等癥狀外，還可出現(xiàn)三方面特征性變化：①舌痛，舌面光滑，舌乳頭萎縮，以及舌質(zhì)絳紅如瘦牛肉。②四肢發(fā)麻，軟弱無(wú)力，共濟(jì)失調(diào)，站立不穩(wěn)，腱反射異常及健忘，易激動(dòng)以至精神失常等神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。③不同程度的肝脾腫大。第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一中醫(yī)辨病痞滿是由各種因素導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利，升降失常的病證。心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無(wú)形，按之柔軟，壓之不痛為特征。痞：充塞，痞塊，如有物堵塞。滿：脹滿，充盈之感。別名：胃痞胸痞痞塞痞滿按部位可分為：胸痞心下痞第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一病因病機(jī)：感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等以致食積、痰濕、氣滯或脾胃虛弱引起中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職是痞滿的主要病因和病機(jī)。徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全.卷之二十九.痞滿門》中說(shuō)“傷寒痞滿乃因寒傷榮血，心主血，邪入于本，故為心下痞。仲景瀉心湯數(shù)方皆用黃連以瀉心下之土邪，至于酒積雜病，下之太過(guò)，亦作痞滿。第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一病機(jī)

治療不得法濫施攻里瀉下脾胃受損外邪侵襲肌表表邪入里，結(jié)于心下暴飲暴食恣食生冷食滯中阻過(guò)食肥甘多思則氣結(jié)暴怒則氣逆情志失和悲憂則氣郁驚恐則氣亂

胃納呆鈍

中氣久虛

脾失健運(yùn)

中焦氣機(jī)不利升降失常胃痞第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一實(shí)證1．飲食內(nèi)停證2.痰濕中阻證3．濕熱中阻證4．肝胃不和證虛證1．脾胃虛弱證分證論治第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一飲食內(nèi)停證

證候：脘腹痞悶而脹，進(jìn)食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調(diào)，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。

治法：消食和胃，行氣消痞。

代表方：保和丸加減

常用藥：山楂、神曲、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹

第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一

消食和胃

代表方

保和丸加減神曲、山楂、萊菔子、連翹茯苓、半夏、陳皮酒食肉食面食食熱行氣消痞第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一痰濕中阻證證候：脘腹痞塞不適，胸膈滿悶，頭暈?zāi)垦?，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。

治法：除濕化痰，理氣和中。

方劑：二陳湯合平胃散加減。

常用藥：半夏蒼術(shù)藿香陳皮厚樸茯苓甘草第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一

代表方二陳平胃湯半夏、蒼術(shù)、藿香陳皮、厚樸、茯苓、甘草除濕化痰理氣和中第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一

濕熱阻胃證

證候：脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化濕，和胃消痞。

方劑：瀉心湯和連樸飲加減。常用藥：大黃黃連黃芩厚樸菖蒲半夏蘆根梔子豆豉

第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一

代表方瀉心湯合連樸飲加減大黃、黃連、黃芩、石菖蒲、陳皮、半夏、木香梔子、豆豉、蘆根清熱化濕和胃消痞第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一肝胃不和證證候：脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。治法：疏肝解郁，和胃消痞。方劑：越鞠丸和枳術(shù)丸加減。

常用藥：香附川芎蒼術(shù)神曲梔子枳實(shí)白術(shù)荷葉

第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一代表方：

越鞠丸合枳術(shù)丸加減香附、川芎蒼術(shù)、神曲、梔子枳實(shí)、白術(shù)、荷葉

疏肝解郁和胃消痞第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一

脾胃虛弱證

證候：脘腹?jié)M悶，時(shí)輕時(shí)重，喜溫細(xì)按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語(yǔ)聲低微，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)氣健脾，升清降濁。方劑：補(bǔ)中益氣湯

常用藥：黃芪黨參白術(shù)炙甘草升麻柴胡當(dāng)歸陳皮

第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一

補(bǔ)中益氣湯黃芪黨參白術(shù)炙甘草升麻柴胡當(dāng)歸陳皮補(bǔ)氣健脾

升清降濁第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床經(jīng)驗(yàn)闡述：1、胃以降為順，以“通降”為指導(dǎo)思想通則不痛，氣血調(diào)和也，痛則不通，氣血瘀滯也。CAG患者以胃腹脹滿，脘痞不疏，氣機(jī)不調(diào)為主要表現(xiàn)時(shí)，酌加香附、蘇梗、香櫞皮、佛手、大腹皮、橘皮、枳殼等理氣而不上癮的藥物，共奏理氣通降之功。第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一2、脾胃虧虛為本，胃絡(luò)瘀毒為標(biāo)關(guān)于CAG病機(jī)的認(rèn)識(shí)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其關(guān)鍵是虛與瘀。應(yīng)治以“益氣養(yǎng)陰，化瘀解毒為法”，關(guān)鍵三點(diǎn)：納化復(fù)常，氣血生化之源充盛，胃腑形體得以充養(yǎng)；升清降濁，中焦氣機(jī)舒達(dá)，而痞結(jié)消散；使氣盛陰充，血脈暢利，消除痞絡(luò)瘀毒。第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期一3、中西互參，微觀辨證CAG之胃腺體萎縮、胃酸胃蛋白酶分泌減少，與中醫(yī)認(rèn)為胃陰不足，陰津虛損的病機(jī)相關(guān)；胃鏡下見藍(lán)色或暗紅色血管網(wǎng)，胃粘膜血流量明顯低于正常人，與中醫(yī)辨證瘀毒內(nèi)阻，血行不暢